Transcript aanbevelingen

Rett Syndroom van Kind tot Volwassene: Nieuwe
Uitdagingen
Eric E.J. Smeets
Afdeling Klinische Genetica – Gouverneur Kremers Centrum
Maastricht Universitair Medisch Centrum, Maastricht, Nederland
Gielsbos, 17 april 2010
•
“Het is duidelijk dat de zorg voor personen met
Rett syndroom multidisciplinair moet zijn en de
samenwerking vereist van vele medische en
paramedische specialisten (cardiologen, longartsen,
kinderartsen, anesthesisten, orthopedisch chirurgen,
endocrinologen, fysiotherapeuten, psychologen,
verpleegkundigen en voedingsdeskundigen) en de
ouders…”
•
“Persoonlijk, individuele benadering op elk
moment van het leven.”
•
“Scoliose en hersenstamsymptomen vormen de
voornaamste redenen tot onrust en hulpvragen.”
Clinical update: Addressing the cardiorespiratory
challenges posed by Rett Syndrome in Medicine:
The Frösö Declaration.
Peter O O Julu, Ingegerd Witt Engerström, Stig Hansen, Flora Apartopoulos, Bengt
Engerström, Giorgio Pini, Robert S Delamont and Eric E J Smeets
Lancet, June 2008
Management of Genetic Syndromes
Suzanne B. Cassidy & Judith Allanson, John Wiley and Sons Ltd, New York, April 2010.
ISBN 047191414 / 9780470191415: Rett Syndrome.
European Scientific Rett Research Association
ESRRA, 2008
The Wingate Institute of
Neurogastroenterology, Queen Mary
School of Medicine and Dentistry,
London, UK
Rett Center, Östersund Hospital, Frösön,
Sweden
Institute of Neurological Sciences, South
Glasgow University Hospitals, Glasgow,
UK
Child Neuropsychiatry and Centro Rett
Versilia, Area Vasta Toscana, NordOccidentale, Italy
Regional Neuroscience Centre, King’s
College Hospital NHS Foundation Trust &
King's College London, London, UK
Department of Clinical Genetics, University
Hospital Maastricht, Maastricht, The
Rett Syndroom Centrum - Maastricht
• Polikliniek – E. Smeets, N. Halbach, L. Curfs
locatie azM, Maastricht en MMC, Veldhoven
• KASC, kinder-ademhaling-stoornis-centrum in het
azM te Maastricht – Dr. D. van Waardenburg,
kinderarts-intensivist
• Multidisciplinaire polikliniek: kinderneurologie,
orthopedie, voeding (“in de maak”)
• CME spreekuur 4x per jaar in het UZ Gasthuisberg
Rett Syndroom van kind tot volwassene
• De chronologie van symptomen
• Klinische diagnose
• MECP2 mutatie gerelateerd
• Ontwikkelingsfysiologie van de hersenstam
• Management strategie
Chronologie
• ♀ ogenschijnlijk normaal
• trager verloop van de
ontwikkeling het eerste en
tweede levensjaar
• nadien regressie met het
verschijnen en verergeren
van hersenstam
symptomen
•
uniek beeld van sympatico-vagaal
onevenwicht
•
abnormale ademhaling met een
verhoogd voorkomen van
cardiorespiratoire gebeurtenissen
•
epilepsie 33% niet aanvalsvrij
•
symptomen van multi-orgaan
betrokkenheid te wijten aan een
metabool, meestal zuur-base
gerelateerd onevenwicht
MECP2 gen & eiwit
cDNA
6
9
1
2
3
3
5
0
9
.5k
b
E
x1
E
x2
E
x3
E
x4
5
.3k
b
mRNA
6
0k
b
7
6
5b
p
5
’U
T
R
3
’U
T
R
*
MBD
Protein
1
78
162
TRD
207
CTR
310
486
MBD: methyl CpG binding domain
TRD: transcription repression domain
CTS: C-terminal segment
* : nuclear localisation signal
<< ….een voortdurende dissociatie tussen afnemende
motorische vaardigheden en een relatief beter
bewaarde communicatieve vaardigheid en
persoonlijkheid >>
B. Hagberg
“MECP2 and beyond”
MECP2 duplicatie syndroom, CDKL5, FOXG1, TCF4, Mannelijk Rett
syndroom, niet specifieke verstandelijke beperking….
AK Percy, Brain & Development 23 (2001)
Ontwikkelings(neuro)fysiologie in RTT
6 hoofdkenmerken
Corticaal (hersenmantel)
40
Epilepsie
1.
2.
Ernstige verstandelijke
beperking (100%)
Epilepsie (60%)
30
20
10
0
nooit
onder controle
weerstandig
status epilepticus
1. Dystonie - Dyspraxie
Extrapyramidaal (basale ganglia en
kleine hersenen)
40
•
•
•
•
Verlies van coördinatie in
motorische activiteit: ataxia,
apraxia, verlies van spraak,
handstereotypen, kauw- en
slikproblemen
orthopedische misvorming
verlies van spiermassa
contracturen
Misvorming van de
wervelkolom
30
20
10
0
geen
mild
ernstig
operatie
4. 5. 6. = Hersenstam symptomen
•
•
•
•
•
•
•
Abnormale gevoeligheid voor opwinding
Slaapstoornis
Abnormale ademhalingspatronen in de waaktoestand
Tekort aan integratie van inhibities (SUDEP)
Niet-epileptische “ademhalingsaanvallen”
Onwillekeurige bewegingen
“Dysautonomia”: uitgestelde pijnreaktie, koude en blauwe
extremiteiten en de unieke sympatico-vagale onbalans met
een variatie aan klinische gevolgen (reflux, obstipatie,
zweten, hormonaal…)
Management strategie
•Vroege diagnose !
•Communicatie!
•Motorisch stimulatie !
•Slaap!
•Ademhalingstype:
Apneustisch, Zwak,
Krachtig!
•Preventie en aanpak van
orthopedische
misvorming!
•Opwinding
•Epilepsie
•Voeding
•Richtlijnen (Medical Alert)
ten behoeve van de artsen
Vroege diagnose
•onrust wegnemen
•relatief frequent!
•beschikbaarheid van DNA
onderzoek
•>95% bevestiging
•erfelijkheidsadvisering
•laag herhalingsrisico
Management van Communicatie
•100% verstandelijk beperkt
•88% geen spraak
•oorzaak/gevolg en
middel/doel relatie
•altijd persoonsgericht
•geen interesse in materiaal
•geheugen
•visueel communicatief
•uitdagend spelgedrag
•nood aan specifieke Rett
“testbatterij” (ESRRA)
•alternatieve
communicatie (o.a.
spraakcomputer)
•grotere latentietijd in de
response!
•eigen karakter!
•korte aandachtspan!
Management van motoriek en wervelkolom
•Stimulatie en promotie
van het stappen!
•C- or S-vormig
•individuele beoordeling
•Corset?
•Chirurgisch ingrijpen?
•Op welke leeftijd?
•Multidisciplinaire
benadering incl. de ouders
•Postoperatieve gevolgen?
Management van de Slaap
Inslaap- en doorslaapstoornis en nachtelijk wakker
worden/zijn is een veel voorkomend probleem in RTT
Management:
• evaluatie van het dag-en-nacht ritme
• identificatie van inslaap problemen
• “defense arousals” te wijten aan onregelmatige
ademhaling in de slaap
• obstructieve slaapapnee
aanbevelingen:
– Melatonine en/of Pipamperon om het dag-ennacht ritme te herstellen
– Pipamperon indien opwinding een grote rol speelt
in de slaapstoornis
– L-tryptophaan bij inslaap probleem (slaapdrank)
– CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) in
geval van defence arousals
– behandeling van de obstructieve slaapapnee
Management van de Ademhaling
• RTT is hoofdzakelijk een stoornis in de controle
mechanismen van CO2 uitademing resulterend in
zowel respiratoire alkalose (basisch) als respiratoire
acidose (zuur)
• 3 cardiorespiratoire verschijningsvormen:
– Krachtige ademers
– Zwakke (oppervlakkige) ademers
– Apneustische ademers
1. Krachtige ademers
• neigen naar lage pCO2
• chronische respiratoir alkalose
• hoog energie verbruik en lage BMI
aanbevelingen:
• “Re-breathing”- masker
• “carbogen”- inhalatie (5-40 %
CO2 in O2 mengsel)
• calorische supplementen
•?
“Management of A Severe Forceful Breather with Rett
Syndrome Using Carbogen”. B&D,2005”
2. Zwakke ademers
•neigen naar hogere pCO2
•chronisch respiratoire acidose
•slaperig, passief, lui, apathisch
•hogere BMI (Overgewicht!)
•overgevoelig voor opiaten en
andere pharmaca die
ademhaling onderdrukken
(benzodiazepinen)
aanbevelingen:
–
–
–
–
fysieke stimulatie
theophylline ?
BiPAP system? CPAP?
vermijdt opiaten en
ademhaling onderdrukkende
medicaties!
3. Apneustische ademers
• stapelen CO2 op als gevolg
van ingehouden adem en
inadequate uitademing
• korte en lange termijn aanpak
en implicaties voor narcose
zijn idem als bij de Zwakke
ademers
aanbevelingen:
– Buspiron 10-15mg/dag
–?
Valsalva’s manoeuver - type van ademhaling
• krachtig opwekkend effect op de autonome
hersenstamfuncties !
• leidt vaak tot zichtbare klinische verschijnselen die
aan epilepsie doen denken (non-epileptic vacant
spells)
• behandeling met AED is niet effectief!
• hoog energie verbruik!!!
Management van de Opwinding
•
•
•
•
•
•
Abnormale opwinding is gevolg van
onbeperkte sympathetische activiteit
korte aandachtsspanne
verhoogde motorische activiteit
gedilateerd pupillen
overmatig zichtbare en onzichtbare
transpiratie
plotse schreeuwbuien of zelfs
“woede”
aanbevelingen:
–
–
–
–
vermijden van de
mogelijke trigger
time-out in
sensorische deprivatie
Risperidon of
Pipamperon in lage
dosering 2x per dag
Haldol?
Management van Epilepsie en Nietepileptische plotse verschijnselen
•Duidelijke beschrijving is
essentieel voor correcte
diagnose van epilepsie !
•AED behandeling “lege
artis”
• Tekens van abnormale hersenstamactiviteit:
– tongbewegingen, spierschokjes in het gelaat,
“blinking” met de ogen…
– non-epileptic vacant spells (atypische absence
aanval zonder evidentie van epilepsie op het EEG
) met of zonder blauwe verkleuring …
– tetanie ten gevolge van lage CO2 en
hypoventilatie …
– onwillekeurige bewegingen?
aanbevelingen:
• geen behandeling van EEG afwijkingen
• vrijwel alle meisjes hebben een epileptisch
gestoord EEG op jonge leeftijd
• opletten voor polyfarmacie!
• durven afbouwen en stoppen van AED na lange
periode van aanvalsvrijheid!
• R/ Artane voor onwillekeurige motoriek al of niet
ademhaling gerelateerd
Management van Voeding in RTT
“alle Rett meisjes en vrouwen houden van eten”
• verhoogde motorische activiteit,
krachtig ademen, Valsalva’s
manoeuver-type van ademhaling,
hyperventilatie en overmatig zweten…
• hogere vereisten aan energie en water
• verhoogde afbraak
• verstoord zuur-base evenwicht leidt tot
calciumverlies en mogelijk
osteoporosis
• extra behoefte aan cel-herstel na
stress?
• evaluatie en berekening van de dagelijkse intake en
behoefte aan calorien door een dietist
• Body Mass Index (BMI) en huidplooimeting
• onderzoek van de nutritionele status
• Percutaneous Endoscopic Gastrostomy, Mickey
button (PEG sonde)
• voedingssupplementen en eventuele extra
micronutrienten
Toekomst ?
•fysiologie van
hersenstam in connectie
tot de groot hersenen
•pharmacologie
•oude medicaties
•nieuwe medicaties
•voeding?
•gen therapie?
•proteonomics?
•aandachtspunten voor
onderzoek zijn voeding en
stofwisseling
•osteoporose
•nierfiltratie functie
•endocrinologisch
•groei en veroudering
Dank
• alle Rett meisjes en vrouwen met hun familie en de
patiëntenverenigingen in B en NL
• Stichting Terre
• GROW en CAPHRI (MUMC)
• GKC, Prof. L.M.G. Curfs
• azM, Prof. C. T.R.M. Schrander-Stumpel
• UZ GHB, Prof. JP. Frijns
• ESRRA