Transcript Niveles Asistenciales en Geriatría

Niveles Asistenciales en
Geriatría
Dr. Homero Gac Espínola
Programa de Geriatría
Depto. Medicina Interna
Facultad de Medicina PUC
¿Hospital de día, cuidados en
domicilio, atención primaria,
residencias?
¿A quién le es útil?
¿Sirve la Geriatría?
¿Son los adultos
¿Son iguales entre ellos a la hora de
mayores iguales a los tratarlos?
jóvenes?
¿En qué setting
tiene utilidad?
¿Hospital
geriátrico,
interconsultores,
unidades de
mediana estancia?
¿Sirve la Geriatría?
¿Valió la pena que
hayamos hecho estas
jornadas?
El Adulto Mayor es
cualitativamente distinto
del Adulto Joven
Fragilidad
Discapacidad
Homeoestenosis por envejecimiento
Presentación atípica de la enfermedad
GRUPO HETEROGENEO
Clasificación de AM según Funcionalidad
• AM AUTOVALENTE SANO
30%
• AM AUTOVALENTE CON ENFERMEDAD
CRONICA COMPENSADA
36%
• AM FRAGIL
30%
• AM DEPENDIENTE O POSTRADO
4%
MINSAL 2002
PREVENCION DEL DETERIORO
PUNTO CRITICO
DE INTERVENCION
MOMENTO USUAL
DEL DIAGNÓSTICO
LESION
INCAPACIDAD
INVALIDEZ
REHABILITACION
INTEGRACION
REHABILITACION
Deficiencia
Discapacidad
Minusvalía
Por lo Tanto:
El elemento sobre el cual debemos
enfocar la atención es la
FUNCIONALIDAD
del paciente.
Historia de la geriatría
•En 1946 la Dra. Marjory
Warren publicó en The
Lancet: “Care of the chronic
aged sick”
• Hace el primer llamado a
hacerse cargo de los
pacientes mayores
descubriendo las
particularidades de su
tratamiento.
El foco de atención de la geriatría ha ido
cambiando.
‘50 se inician las unidades de agudos.
‘60 Identificar y tratar los problemas propios
de los adultos mayores.
Setentas: como evaluar la funcionalidad.
Ochentas:
Demostración
de la
importancia de
la VGI.
Primeras
intervenciones
en subagudos
frágiles.
‘90: - Evaluación de la
FRAGILIDAD.
- MBE
-Costo-efectividad de las
intervenciones.
- Aumento de la curva de
envejecimiento.
Modelo logístico: Ponderación de variables según método Wald en %
VD: deterioro funcional moderado – grave (nivel 1 o 2) Katz
10%
18%
8%
15%
13%
2%
3%
10%
21%
Estudio Toledo: Corte transversal 1994
Otros
edad
sexo
DC+
depresión
cadera
comorbilidad
visión
audición
Hospitalización ajustada por edad
nivel educativo, sexo, deterioro cognitivo
y comorbilidad
1.0
* P < 0,05
.9
.8
función jerárquica
nivel 5
nivel 4
.7
*
*
nivel 3
nivel 2
.6
nivel 1
0
10
20
30
40
50
Tiempo hasta hospitalización (meses)
Estudio Toledo
Caso Clínico
• Usted recibe en urgencia a un paciente
comprometido de conciencia, derivado
desde una posta rural. El auxiliar de la
ambulancia trae una epicrisis que se le
encontró en su casa con los siguientes
datos:
Caso Clínico 1
• Paciente de 82 años, agricultor, viudo, vive en
su casa en el campo, cerca de Hueñalihuén (IX
región). Portador de Diabetes de larga data con
polineuropatía, retinopatía y nefropatía. Se
describe como autovalente en ABVD y requiere
ayuda en desplazamientos interurbanos.
• En hospitalización reciente en Temuco, se
diagnosticó Sd. De Vogt-Koyanagi-Harada y se
le indicaron corticoides en dosis altas.
Caso Clínico 1
• Debido a empeoramiento de su diabetes fue dado de
alta con insulina lenta 34U matinal y 22U precena +
refuerzos 7-13-19 con IC según HGT con un esquema.
• En tto con: Enalapril 10 mg c/12, Prednisona 30mg
matinal y10 en la tarde, Furosemida 40 mg ½ antes de
almuerzo, Propranolol 10 mg c/8hrs, Omeprazol 20 mg
dia y Alprazolam 0.5 mg. en la noche.
• Con indicación de control en un mes con exámenes.
• Usted pesquisa al ingreso HGT de 46 pese a que viene
con SG 5%.
• Con una ampolla de Glucosa al 30% y SG 10% el
paciente se recupera ad integrum.
Caso Clínico 1
• Una vez recuperado usted le pide que
firme el consentimiento informado de su
hospitalización y el paciente le dice: “Yo
siempre pongo la huella digital, no más
doctor”.
• El resto de los parámetros de laboratorio
no difieren de los del alta previa, el TAC
cerebral muestra infartos de la
microvasculatura y tras 2 días de suero
mantiene glicemias normales.
•Lecciones
Se debe conocer al paciente:
• Vive solo, probablemente analfabeto, con
esquema terapéutico complejo, cambios
recientes de terapia.
• Los betabloq pueden enmascarar una
hipoglicemia.
• Necesidad de control precoz.
• A veces hacemos diagnósticos
compeljísimos y fallamos en lo que
“parece” sencillo.
Cuidados Intrahospitalarios
Entorno agresivo para el AM.
Problemas del AM infradiagnosticados: 40% depresión,
20% de estos son diagnosticados y un tercio tratados. (Beck,
Clin Geriat Med 1998)
Demencia subdiagnóstico de un 30%.
Malnutrición hasta 40% (¿cuántos están suplementados?)
El doble de problemas iatrogénicos que jóvenes.
 Deterioro funcional al alta 30% de los AM (Sager 1996,
Gutiérrez 2000, Alarcón 2001)
Cuidados Intrahospitalarios
Equipos Consultores multidisciplinarios
(Inpatient Geriatric Consultation Service)
• A mediados de los ’80 se iniciaron las evaluaciones de
efectividad de estos equipos.
• Multidisciplinarios con base en Médico, Enfermera,
Kinesiólogo y Trabajador Social.
• Funcionan llamados por interconsultas, no son tratantes
directos, dejan recomendaciones, el seguimiento
depende del tratante..
Cuidados Intrahospitalarios
Equipos Consultores multidisciplinarios
(Inpatient Geriatric Consultation Service)
• El metaanálisis de Stuck, 1993, n=1625 revela que la
mortalidad a 6 meses era significativamente menor, pero no a
12 meses. Mejoraba función cognitiva a 6 meses, pero no había
mejoría en tasa de rehospitalizaciones, deterioro funcional ni en
institucionalización.
• El ECR de Reuben, 1995, n= 2353 mostró ausencia de
beneficios en todos los puntos antes evaluados. Sólo mejoría en
satisfacción de pacientes y familiares.
Cuidados Intrahospitalarios
Unidades Geriátricas de Agudos (Acute Care
for Elders Units)
• Landefeld, 1995, NEJM. Unidad de 14 camas que recibía
mayores de 70 años. Reducción de deterioro funcional al alta,
institucionalización, depresión, y estancia media. Sin
diferencias en mortalidad ni deterioro funcional a los 3 meses.
Costos no mayores que atención tradicional.
Desde el ingreso definir metas con paciente y familia. NEJM
2002;346:1061
VGI: detección de problemas
Tratamiento en función de las metas
Prevención (inmovilismo, desnutrición y delirium)
Planificar alta desde el 1 día
Cuidados Intrahospitalarios
Unidades Geriátricas de Agudos (Acute
Care for Elders Units)
• Barrick 1999 . Reducción de estancia media, de mortalidad y
rehospitalización a 6 y 12 meses.
• Saltvedt 2004. Reducción de institucionalización y aumenta
significativamente la posibilidad de vivir solo en casa.
Cuidados Intrahospitalarios
Unidades Geriátricas de Agudos (Acute
Care for Elders Units)
•Reducción de deterioro funcional y mayor probabilidad de
vivir solo en su casa.
Cuidados Intrahospitalarios
Unidades Geriátricas de Agudos (Acute
Care for Elders Units)
•Mayores temores: Dependencia, soledad y pobreza.
Cuidados Intrahospitalarios
• Hospital de la Ribera, Valencia.
• ¿Cómo organizar la atención geriátrica de todo un Hospital?
• Cobertura: Un equipo de 6 geriatras evalúan a todos los
mayores de 70 años del Hospital. Aproximadamente 15 por
cada uno.
• Potencia en la intervención: Las indicaciones son puestas en
conjunto y el geriatra puede hacer cambios sin consultar. Es el
tratante y sin su acuerdo no se puede dar el alta.
• Selección: El geriatra decide a quien sigue o no sigue viendo
en el hospital.
Modelos
Manejo conjunto desde primeras 24 hrs.
Evaluación de todo el proceso
Se coordina alta en conjunto, se maneja osteoporosis y
se hace seguimiento por geriatra en forma ambulatoria.
No hubo diferencias en parámetros de laboratorio
como creatinina o hematocrito.
Estadía hospitalaria.
Complicaciones
Indicación de calcio y Vit D
Un 100% del grupo prospectivo fue
dado de alta con indicación de calcio
y vitamina D v/s un 5% del grupo
histórico.
A un año de seguimiento 82.5%
seguían usando calcio+vit D en el
grupo prospectivo v/s un 3% del
grupo retrospectivo.
100% en ambos grupos recibieron
tromboprofilaxis.
Indicación de
Bifosfonatos
En el seguimiento a un año se
pesquisó que un 40% del grupo
intervención usaba bifosfonatos
regularmente v/s un 1% del grupo
histórico.
Fractura de cadera
Fractura de cadera
Cuidados Intrahospitalarios
Cuidados Continuados Intrahospitalarios
Unidades de Recuperación Funcional o Mediana Estancia.
• El deterioro funcional hospitalario debe ser prevenido y tratado.
• Dejar de tratarlo significa un aumento de las necesidades sociales y los
costos, además de las alteraciones de calidad de vida del paciente.
• Dos trabajos pioneros en 1984 y 1990 Rubenstein y Applegate con
resultados evidentes en reducción de mortalidad y discapacidad a corto y
mediano plazo.
Cuidados Intrahospitalarios
Cuidados Continuados Intrahospitalarios
Unidades de Recuperación Funcional o Mediana Estancia.
•Dos metaanálisis Stuck 1993 y Evans 1995:
• Reducción de maortalidad a 6 meses OR 0,65
• Vivir en Domicilio a los 6 y 12 meses OR 1,8 y 1,68.
• Mejor situación funcional a los 6 y 12 meses OR 1,63 y 1,72.
• Mejor función cognitiva OR 2,0.
Cuidados Intrahospitalarios
Cuidados Continuados Intrahospitalarios
Hospital de Día.
• Nivel asistencial que proporciona valoración
multidisciplinaria y tratamiento integral en regimen diurno
con énfasis en recuperación funcional.
• Su ubicación intrahospitalaria permite beneficiarse de las
prestaciones del hospital en cuanto a exámenes,
procedimientos y rehabilitación.
Cuidados Intrahospitalarios
Cuidados Continuados Intrahospitalarios
• En Metaanálisis de Forster 1999 con costos semejantes pero
algo mayores que atención tradicional se reduce la
discapacidad a corto y largo plazo, asi como la
institucionalización.
• Se critica al metaanálisis la heterogenicidad de trabajos y la
recopilación de los mismos en 30 años, con los evidentes
cambios en la medicina durante un período tan prolongado.
Cuidados Extrahospitalarios
Cuidados Postalta Hospitalaria
• Estrategia para asegurar cuidados al alta con continuidad de
terapia y rehabilitación.
•Visita precoz (48-72 hrs) y seguimiento durante 1 a 3 meses
con control semanal, quincenal o a demanda.
• Se demostró que se reducen las hospitalizaciones y mejora la
tasa de institucionalización.
• Por vía telefónica y cartas no hay demostración de utilidad.
Cuidados Extrahospitalarios
Valoración preventiva Domiciliaria (Home
Assessment service)
• El metaanálisis de Stuck de 1993 demostró reducción de mortalidad a 3
meses, mayor probabilidad de vivir en su casa, reducción de
hospitalizaciones, pero sin repercusión en situación funcional o cognitiva.
• van Haastregt 2000 muestra en su metaanálisis que no hay beneficios
con esta intervención a nivel general.
• En el subgrupo de mayores de 75 años, con riesgo de caída y
dependencia en actividades instrumentales hay beneficio en cuanto a
institucionalización y mejoría funcional, pero no en mortalidad.
• No reduce las visitas a Urgencia. Mc Cusrker 2006.
Unidad formada para la atención en domicilio
de pacientes con alta reciente y problemas de
desplazamiento, pacientes terminales,
pacientes que requieren ayuda en su casa para
cuidados geriátricos o médicos generales y que
no se benefician de estancia hospitalaria.
Ayuda a
Domicilio
Mantención del paciente en su medio.
Formada por un equipo multidisciplinario con
reunión diaria de 1 hora donde se discuten los
pacientes y situaciones complejas, se programa
el trabajo del día y se coordinan las rutas. El
equipo contempla asistente social, T.O., Kine,
2 enfermeras, una enfermera coordinadora,
una psicóloga y tres médicos dos geriatras y un
paliativista.
En un radio de 35 Km. a la redonda de
Toledo, se hace la visita por varios pueblos.
Han disminuido en un 35,5% las
rehospitalizaciones.
Han disminuido los gastos del Servicio de
Geriatría.
Genera una excelente descarga paulatina a
Atención primaria.
Altísimo nivel de satisfacción del paciente y
su familia.