Transcript Nycteumdag-22-april-2010-presentatie-plenair-Frailty-door

DEFENCE YOUR OLDER FRAIL
PATIENTS
DEFENCE studie
Sophia de Rooij, internist-geriater
namens de DEFENCE studiegroep
THE DEFENCE GROUP
dr. S.E.J.A. de Rooij, internist-ouderengeneeskunde, AMC Amsterdam, projectleider
prof.dr. M.J. Schuurmans, hoogleraar Verplegingswetenschappen UMC Utrecht, medeprojectleider
drs. B.M. Buurman, verplegingswetenschapper AMC Amsterdam
drs. E.A.M. van Gemert, verpleegkundig specialist Geriatrie/Ouderengeneeskunde, AMC
Amsterdam
drs. J.G. Hoogerduijn, verplegingswetenschapper Hogeschool Utrecht
dr. J.C. Korevaar, senior epidemioloog AMC Amsterdam
dr. A.M. Lagaay, internist-ouderengeneeskunde Spaarneziekenhuis Hoofddorp
drs. J.L. Parlevliet, klinisch geriater AMC Amsterdam
J.L. Popma, onderzoeksverpleegkundige AMC Amsterdam
drs. R.E. Pel-Littel, verpleegkundig specialist zorgeenheid Geriatrie UMC Utrecht
drs. C. Verstraten, verpleegkundig specialist Geriatrie Diakonessenhuis Zeist
D. van Vugt, verpleegkundig specialist Geriatrie Spaarneziekenhuis Hoofddorp
dr. H.J.J. Verhaar, internist-ouderengeneeskunde UMC Utrecht
M. van der Zwaan, onderzoeksverpleegkundige AMC Amsterdam
stelling I
over oudere patienten die uit het
ziekenhuis worden ontslagen komt binnen
1 week een ontslagbrief
stelling II
in de ontslagbrief staan naast de
medische diagnose ook kenmerken van
kwetsbaarheid vermeld
stelling III
indien ik tijdig kan beschikken over meer
gedetailleerde gegevens mbt de
kwetsbaarheid van mijn patienten, kan ik
heropnames voorkomen
wat is onze boodschap ?
1. het gaat niet om leeftijd maar om
2. functiebehoud als uitkomstmaat van goede
(ziekenhuis)zorg
3. dwz efficiente en doelmatige zorg
4. via een systeem, het DEFENCE zorg model
oudere ziekenhuis patiënten
• 12 % van 65-plussers wordt jaarlijks in
ziekenhuis opgenomen (6% <65 jaar)
• gem. LOS >65 jaar: 12.6 dgn vs 6.4 dgn <65
jaar
• 45% van zks-bedden in gebruik door 65plussers (CBS 2005)
ziekenhuis
opname
niet zonder risico’s
voor ouderen
Creditor MC. Ann Intern Med 1993; Satish
1996; Rudberg 1996; de Rooij 2007
beloop fysiek functioneren
voor
opn.
ziekenhuisopn.
na ontslag
Desired functional status
functional status at admission
Functional status after
hospital admission and
with complication(s)
functioneren als uitgangspunt
• zeer relevant voor ouderenachteruitgang in functioneren=
beperkingen en hulp
• maar ook voor management en
beleidsmakers
• achteruitgang in functioneren = > beroep
op zorg, langere opnameduur, heropname
McCusker, J. et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2002 Sep;57(9):M569-77
frailty
‘‘ syndroom van verlies van
reservecapaciteit waardoor
omgevingsfactoren eerder nadelig effect
hebben ’’
Strawbridge J Gerontol 1998
frailty
frailty
frailty
frailty, functieverlies & comorbiditeit
frailty
comorbiditeit
functionele
beperkingen
functieverlies
• start vaak op moment van acute ziekte
• kan permanent zijn, ook als is patiënt
genezen van de ziekte
• verloren functies zijn moeilijk te
revalideren
Forster AJ, Murff HJ, Peterson JF et al. The incidence and severity of adverse events affecting
patients after discharge from hospital. Ann Int Med 2003;138:161-167
incidentie functieverlies
• varieert van 15-60 % in de verschillende
studies
• waarom zijn er zulke grote verschillen?
Diabetes
Dementie
Diabetische voet en
visusklachten
Mantelzorg
Hulpmiddelen
Opleidingsniveau
niet
iedereen
heeft
hetzelfde
risico …
weten, raden, gokken?
DEFENCE STUDIE GROEP
doel
ontwikkelen en implementeren van
strategieën om bij oudere ziekenhuis
patiënten complicaties te voorkomen
om zo (verder) functieverlies te
voorkomen
achtergrond
• vroegtijdige herkenning en behandeling
van risicofactoren kan veel leed
voorkomen
• meer ouderen met meer gezondheids
problemen te verwachten
• ISAR als beste screeningsinstrument uit
eerder onderzoek maar moet verbeterd
worden voor Ned. setting (Hoogerduijn 2010)
systematische
benadering
3 staps
DEFENCE
zorgmodel
DEFENCE
DEFENCE model
model
eerste stap: voorselectie
met screening door eigen vpk
eerste STAP:
CASEFINDING PATIENTEN AT RISK
• door eigen verpleegkundige
• simpele screening
geriatrische zeef
• een instrument gericht op vroegtijdige herkenning van
patiënten met complexe problematiek en/of zij die dit
gaan ontwikkelen
• vooraf aan keuze voor een dergelijk instrument, zal
gekozen dienen te worden op welk verhoogd risico
gescreend dient te gaan worden
• gekozen kan worden voor identificatie van patiënten met
een verhoogde kans op:
–
–
–
–
–
–
functieverlies
sterfte
ziekenhuis opname
opname in zorginstelling
complicaties van opname
heropnames
geriatrische zeef
instrument
uitkomstmaten
functieverlies
ligduur
Identification of Seniors at
Risk (ISAR)
ja
nee
Triage Risk Screening Tool
(TRST)
ja
ja
Runciman
ja
ja
Rowland
ja
ja
Variable Indicative of
Placement risk (VIP)
ja
ja
Care Complexity Prediction
Instrument (COMPRI)
nee
ja
the Hospital Admission Risk
Profile (HARP)
ja
Groningen Frailty Indicator
(GFI)
?
zorgzwaarte
heropname
ZKS
opname
VPH
depressie
sterfte
ja
ja
ja
ja
ja
?
ja
ISAR: Identification of Seniors At Risk
• uit Canada
• 6 vragen
• tbv Emergency Department ontwikkeld en
gevalideerd
• niet voor zks populatie gevalideerd
ISAR
6 vragen
- hulp bij ADL
- hulp bij IADL
- geheugenproblemen
- recente opname
- visus
- gebruik van 3 of meer verschillende
medicijnen
2 of meer factoren aanwezig? risicopatiënt
DEFENCE
DEFENCE model
model
tweede stap: screening
geriatrische problemen
tweede STAP:
identificatie geriatrische problemen
• bij positieve screening:
• screening op ruim 20 geriatrische
problemen middels gevalideerde
meetinstrumenten
• door geriatrie team
DEFENCE model
derde stap:
interventie
geriatrische
problemen
derde STAP:
comprehensive geriatric assesment
• identificatie van > 20 geriatrische
problemen (mbv geriatrie team)
• interventies mbv toolkit
• transmurale overdracht
herkenning en prevalentie van
geriatrische problemen
DEFENCE II studie
onderzoek
• doel:
1. verbeteren ISAR als screeningsinstrument in
ziekenhuis (inwendige geneeskunde)  zorg
model voor identificatie van kwetsbare patienten
2. prevalentie geriatrische problemen
3. verbeteren van de informatievoorziening van
2e naar 1e lijn door een goede overdracht van zorg
• multicenter studie: AMC, UMC Utrecht, Spaarne
ziekenhuis
• cohortstudie van 2005-2008
• goedgekeurd door METC
inclusiecriteria
•
•
•
•
acuut opgenomen op interne afdeling
ouder dan 65 jaar
spreekt en verstaat Nederlands
komt niet van andere afdeling of
ziekenhuis
• blijft langer dan 48 uur opgenomen in
ziekenhuis
DEFENCE-II-studie
• keus gemaakt voor de Katz ADL index
• wel IADL gemeten, wordt secundair naar gekeken
• uitgangswaarde is 2 weken voor dat patiënt werd
opgenomen
• 3 maanden na opname is primaire eindpunt voor
functieverlies
• functieverlies is een verlies van 1 punt op de Katz ADL
index
uitkomstmaat
Katz ADL index score
6 ADL functies, bij opname (situatie voor de
ziekte) vs 3 maanden na opname thuis
– hulp nodig baden, douchen?
– hulp nodig aankleden?
– zelfstandig naar toilet gaan?
– gebruik incontinentiemateriaal?
– hulp nodig opstaan uit stoel?
– hulp nodig bij eten?
cognitie
• MMSE < 15: alle vragen bij familie
• MMSE 15—20 vragen bij pat en checken
bij familie
• bij follow up: zelfde persoon als bij
opname
vraagstelling 2 + 3
• wat is de prevalentie van geriatrische
problemen ?
• worden deze problemen herkend en
benoemd in de medische ontslagbrief ?
• is het noodzakelijk dat alle geriatrische
problemen benoemd worden?
AS
DIAGNOSE
SOMATISCH
Polyfarmacie
Decubitus
Ondervoeding
Pijn
Vallen
Ψ
Delirium
Depressie
Dementie
FUNCTIONEEL
Beperkte ADL
Slechtziendheid
Slechthorendheid
Incontinentie v urine
Obstipatie
Afh van loophulpmiddel
SOCIAAL
Overbelaste mantelzorg
Problematische uitplaatsing
methode (I)
geriatrisch profiel
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
cognitie: MMSE ≤ 23, IQCODE >3.9
stemming: GDS-score ≥ 2, GDS score ≥8
delirium: CAM score 3 of 4
ADL: KATZ score >1
vallen: < 3 mnd gevallen?
ondervoeding: SNAQ
decubitus: PREPURSE
polyfarmacie: ≥ 5 med. bij opname
mobiliteit/gehoor/visus
incontinentie/obstipatie
overbelaste mantelzorg: EDIZ positief
methode (II)
• bij opname uitgebreide screening van
geriatrische problemen (door geriatrie
team)
• ontslagbrieven gescreend op set codes
ICD-9, co-morbiditeiten en medicatie
• ICD-9 code vs geriatrische problemen:
directe of indirecte aanwijzing?
voorbeeld…
ondervoeding wordt bij screening gedefinieerd
vgs SNAQ:
1. staat in de brief ondervoeding ook benoemd ?
2. zo niet, zijn er dan indirecte aanwijzingen
zoals gebruik sondevoeding, gewichtsverlies ?
kenmerken van de patiënten
Variabele
Leeftijd
Man (%)
Patiënten n=639
78.2 (7.8)
46.2
Aantal jaar opleiding
Nederlands (%)
Sociale situatie (%)
9.9 (3.9)
92.8
Alleenstaand
Samenwonend
Woonsituatie (%)
47.9
47.9
Zelfstandig
72.4
Aanleunwoning
Verzorgingshuis
10.3
10.3
Verpleeghuis
7.0
opnamereden en ligduur
Variabele
Diagnose bij opname (%)
Infectie
Maligniteit
Water- en elektrolytverstoring
Gastro-intestinale problemen
Cardiovasculaire aandoening
Anders
Charlson comorbidity index
Opnameduur in dagen
40.9
6.2
10.5
22.8
4.3
15.4
3.5 (2.3)
10.4 (11.3)
prevalentie geriatrische problemen
Probleem
bij opname (%)
polyfarmacie
(≥ 3 geneesmiddelen)
ondervoeding
pijn (score ≥ 4)
incontinentie
valrisico (≥ 2 keer gevallen)
72.6
obstipatie
19.0
44.7
43.3
26.1
22.3
psychische problemen
Probleem
bij opname (%)
geheugenstoornis
(MMSE ≤ 23)
40.6
delier bij opname
(CAM)
18.5
depressieve symptomen
(GDS-2)
21.3
aantal geriatrische problemen
Leeftijd
aantal problemen (gem, SD)
65-74 jaar
3.9 (2.3)
75-84 jaar
4.5 (1.9)
85 jaar >
5.6 (2.3)
prevalentie problemen
• geriatrische problemen komen vaak voor
• totaal aantal problemen neemt toe met het
stijgen van de leeftijd
• vooral psychische problemen
multimorbiditeit
• bestaan van 2 of meer verschillende
ziekten naast elkaar
• op psychisch, sociaal, functioneel en
somatisch gebied
• bij 96 % van de acuut opgenomen 65plussers is sprake van multimorbiditeit
welke informatie wordt herkend en
overgedragen ?
• wordt de informatie over geriatrische
problemen benoemd in de ontslagbrief ?
• is er ‘geriatric awareness’ bij zaalartsen ?
• diagnoses in brief vs geriatrische
problemen door team
meest voorkomende opname
diagnoses
diagnose
%
urineweginfectie
11
pneumonie
9
koorts nno
4
bloedverlies tr. dig.
4
nierinsufficientie
4
maligne tumor tr. digestivus
4
decompensatio cordis
3
prevalentie comorbiditeit
probleem
bij opname (%)
diabetes met of zonder schade
matige nierfunctiestoornis
cerebrovasculaire aandoening
perifeer vaatlijden
25.6
20.6
19.4
17.3
decompensatio cordis
16.7
myocardinfarct
16.1
COPD
15.5
herkennen en benoemen van
problemen
diagnose
in brief vermeld
gediagnosticeerde dementie
57%
ondervoeding
22%
doorgemaakt delier
50%
pijn
39%
functionele problemen
5%
conclusie
• multimorbiditeit is een serieus probleem bij
ouderen
• aantal problemen neemt toe met leeftijd
• in de medische ontslagbrief is nauwelijks
aandacht voor geriatrische problematiek;
• vooral somatische aandoeningen worden
benoemd  trage doorstart van zorg in 1e
lijn
DEFENCE model
derde stap:
interventie
geriatrische
problemen
transmurale zorgbrug (x3)
• n =640 ouderen in 3 zks
• clustergerandomiseerde klinische trial
• doel: minder functieverlies na
ziekenhuisontslag
• interventie: betere coördinatie en overdracht
na ontslag door proactief de zorg in keten te
verbeteren : “de patient wordt opgehaald”
• samenwerking:
oa AMC, OLVG, Flevoziekenhuis, Buurtzorg,
Cordaan, huisartsen
resultaten: proactieve en vraaggerichte zorg
• snelle identificatie van kwetsbare patiënten in zks
• systematisch in kaart brengen van problematiek mbv
DEFENCE zorgmodel (www.defencestudy.nl)
• op maat gemaakte multidisciplinair transmuraal zorg
plan voor patiënt & mantelzorger door geriatrieteam
• zorgcoördinator haalt patiënt op in ziekenhuis en draagt
zorg over of blijft betrokken  gecoördineerd
nazorgtraject
• uitdagend: innovatieve functie, veel partijen betrokken en
vraag om cultuuromslag in meeste organisaties
• bekostigingsvraagstuk is onderdeel van project: AGIS en
gemeente