Transcript Atenció al pacient amb TCE

Adaptació dels protocols a la realitat assistencial
Atenció al pacient amb TCE
Enric Campderrich
Coordinador UCIES Aparell Locomotor
Hospital de Sabadell
2012
TCEs ‘08
• Total TCEs: 1753
– 656 pediàtrics (fins als 16 anys)
– 1097 adults
• Promig edat amb TCE: 38,34 anys
– Promig edat adults amb TCE: 55,02 anys
• Promig edat adults amb TAC: 63,08 anys
Definició TCE
Definició TCE
• Head injury (UK): cop al cap, la presència d'una ferida de cuir cabellut o
l'evidència d'alteració de la consciència després d'una lesió rellevant
• “Se define al Traumatismo Craneoencefálico (TCE) como cualquier lesión
física, o deterioro funcional del contenido craneal, secundario a un
intercambio brusco de energía mecánica, producido por accidentes de
tráfico, laborales, caídas o agresiones.“
Servicio de Neurocirugía del Hospital General Universitario de Alicante
(2005)
• Traumatic brain injury (USA): és un insult no degeneratiu, ni congènit al
cervell per una força mecànica externa, que pot donar lloc a dany
permanent o temporal del desenvolupament cognitiu, físic, psicosocial,
amb un estat associat disminuït o alterat de consciència.
Resumint: trauma sobtat que danya el cervell i altera la seva funció.
TBI (Head Injury Interdisciplinary Special Interest Group of the
American Congress of Rehabilitation Medicine)
•
•
•
Severe (greu) TBI = 3-8
Moderate (moderada) TBI = 9-12
Mild (lleu) TBI = 13-15
Defineix traumatisme cranial lleu com “una lesió que provoca una alteració de la funció
cerebral, que es manifesta en un dels següents:
• La durada de la pèrdua de la consciència (LOC),
• Qualsevol pèrdua de la memòria per als esdeveniments immediatament abans o després de l'accident,
• Qualsevol alteració en l'estat mental en el moment de l'accident,
• Dèficits neurològics focals, que pot o no pot ser transitori. “
Els altres criteris per a la definició de traumatisme cerebral lleu inclouen els següents:
• GCS major de 12 resultats
• No es van observar anormalitats al TAC
• No es van observar lesions quirúrgiques
• La durada de l'estada hospitalària de 48 hores
Altres factors a tenir en compte
• ATLS : A, B, Cs
• A, B, C, D, F, G
(A, B, C, Don’t Forget Glucose)
• Drogues d’abús i alcohol
• Comorbiditat (APs, medicació, etc)
TCEs ‘08
• Total de 532 TACs crani:
€
€
€ €
€
€
€
€ €
€
€
€
€ €
€ €
TCEs ‘08
• Total de 532 TACs x 85 € = 45220 €
• Total de TACs a adults: 461 ≡ 39185 €
• TAC (+): 36
Dosi efectiva de Radiació per les diferents proves d’imatge per grups d’edat
Dosi en mSv
Edat del pacient
crani
cervicals
RX*
TAC
RX**
TAC
0-1
0.06
2.5
0.07
6.0
5
0.06
1.5
0.07
3.9
10
0.06
1.6
0.07
3.1
adult
0.06
1.5
0.07
2.6
* AP + PA + L
**AP + L
La dosi eficaç, sol ser expressada en milisieverts (mSv), suma ponderada de dosis de
radiació, que té en compte les diferències d‘òrgan a radiosensibilitat i és un índex
comparatiu útil relacionat amb el risc induït de càncer per la radiació a les diferents
proves d’imatge
Aquestes dosi de radiació suposen un risc d’induir càncer cerebral de 1/20000 per mSv.
Aixi, 2 mSv suposen 1/10000
La radiació ambiental anual a UK és en promig 2.2 mSv
Eines internacionals de maneig TCE
• HI Guidelines
NICE: National Institute for the Clinical Excellence (UK)
• Early management of patients with a head injury
SIGN: Scotish Intercollegiate Guidelines Network
• Adult trauma clinical practice guidelines
ITIM: Institute of Trauma and Injury Management (Australia)
• Guidelines for management of severe traumatic brain injury
AANS: American Association of Neurological surgeons. Brain Trauma
Foundation (USA)
SELECCIÓ D’ADULTS PER A TAC DE CRANI DESPRÉS DE TCE
SELECCIÓ D’ADULTS PER A TAC DE CRANI DESPRÉS DE TCE (1)




GCS < 13 a 1ª valoració a UCIES
GCS < 15 a valoració a UCIES 2 hores després de TCE
Sospita de fractura oberta o fractura enfonsament crani
Signes de fractura base de crani (hemotimpà, ulls de “panda”, pèrdua de LCR
per orelles o nas, Signe de Battle)
 Crisi comicial posttraumàtica
 Dèficit neurològic focalitzat
 > 1 episodi de vòmit posttraumàtic
 Amnèsia > 30 minutes abans impacte
Sí
TAC crani immediat
SELECCIÓ D’ADULTS PER A TAC DE CRANI DESPRÉS DE TCE (2)
No
Hi ha amnèsia ò pèrdua de coneixement > 5 min des del TCE?
Sí
No
Hi ha algun dels següents ?
Edat ≥ 65
Coagulopatia (història de sagnats, tractament
dicumarínic ò antiagregants)
Segons mecanisme traumàtic:
•vianant ò ciclista colpejat per vehicle de motor.
•ejecció ocupant de cotxe ò col·lisió velocitat
moto > 35 Km/h.
Sí
TAC crani immediat
•caiguda d’alçada > 1 m o 5 graons.
No
No necessita prova imatge ara
SELECCIÓ D’ADULTS PER A TAC DE CRANI DESPRÉS DE TCE (3)
•
TAC realitzat i informat en 1 h des de que la petició s’ha rebut (coagulopatia, Fàrmacs)
•
TAC realitzat i informat en 8 h des de TCE o immediatament si el pacient es presenta ≥ 8h
de TCE1 (edat i mecanisme)
1Si
el pacient es presenta fora d’hores i te ≥ 65 anys, te amnesia > 30 min abans
de TCE o el mecanisme de TCE es considera perillós, s’accepta observació durant
la nit, amb TAC a fer-se al matí, a no ser que el TAC es necessiti dins 1 h donada
la presència de troballes clíniques adicionals esmentades anteriorment.
TCEs ‘08
• Adults: 461 ≡ 39185 €
• Total de TACs a Adults ‘08:
461 ≡ 39185 €
• Amb eina de selecció ‘08:
262 ≡ 22270 €
TCEs ‘08
TCEs ‘11
Total
1753
1176
Edat pediàtrica (fins 16 anys)
656
384
Adults
1097
792
38,34 anys
40,1 anys
55,02 anys (17-105)
65,6 anys (17-104)
Promig edat TACs adults
63,08 anys
65,07
Total TACs (amb eina de selecció)
461 (262)
378 (273)
39185 (22270)
32130 (23205)
36
66
Sensibilitat (amb eina)
94,7 ( 94.7)
98 (98)
Especificitat (amb eina)
59 (78.6)
57 (68.7)
VPP (amb eina)
7 (13.7)
22 (22.2)
VPN (amb eina)
99,6 (99.7)
99,7 (99.8)
Promig edat
Promig edat adults
Despesa en € (amb eina de selecció)
TACs (+)
SERVEI D’URGÈNCIES:
Codi 113
Conclusions
•
•
•
•
Unificació de criteris treballant amb Guies Clíniques
L’eina per selecció de pacients per indicar TAC és útil
Millora de exploració i documentació a Història Clínica (HC3)
Implicació de Facultatius més Sèniors, treballant amb els
Metges en Formació
• Treball en Equip Multidisciplinari
“If improvement is the plan, then we own the plan.
Government can’t do it. Payers can’t do it. Regulators
can’t do it. Only the people who give the care can improve
the care.”
Donald Berwick, IHI 23rd Annual National Forum - December 7, 2011, Orlando, Florida.
http://www.youtube.com/watch?v=ibgZs5yH0ss
Amb un plà...
Només es pot millorar allò
que es pot mesurar
Gràcies per la
vostre atenció