Transcript De niet-ingedaalde zaadbal

Different aspects of undescended testis
De verschillende aspecten van de niet-ingedaalde zaadbal
K. Sijstermans
PAOG nascholing jeugdgezondheidszorg 0 -19 jaar, dinsdag 27 januari 2009
De niet-scrotale testis
Niet-scrotale testis
Urogenitale aandoening bij:
Ongeveer 1,2% van de 1 maand oude voldragen jongens *
Belang van niet-scrotale testis:
Fertiliteitproblemen
Verhoogd risico op testistumor
* Pierik FH. Burdorf A, De Muinck Keizer-Schrama SMPF, Wolffenbuttel KP, Nijman JMR, Juttmann RE, et al. The cryptorchidism prevalence among infants in the general
population of Rotterdam, the Netherlands. Int J Androl 2005;28:248-52
De niet-scrotale testis
Indaling testes
2e maand: begin van de indaling
3e maand: nabij binnenste ring van lieskanaal
7e maand: verdere afdaling
door lieskanaal
over os pubis
in scrotum
Geboorte: indaling veelal voltooid
De niet-scrotale testis
Indaling testes
De niet-scrotale testis
Testisindaling
Mechanisme nog niet volledig begrepen
Etiologie niet-scrotale testis:
Multifactorieel
De niet-scrotale testis
→
hormonale
genetische
mechanische en
omgevingsfactoren
Testisindaling
Afdaling naar scrotum
Meestal rond de geboorte voltooid
Kan tot 6 – 12 maanden na geboorte
Na deze periode
Niet-scrotale testis
De niet-scrotale testis
Consensus 1986
De niet-scrotale testis
Consensus 1986: “beleid bij niet-scrotale testis”
Bij de geboorte ingedaalde testes:
later géén orchidopexie geïndiceerd
invoering “ballenkaartje”:
Behandeling van een niet-scrotale testis:
Orchidopexie vóór de leeftijd van 2 á 3 jaar
De niet-scrotale testis
Onduidelijkheden
In Nederland:
3500 – 4000 orchidopexie-ingrepen per jaar
Prevalentie van ongeveer 1,0% bij geboorte →
Verwachting: +/- 1000 orchidopexie-ingrepen per jaar
2 van de 3 jongens : operatie ná 3e levensjaar
De niet-scrotale testis
Aantal orchidopexieën in Nederland
Periode A: 1991-1995
Periode B: 2000-2004
Hack WWM, van der Voort-Doedens LM, Sijstermans K, Meijer RW, Pierik FH. Reduction in the number of orchidopexies for cryptorchidism after recognition of acquired undescended testis and
implementation of expectative policy. Acta Paediatr 2007;96:915-918.
De niet-scrotale testis
“If you want to speak to me, define your
terms...”
Voltaire
De niet-scrotale testis
Classificatie van de niet-scrotale testis
Als testis niet in het scrotum ligt:
Retractiele testis
Niet-scrotale testis
Hack WWM, Meijer RW, Bos SD, Haasnoot K. A new clinical classification for undescended testis in boys. Scand J Urol Nephrol 2002; 37: 43-47
De niet-scrotale testis
Retractiele testis
Normaal ontwikkelde testikel
Contractie m. cremaster uit scrotum getild
Stabiele ligging in het scrotum
Tractie aan ophangapparaat niet pijnlijk
De niet-scrotale testis
Niet-scrotale testis
Testis die in meest caudale ligging gèèn stabiele ligging
heeft in het scrotum
Tractie aan ophangapparaat pijnlijk
De niet-scrotale testis
Twee vormen van niet-scrotale testis
Aangeboren vorm
Vanaf de geboorte nooit ingedaald
Verworven vorm
Eerste levensjaren wèl ingedaald
De niet-scrotale testis
Aangeboren niet-scrotale testis
Relatief veel over bekend
prevalentie: rond de 1,0 %
afwijkingen epididymis/testis
histologische afwijkingen: 6 – 12 mnd
bdz: syndromale aandoeningen
Cave: fertiliteitstoornissen
De niet-scrotale testis
Verworven niet-scrotale testis
Veel minder over bekend
Kenmerken
Normaal ontwikkelde testis
Voorheen: normale scrotale ligging
Nièt stabiel in scrotum te brengen
Begin rond de leeftijd van 4 à 5 jaar
Prevalentie: 1,2% op 6 jr, 2,2% op 9 jr, 1,1% op 13 jr *
*Hack WWM, Sijstermans K, van Dijk J, van der Voort-Doedens LM, de Kok ME, Hobbelt-Stoker JM. Prevalence of acquired undescended testis in 6-, 9-,
and 13-year old dutch schoolboys. Arch Dis Child 2007; 92: 17-20
De niet-scrotale testis
Oorzaak verworven niet-scrotale testis
Feitelijk onbekend: verschillende theorieën
Afwijkende groei ophangapparaat t.o.v. lichaam
Persisterende processus vaginalis
Secundair na operatie in liesgebied
“trapped testis”
“iatrogeen cryptorchisme”
De niet-scrotale testis
Hoog-scrotale testis
Géén aparte entiteit: spectrum van aangeboren of verworven vorm
Kan hoog in scrotum gebracht worden
Loslating: testis veert direct terug naar liesregio
Tractie aan ophangapparaat pijnlijk
! Deze vorm dient onderscheiden te worden van de retractiele testis !
De niet-scrotale testis
Classificatie niet-scrotaal gelegen testis
Retractiele testis
Aangeboren niet-scrotale testis
Verworven niet-scrotale testis
• primair
• secundair
Voorbeelden classificatie
De niet-scrotale testis
Retractiele testis
Stabiele scrotale ligging
De niet-scrotale testis
Na stimulatie cremaster-reflex
Aangeboren niet-scrotale testis
Testis in lieskanaal: canaliculaire testis
De niet-scrotale testis
Verworven niet-scrotale testis
Primaire vorm
Spontane ligging in liesregio
De niet-scrotale testis
Testis niet meer scrotaal te brengen
Verworven niet-scrotale testis
Secundaire vorm
“Iatrogeen cryptorchisme”
“Trapped testis”
Testis in litteken-weefsel in liesregio
De niet-scrotale testis
Hoog-scrotale testis
Geen spontane scrotale ligging
Ligging in liesregio
De niet-scrotale testis
Geen stabiele srotale ligging
Tractie funiculus pijnlijk
Diagnostiek
Lichamelijk onderzoek
Hulponderzoeken
Endocrinologisch/ chromosomaal onderzoek:
! Bilateraal niet-palpabele aangeboren niet-scrotale testis !
Echo/ MRI: beperkte waarde
Laparoscopie: diagnosticum bij niet-papabele testis
Informatie over eerdere ligging
De niet-scrotale testis
Behandeling
Aangeboren vorm
Orchidopexie bij 6 tot 12 maanden
Geen indicatie voor hormonale behandeling;
ineffectief*
.
*Thorsson AV, Christiansen P, Ritzén M. Efficacy and safety of hormonal treatment of cryptorchidism: current state of the art. Acta Paediatr. 2007;96(5):628-630.
De niet-scrotale testis
Verworven vorm
...vooralsnog geen consensus
De niet-scrotale testis
Behandeling
Verworven vorm
Bij 3 vd 4 jongens: daalt testis in puberteit spontaan in*
Na stellen diagnose: jaarlijkse follow-up
Tot midden puberteit expectatief + follow-up: kans op spontane indaling
Geen spontane indaling in midden puberteit: midpuberale orchidopexie
! Let op: voorlopig behandelingsadvies !
HCG: wisselend resultaat, geen voordelen boven afwachten
LHRH: onbekend
*Sijstermans K, Hack WW, van der Voort-Doedens LM, Meijer RW, Haasnoot K. Puberty stage and spontaneous descent of acquired
undescended testis: implications for therapy? Int J Androl. 2006;29(6):597-602.
De niet-scrotale testis
“Laissez-faire” policy
Gèèn studies over nut (prepuberale) orchidopexie
Indaling rond puberteit (en merendeel voor lft adequaat testisvolume)
Orchidopexie: risico ± 5 % atrofie
Thans op grote schaal: gèèn argument
Fertiliteitproblemen: niet zozeer te verwachten
De niet-scrotale testis
Prognose
Aangeboren niet-scrotale testis
Bdz abdominaal gelegen testes: volledige infertiliteit
Bdz niet-scrotale testes:
25% normaal spermiogram
Enkelzijdige niet-scrotale testes: 57% normaal spermiogram
Verhoogd risico op ontstaan testistumor
Verworven niet-scrotale testis
Fertiliteitprognose niet bekend; maar na spontane indaling →
voor de leeftijd adequaat testikelvolume
Testistumor: lijkt niet verhoogd
De niet-scrotale testis
Verwijzing
Aangeboren niet-scrotale testis
Uiterlijk rond leeftijd van 6 mnd verwijzen voor orchidopexie
(door chirurg met expertise)
! Bilateraal aangeboren niet-palpabele testes !: nadere diagnostiek
Verworven niet-scrotale testis
Na stellen diagnose: verwijzen 2e lijn en jaarlijkse follow-up
Tot in puberteit: expectatief + follow-up
Géén indaling midden puberteit: orchidopexie
De niet-scrotale testis
Stroomdiagram
De niet-scrotale testis
Conclusie
 Verworven vorm komt bij 1,1 – 2,1% van de jongens voor
 Hoge aantal operaties door verworven vorm
 75% van de verworven vorm daalt spontaan in
 “Alkmaarse” protocol: daling van 60% van het aantal operaties
 Noodzaak herziening consensus
 Oprichting Nationaal Testis Centrum: verder onderzoek noodzakelijk
De niet-scrotale testis
Aantal orchidopexieën in Alkmaar
A: 1991-1995
B: 2000-2004
Hack WWM, van der Voort-Doedens LM, Sijstermans K, Meijer RW, Pierik FH. Reduction in the number of orchidopexies for cryptorchidism after recognition of acquired undescended testis
and implementation of expectative policy. Acta Paediatr 2007;96:915-918.
De niet-scrotale testis
Huidig onderzoek
Prospectieve studie verworven vormen:
follow-up tot ver in de puberteit
380 jongens (vanaf 1993)
jaarlijks gezien: indaling + testikelgroei
Criteria ontwikkelen voor planning mid-puberale orchidopexie op het juiste
moment (afh. van testikelgroei, ligging, lft, hormonale regulatie)
De niet-scrotale testis
Take home message
Een niet-ingedaalde testikel:
Retractiel
Niet-scrotaal → aangeboren
verworven
Therapie niet-scrotale testis:
Aangeboren: orchidopexie rond 6-12 maanden
Verworven:
De niet-scrotale testis
wachten tot puberteit ! Voorlopig behandelingsadvies !
Porphyry chair
“Determining whether any future
pope was a man and hence,
could become the Holy Father.
The chair has a cut out in the seat
such that the elected cardinal
could sit on the chair, suitably
robed, but a junior cardinal could
reach in from behind and palpate
the scrotum. If the scrotum
contained 2 testes, they would
chant “duo testes bene pendulum”
(he has 2 testes and they hang
well), confirming masculinity and
eligibility for the papacy”
De niet-scrotale testis
Vragen
De niet-scrotale testis