Transcript MRSA

MRSA
Grundlagen
Regelwerke
Sicherung des Informationsflusses
Hygienemaßnahmen
Ermittlung und Kontrolle
Sanierung
Informationen über weitere
multiresistente Infektionserreger
MRSA
Bedeutung der Flora
Begriffsdeutung
 Als Flora bezeichnet man die natürlicherweise vorhandene Keimbesiedelung des Körpers.
 Eine Flora ist auf der Haut, im Nasen-Rachenraum, im Darm und in der Vagina vorhanden.
Unterscheidung
 Residentflora = die natürlicherweise vorhandenen Mikroorganismen.
 Transientflora = eine in ihrer arten- & mengenmäßigen Zusammensetzung veränderte Flora.
Floraanteile können infizieren
 wenn sie an Orte verschleppt werden, wo sie nicht
hingehören (z.B. Katheterisierung)
 wenn sie sich in ihrer natürlichen Zusammensetzung
verändern (z.B. auf Grund von Medikamenten)
 wenn das Immunsystem der betreffenden Person nicht
intakt ist (z.B. als Folge einer Krebstherapie)
 wenn künstliche Eintrittspforten vorhanden sind
(z.B. Tracheostoma)
Häufige Sachverhalte
bei alten und pflegeabhängigen Menschen.
Die Flora dieser Personen
entspricht daher oft nicht
der natürlichen Residentflora.
 Infektionen können durch eigene und durch fremde Floraanteile verursacht werden.
 Mögliche Verursacher sind Bakterien wie Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa
oder Escherischia coli.
MRSA
Eigenschaften von Staphylococcus aureus
Staphylokokken
= sich in Haufen anlagernde, kugelförmige Bakterien.
Zu den wichtigsten Arten gehören:
Staphylococcus aureus
Staphylococcus epidermidis
Staphylococcus saprophyticus
Staphylococcus aureus
 Herkunft: Transientflora von Mensch & Tier aber auch kontaminierte Materialien.
 Robust gegen Austrocknung, auf Flächen lange lebensfähig aber gut zu desinfizieren.
 Übertragung durch Kontakte, Lebensmittel, Atemtröpfchen etc.
 Kann Kolonisationen, Lebensmittelvergiftungen und unterschiedliche Infektionen verursachen.
 Es gibt viele unterschiedliche Stämme, die durch verschiedene Gifte eine unterschiedliche
Gefährlichkeit haben.
 Einer dieser Stämme ist MRSA.
MRSA
Eigenschaften von MRSA
MRSA =
Methicillin
Resistenter
Staphylococcus
Aureus
ORSA =
Oxacillin
Resistenter
Staphylococcus
Aureus
MRSA = ORSA
 MRSA und ORSA sind Stämme von Staphylococcus aureus.
 Herkunft, Robustheit, Übertragung, Desinfektionsfähigkeit, Giftbildung und Auswirkungen wie
bei anderen Staphylococcus-aureus-Stämmen.
 Die normalerweise gegen Staphylococcus aureus einsetzbaren Medikamente (Antibiotika)
wirken nicht bei MRSA. Man spricht von „Multiresistenz“.
 Im Infektionsfall müssen also besondere Medikamente (Reserveantibiotika) eingesetzt
werden.
 Man befürchtet, dass es zu weiteren Resistenzbildungen kommt, so dass selbst diese
Reserveantibiotika nicht mehr wirken.
MRSA

hMRSA bzw. haMRSA (Hospital acquired)
•
•
•

Auftreten in Krankenhäusern & Pflegeeinrichtungen, dort weit verbreitet
Affinität zu chronischen Wunden, invasiven Zugängen, pflegebedürftigen,
behinderten & hinfälligen Personen
verursacht eher Kolonisationen als Infektionen
cMRSA bzw. caMRSA bzw. PVL-MRSA (Community acquired)





Unterscheidung von MRSA
Auftreten unabhängig von Kliniken innerhalb der Allgemeinbevölkerung mit Tendenz
zum epidemischen Auftreten
Zusätzlicher Pathogenitätsfaktor: Panton-Valentine-Leukozidin = PVL
kann schwere Pneumonien und Abszesse verursachen
bislang wenige Fälle in Deutschland
lMRSA bzw. lMRSA (livestock associated)


Auftreten im Zusammenhang mit der Nutrztierhaltung (Schweine)
Eigenschaften ähnlich wie hMRSA
MRSA in Altenpflegeeinrichtungen = hMRSA
Das Vorhandensein von hMRSA ist nicht gleichbedeutend
mit einem Krankheitszustand.
Verbreitung von MRSA
MRSA
„Drehscheiben“
Krankenhäuser
Reha-Kliniken
Altenpflegeeinrichtungen
Behinderteneinrichtungen
Arztpraxen
Hohes Alter
Immunschwäche
Stoffwechselerkrg.
wiederholte Antibiose
Invasive Zugänge
Chronische Wunden
MRSA
Durchführung invasiver
Maßnahmen
Kontakte zu Personen
mit MRSA
Kontakte mit kontaminierten Materialien
Hauterkrg.
Risiken
Übertragungen
MRSA
MRSA im Pflegeheim
Ausgangssituation:
 Starke Zunahme von MRSA und anderen multiresistenten Infektionserregern.
 Schleimhäute (Nase) und Haut können unerkannt kolonisiert sein.
 Übertragung sind im Zuge medizinisch-pflegerischer Kontakte leicht möglich.
 Meist lediglich Kolonisation, d.h. keine Erkrankung, sondern nur Besiedelung.
 Geringes Problem im privaten Rahmen, großes Problem im klinischen Bereich.
Unterschiede Krankenhaus / Alten- und Pflegeheim:
Heimvertrag statt Behandlungsvertrag.
Langzeitiges pflegerisch betreutes Wohnen statt kurzfristige medizinische Intervention
Das Erleben von Gemeinschaft, das Pflegen sozialer Kontakte und die körperliche Nähe
gehört zum konzeptionellen Selbstverständnis von Behinderteneinrichtungen.
Andere Abrechenbarkeit medizinischer Leistungen.
Statt ärztliches Behandlungsteam verschiedene Hausärzte.
Bei MRSA sind in Pflegeheimen andere Hygienemaßnahmen,
als im Krankenhaus angemessen und notwendig .
MRSA
Regelwerke zu MRSA im Pflegeheim
„Empfehlung zur Prävention und Kontrolle von
MRSA in Krankenhäusern und anderen
medizinischen Einrichtungen“
„Infektionsprävention in Heimen“
MRSA
Maßnahmen bei MRSA im Pflegeheim
Allgemeine Maßnahmen (Basishygiene)

 Personalhygiene.
 Umgebungshygiene.
 Hygienegerechte Durchführung medizinisch-pflegerischer Maßnahmen.
Zusätzliche Maßnahmen (spezielle Hygiene)
+
 Sicherung des Informationsflusses
 Fachgerechte Unterbringung von MRSA-Trägern
 Intensivierung der Personalhygiene
 Intensivierung der Desinfektionsmaßnahmen
 Ermittlung und Kontrolle von MRSA
 Sanierung und Therapie von MRSA-Trägern
Bei verlässlicher Einhaltung der Basishygiene
begrenzt sich die spezielle Hygiene auf wenige Maßnahmen.
MRSA
Sicherung des Informationsflusses / Transporte
Meldepflicht
 Einzelfälle von MRSA sind nicht meldepflichtig
 MRSA-Ausbrüche müssen an das Gesundheitsamt gemeldet werden.
Generell zu informieren sind:
 Betreuende und behandelnde Personen.
 Mitarbeiter des hauswirtschaftlichen Dienstes.
 Besucher (wenn Bewohner einverstanden).
 Ggf. Einweisung betreffender Bewohner und weiterer
Personen in die entsprechenden Hygieneregeln (speziell
Durchführung der Händedesinfektion)
Bei Verlegungen und Transporten:
 Wohnbereichsleitung informiert weiterbetreuende
Institutionen frühzeitig.
 Möglichst spez. Überleitungsbogen verwenden.
 Zum Transport Bewohner frisch einkleiden. Kurz vor dem
Transport frischer Verband.
 Für MRSA-positive Bewohner mit Atemwegsinfektionen
Mund-Nasenschutz.
 Pflegerische Begleitpersonen tragen Schutzhandschuhe
und Schutzkittel.
Unterbringung
MRSA
MRSA-Infektion
offene Wunden
inv. Zugänge?
Ja
Einzelzimmer
möglich?
Nein
Nein
hat Mitbew.
Atemwegsinf.
offene Wunden
inv. Zugänge?
Unterbringung mit
geeignetem
Mitbewohner
Nein
Ja
Unterbringung im
Mehrbettzimmer
möglich
Ja
Unterbringung im
Einzelzimmer
 Isolierung wie im Krankenhaus
ist nicht notwendig. Teilnahme
am Gemeinschaftsleben ist
möglich.
 Unterbringung wird dem Risiko
angepasst, welches vom MRSApositiven Bewohner ausgeht,
bzw. welches für die Mitbewohner besteht.
 Bei mehreren MRSA-Trägern ist
eine Zusammenlegung sinnvoll.
Personalhygiene
MRSA

Verzicht auf Handschmuck bei Pflegenden und Betreuenden.
Situationsgerechte Durchführung der Händedesinfektion, d.h.
 zum Dienstbeginn und zum Dienstende
 vor aseptisch durchzuführenden Arbeiten
 vor Kontakt mit infektionsgefährdeten Bewohnern
 vor und nach Kontakt mit Wunden, Tracheostoma, PEG
etc. (auch wenn dabei Handschuhe getragen wurden)
 nach Kontakt mit potentiell infektiösen Materialien (z.B.
nach der Mundpflege, Inkontinenzversorgung etc.)
 nach dem Toilettengang, Naseputzen etc.
+
 Keine Betreuung von
MRSA-positiven Bewohnern durch uneingewiesenes Personal oder Personen mit chronischen Hautveränderungen.
 Händedesinfektion auch
nach sonstigen Kontakten
mit MRSA-positiven
Bewohnern oder MRSAkontaminierten Materialien.
Personalhygiene
MRSA

Situationsgerechte Nutzung von Persönlicher Schutzausrüstung (PSA), d.h.
 Schutzhandschuhe bei allen Tätigkeiten, bei denen ein
Handkontakt mit infektiösen Substanzen möglich ist (z.B.
Intimpflege).
 Sterile Handschuhe bei aseptisch durchzuführenden
Arbeiten (z.B. Verbandwechsel).
 Flüssigkeitsdichte Schürzen bzw. langärmlige Schutzkittel
bei Tätigkeiten mit Kontaminationsgefahr (z.B. Versorgung
Inkontinenter).
+
 Verwendung von zimmergebundenen, täglich zu
wechselnden, langärmligen Schutzkitteln bei der
pflegerischer Versorgung
und bei Körperkontakten.
 Verwendung von MundNasenschutzmasken auch
bei der Mundpflege.
 Mund-Nasenschutzmasken bei pflegerischen Arbeiten mit
Gefahr einer aerogenen Übertragung (z.B. Absaugen der
Atemwege).
Nach wie vor gilt:
Das Tragen von PSA erfolgt immer situativ. D.h. sie wird kurz vor der Maßnahme angelegt
und unmittelbar nach erfolgter Maßnahme bzw. Situation wieder abgelegt.
Die Entsorgung von PSA erfolgt am Ort ihres Gebrauchs.
Umgebungshygiene
MRSA

 Unterhalts- und Grundreinigung mit gewohntem
Leistungsumfang unter Anwendung der gewohnten Methoden
und in den gewohnten Intervallen.
 Gleiches gilt für die Aufbereitung von Steckbecken,
Urinflaschen und Medizinprodukten.
 Schmutzwäsche und Abfälle werden nach den Vorgaben des
Hygieneplanes entsorgt.
 Pflegeutensilien sollen möglichst bewohnerbezogen
verwendet werden.
 Gemeinschaftlich benutzte Sanitäreinrichtungen (Wannen,
Duschen etc.) werden nach Gebrauch gemäß den Vorgaben
des Reinigungs- und Desinfektionsplanes wischdesinfiziert.
 Desinfektion auch nach Kontamination (Blut, Erbrochenes,
Fäzes).
 Schlussdesinfektion des Zimmers nach Bewohnerwechsel.
+
 Zimmer von MRSA-positiven Bewohnern werden
stets zum Schluss und mit
frischen Utensilien und
Lösungen gereinigt.
 Schmutzwäsche und
Abfälle werden im Zimmer
gesammelt und sollen das
Zimmer nur in geschlossenen Säcken verlassen.
 Möglichst nur 60°-Wäsche
verwenden.
 Besteck und Geschirr zum
Schluss abräumen.
 Pflegerische Arbeiten im
Zimmer und zum Schluss
durchführen.
MRSA
Ermittlung und Kontrolle
Zur Ermittlung von MRSA werden auf ärztliche Anordnung
Abstriche entnommen:
Ein Stieltupfer wird mit (vermutlich) MRSA-haltigen Materialien
in Berührung gebracht und die so entnommenen Keime im
Labor identifiziert.
Abstriche können indiziert sein bei
möglichen MRSA-Trägern, d.h.:
 neue Bewohner mit bekannter MRSA-Anamnese aber
derzeit unbekanntem MRSA-Status.
 evtl. weitere Bewohner und medizinisch-pflegerisches
Personal bei MRSA-Ausbrüchen.
und erwiesenen MRSA-Trägern:
 vor und im Rahmen einer Sanierung.
 evtl. vor geplanten Krankenhausaufenthalten oder
Verlegungen in andere stationäre Einrichtungen.
Abstriche ohne Indikation sind teuer, sinnlos und verwirrend.
MRSA
Ermittlung und Kontrolle
Abstrichorte:
Immer Rachen- und Nasenabstrich: mit einem AbstrichStieltupfer zunächst den Rachen, dann beide Nasenvorhöfe
abstreichen.
Ggf. Wundabstrich = mit einem Abstrich-Stieltupfer
den Wundgrund und die Wundfläche bzw. die Insertionsstelle abstreichen.
Für jede Wunde bzw. Insertionsstelle gesonderten Tupfer.
Weitere Abstriche (z.B. Haut, Perineum, Urin etc.)
je nach Sachverhalt bzw. auf besondere Veranlassung.
Regeln:
 Anträge vollständig und präzise ausfüllen.
 Trockene Abstriche vermeiden (ggf. Stieltupfer mit steriler
Kochsalz-Lösung anfeuchten).
 Keine Abstriche unmittelbar nach oder während antibiotischer bzw. antiseptischer Behandlung (Turixin,
Polyhexanid, PVP-Jod).
Untersuchung
 Normalerweise wird MRSA über eine Kultur- und
Resistenzuntersuchung ermittelt.
 Ergebnisse sind nach ca. 3 Tagen zu erwarten.
 Falsch-negative Ergebnisse sind möglich.
MRSA
Sanierung
Begriffsdeutung
Sanierung = Eradikation = Beseitigung von MRSA mit Hilfe lokal anzuwendender
antibiotischer und / oder desinfizierender Substanzen
Sanierungsmittel
 Lokale Antibiotika
- Mupirocin (Markenname „Turixin® “)
- Bacitracin (Markenname z.B. „Cicatrex® “)
 Haut- und Schleimhaut-verträgliche Antiseptika
- Polyhexanidderivate (Markenname z.B. „Sanalind® “
- Octenidin (Markenname „Octenisept®“)
- antiseptische Waschlotionen (Markenname z.B. „Stellisept Scrub® “)
Durchführung
 Festlegung der anzuwendenden Mittel und der Durchführungsmodalitäten ist Arztsache.
 Procedere ist schriftlich festzulegen, die Durchführung gewissenhaft zu dokumentieren.
 Typisch: 5 Tage Anwendung, mind. 2 Tage Pause, Abstriche von 3 verschiedenen
Tagen zur Erstkontrolle, weitere Abstriche nach 6 Monaten zur Folgekontrolle.
 Bewohner gilt als „vorerst MRSA-frei“ nach neg. Erstkontrolle und „dauerhaft MRSA-frei“
nach neg. Folgekontrolle.
Sanierung
MRSA
Nicht jeder MRSA-positive Bewohner ist sanierungsfähig.
Sanierung meist unproblematisch
Sanierung meist problematisch
 guter AZ
schlechter AZ
 keine invasiven Zugänge
Bewusstseinsstörungen
 keine chronischen Wunden
kolonisiertes Tracheostoma oder PEG
 keine Verschluck-Gefahr
kolonisierte chronische Wunden
 z. Zt. keine Antibiose
Hauterkrankungen (z.B. Psoriasis)
Sanierungsversager
z.Zt. bestehende Antibiosetherapie
Mögliche Probleme
 MRSA-Besiedelung trotz erfolgter Sanierung bzw. „Scheinsanierung“
 Aspiration von anitseptischen Substanzen bei Anwendung in der Mundhöhle
 Hautreizungen und allergische Reaktionen
Im Krankenhaus begonnene Sanierungen sollen im Heim beendet werden.
Darüber hinaus ist die Sinnhaftigkeit einer Sanierung im Einzelfall abzuklären.
MRSA
Häufige Irrtümer zu MRSA
„Heutzutage haben mehr als 20% der
Allgemeinbevölkerung MRSA“
„Es stimmt, dass ca. 20% Staphylococcus
aureus-Träger sind, was aber nicht
gleichbedeutend mit MRSA ist.“
„MRSA-Träger sollten im Heim nicht
am Gemeinschaftsleben teilnehmen.“
„Schon auf Grund des Heimvertrages kann die
Teilnahme nicht einfach versagt werden. Übertragen wird vor allem durch pflegerische und
weniger durch gesellschaftliche Kontakte.
„Bei MRSA-Trägern sollten regelmäßig
Kontrollabstriche durchgeführt werden.“
„Bringt keinen Informationsgewinn. Wenn sich
ein Bewohner als MRSA-Träger erwiesen hat
ist nicht anzunehmen, dass er diesen Status
ohne eine Sanierung verliert“.
„Jede Pflegekraft ist im hohen Maße
gefährdet selbst MRSA-Träger zu
werden.“
„Ein Unterschied zur Allgemeinbevölkerung ist
vorhanden aber gering. Maßgeblich ist der
indikationsgerechte Gebrauch von PSA.“
„Durch meinen Umgang mit MRSApositiven Bewohnern gefährde ich
meine Kinder und weitere Angehörige.“
„Normalerweise nicht. Eine Gefährdung wäre
denkbar, wenn man selbst MRSA-Träger ist und
risikobehaftete Angehörige betreut. Kinder
gehören normalerweise nicht dazu.“
MRSA
Weitere multiresistente Infektionserreger
ESBL bildende Bakterien (ESBL-Bildner)
ESBL =
Extended
Spectrum
BetaLactamases
•
•
•
ESBL bezeichnet die Eigenschaft von
gramnegativen Bakterien, eine
besondere Variante der Antibiotikazerstörenden Substanz Beta-Laktamase bilden zu können.
Es handelt sich also jeweils um unterschiedliche Erreger. Was sie verbindet
ist die Eigenschaft, resistent gegen die
normalerweise einsetzbaren Antibiotika
zu sein.
Die möglichen Schädigungen sind somit
von Erreger zu Erreger unterschiedlich.
MRSA
Weitere multiresistente Infektionserreger
ESBL
im Vergleich zu
MRSA
Gemeinsamkeiten
•
•
•
•
•
•
Multiresistente Varianten von Floraanteilen
Kolonisation wahrscheinlicher als Infektion
Im Falle einer Infektion können nur noch Reserveantibiotika appliziert werden
Vielfältige Übertragungswege, wobei Kontakte deutlich im Vordergrund stehen.
Problemlose Desinfizierbarkeit.
Gleiches Hygienekonzept.
Unterschiede
•
betrifft verschiedene Erreger; diese
sind gramnegativ
•
betrifft nur einen Erreger; dieser
ist grampositiv
•
Bevorzugte Ansiedelung: Urin,
Fäkalien, Wunden, Atemwege
(eigene Toilette vorteilhaft)
•
Bevorzugte Ansiedelung: Nase,
Wunden, Devices, Haut,
Atemwege
•
Sanierung nicht möglich
•
Sanierung u.U. möglich
MRSA
Weitere multiresistente Infektionserreger
VRE
•
•
•
Enterokokken wie E. faecium oder E.
faecalis sind ein Bestandteil der
Darmflora, können aber auch den
Mund, den Rachen, die Vagina auch
der Mund-Rachen-, Vaginal- oder die
Genitalregion besiedeln.
Durch direkte und indirekte Kontakte
übertragbar.
Mögliche Folge: nosokomiale
Infektionen (z.B. Sepsis, Endokarditis,
HWI) vor allem bei stark abwehrgeschwächten Patienten.
Bei VRE sind außer einer konsequent eingehaltenen Basishygiene in
der ambulanten Pflege weitergehende Hygienemaßnahmen nicht notwendig.
Vielen Dank für
Ihre Aufmerksamkeit!
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Diskussionen
Anregungen