Transcript Diapositivas caso 2 Dolor lumbar. Ciatalgia: un reto en la consulta

• CASO CLÍNICO 2
• ANEXO
DOLOR LUMBAR. CIATALGIA: UN
RETO EN LA CONSULTA DE
ATENCIÓN PRIMARIA
Menú inicial
Anamnesis
Síntomas
• Varón de 47 años de edad.
• Camionero de profesión.
• Dolor lumbar de predominio derecho no irradiado hacia los miembros
inferiores de 48 h de evolución, y que le impide agacharse y levantarse
con normalidad y dificulta la deambulación.
• La aparición del dolor coincidió con la actividad de descarga de pesos.
• No recuerda caídas o traumatismos.
• No hay síntomas de fiebre.
• El paciente acudió a su médico de familia y éste le pautó:
− Paracetamol: 1 g/8 h.
− Aplicación de calor local tres veces al día.
− Reposo relativo durante 3 días, y evitar sobreesfuerzos y manejo
de pesos.
Anamnesis
Antecedentes familiares
•
•
•
Madre con obesidad, diabetes mellitus, hipertensión arterial y
osteoporosis.
Padre con hipertensión arterial e hiperuricemia. Sin otros datos
de interés.
Dos hermanos varones sin patología relevante.
Antecedentes personales
• No existen diagnósticos de enfermedad sistémica u
osteoarticular previos ni de enfermedad inflamatoria articular.
• Un episodio de lumbalgia aguda de carácter mecánico 1 año
antes, que se relacionó con su actividad laboral y con la carga y
manejo de pesos. Se resolvió en un periodo de 3 semanas.
Exploración física
• Inspección: limitación de los movimientos lumbares espontáneos y
exceso de rigidez a dicho nivel, con enlentecimiento de la marcha.
• Palpación: no presenta dolor a la palpación de las apófisis espinosas
lumbares ni de los ligamentos interespinosos. Presenta dolor a la
palpación de la musculatura paravertebral lumbar derecha en decúbito
prono con signos de contractura muscular.
• Maniobras sacroiliacas directas e indirectas (pruebas de
compresión y de distracción articular) no dolorosas.
• Movilidad de la columna lumbar: limitación de la flexión <30º.
• Reflejos osteotendinosos: rotuliano y aquíleo positivos y simétricos.
• No presenta alteración de la fuerza ni el tono muscular.
• Prueba de talones-puntillas: normal.
• Sensibilidad: no se objetivan déficits sensitivos.
• Maniobras de Lassègue, Lassègue contralateral, Bragard y Neri:
negativas.
¿Qué patología sugieren la
anamnesis y la exploración física?
a) Lumbalgia aguda inespecífica.
b) Dolor lumbar inflamatorio.
c) Síndrome del músculo piramidal.
¿Qué patología sugieren la
anamnesis y la exploración física?
a) Lumbalgia aguda inespecífica
Respuesta correcta.
La clínica que presenta el paciente es compatible con el diagnóstico de lumbalgia
aguda, cuya definición es: dolor localizado entre el límite inferior de las costillas y
el límite inferior de las nalgas, de intensidad variable en función de las posturas y
de la actividad física. Es un dolor de carácter mecánico (tabla III), suele
acompañarse de limitación dolorosa del movimiento y puede asociarse a dolor
referido o irradiado19-20.
¿Qué patología sugieren la
anamnesis y la exploración física?
b) Dolor lumbar inflamatorio
Respuesta errónea.
Es muy importante diferenciar específicamente si nos encontramos ante la presencia
de una lumbalgia de etiología inflamatoria. Para ello utilizaremos los criterios descritos
por Rudwaleitt21 para lumbalgia inflamatoria (lumbalgia crónica de inicio antes de los
45 años) si presenta dos o más de los siguientes criterios con una sensibilidad del
70% y una especificidad del 81%:
•
•
•
•
Rigidez matinal >30 min.
Mejoría con el ejercicio pero no con el reposo.
Despertar en la segunda parte de la noche por el dolor.
Dolor en la nalga alternante.
De acuerdo con la presencia de una serie de datos clínicos y/o complementarios,
Rudwaleitt calcula las probabilidades de padecer una espondiloartropatía inflamatoria
(algoritmo).
¿Qué patología sugieren la
anamnesis y la exploración física?
c) Síndrome del músculo piramidal
Respuesta errónea.
El síndrome del músculo piramidal se caracteriza por dolor producido por la irritación
del nervio ciático cuando pasa por el músculo piramidal o piriforme, cuya función es
facilitar la rotación externa de la cadera. Se trata de un dolor punzante que se irradia
desde el sacro a la región trocantérea del lado correspondiente, y que se
desencadena con la palpación del glúteo, con el deambular y con la maniobra de
Freiberg (rotación interna de la cadera con el muslo extendido) y la maniobra de
Pace (con el paciente sentado con abducción de la extremidad afectada).
¿Qué pruebas complementarias
estarían indicadas en este caso?
a) La radiografía simple de columna lumbar no está indicada
en principio para el diagnóstico de la lumbalgia
inespecífica.
b) La realización de una radiografía simple de columna
lumbar se asocia a una mejor evolución de los pacientes.
c) La resonancia magnética está indicada en pacientes con
sospecha de estenosis de canal, aun no siendo candidatos
a cirugía.
¿Qué pruebas complementarias
estarían indicadas en este caso?
a) La radiografía simple de columna lumbar no está indicada en
principio para el diagnóstico de la lumbalgia inespecífica
Respuesta correcta.
La evaluación clínica (anamnesis y exploración física) y la búsqueda de signos de
alarma son determinantes para diferenciar la lumbalgia inespecífica, que constituye el
95% de los casos; el 5% presentan otra etiología13,20,253.
Las reevaluaciones periódicas son de vital importancia para conseguir un diagnóstico
de certeza, aunque en el 80% de los casos no es necesario llegar a este diagnóstico
para su adecuado manejo.
El 80% de los pacientes preferirían la realización de una prueba de imagen, a pesar
del escaso beneficio que puede reportar24. Además, la realización rutinaria de
radiografías simples de la columna lumbar no es inocua, como se aprecia en la tabla
VI.
Dado que la evolución es de menos de 48 h y no existe traumatismo ni signos de
alarma, no estaría indicada la realización de pruebas de imagen.
¿Qué pruebas complementarias
estarían indicadas en este caso?
b) La realización de una radiografía simple de columna lumbar
se asocia a una mejor evolución de los pacientes
Respuesta errónea.
La prevalencia de lesiones degenerativas detectadas en la radiografía simple de columna lumbar en pacientes
asintomáticos es del 42,7% y en pacientes con lumbalgia aguda del 53,4%27.
En un estudio de cohortes con pacientes con dolor lumbar28, la radiografía presentaba alteraciones
degenerativas en el 50% y era normal en el 35%. No hay relación causal entre los hallazgos radiográficos
degenerativos y la clínica de lumbalgia aguda. La frecuencia de las alteraciones degenerativas aumentaba
con la edad (27% entre 18 y 24 años y 84% entre 65 y 74 años) tanto en personas asintomáticas como con
lumbalgia aguda29. Por tanto, no se evidencia una relación entre los síntomas y los hallazgos de la
radiografía19,20.
La radiografía simple de columna lumbar es una prueba diagnóstica muy solicitada desde las consultas de
Atención Primaria a pesar de que, con frecuencia, no está indicada (Tabla VII) y tiene una escasa validez
diagnóstica en el dolor de espalda19,20,26,30.
La radiografía simple de la columna lumbar en los pacientes con lumbalgia de al menos seis semanas de
duración no se asocia con una mejoría en su evolución, severidad del dolor o estado general de salud, pero sí
con un aumento del trabajo para el médico26. Su indicación se delimita a la lumbalgia con sospecha de
patología grave, como cáncer o infección, cuando en la anamnesis los pacientes presentan signos de
alarma26,30,31.
¿Qué pruebas complementarias
estarían indicadas en este caso?
c) La resonancia magnética está indicada en pacientes con sospecha
de estenosis de canal, aun no siendo candidatos a cirugía
Respuesta errónea.
Con la resonancia magnética (RM) se obtiene una mejor visualización de los tejidos blandos, de la
médula y del contenido del canal medular, con ausencia de radiaciones ionizantes respecto a la
tomografía computarizada (TC).
Cuando se quiere estudiar la estructura ósea, la presencia de fracturas o su abordaje quirúrgico, es más
útil la realización de una TC30.
La prevalencia de hallazgos en la RM, como la prominencia y protrusión discal, la degeneración discal y
la estenosis del canal lumbar en personas asintomáticas, varía en los distintos estudios entre el 28% y el
36%. Estos hallazgos aumentan con la edad y pueden estar presentes hasta en el 93% de los pacientes
entre los 60 y los 80 años de edad. Debido a tan elevada prevalencia en personas asintomáticas, no
parece indicada la RM en el diagnóstico de la lumbalgia cuando no existen signos de alarma31-33.
La RM está indicada cuando existe sospecha de estenosis del canal, radiculopatía o persistencia de los
síntomas, sólo si son candidatos a intervenciones invasivas34-36.
¿Cuál de los siguientes signos le parece
más relevante en la radiografía simple
de columna lumbar?
a) Espondilolistesis de grado I.
b) Nódulos de Schmorl.
c) Acuñamiento vertebral de L5.
¿Cuál de los siguientes signos le parece
más relevante en la radiografía simple
de columna lumbar?
a)
Espondilolistesis de grado I
Respuesta errónea.
La prevalencia de lesiones degenerativas en la población asintomática ronda el 42%, y
en la sintomática, el 53%, por lo que se estima que no hay una clara concordancia
entre los hallazgos radiológicos y los síntomas25,26.
La radiografía simple de columna lumbar está indicada cuando existen signos de
alarma y cuando se sospecha una enfermedad específica (lumbalgia no mecánica), o
cuando a pesar de 4-6 semanas de tratamiento adecuado no se aprecia mejoría de los
síntomas o se sospecha una fractura vertebral, sea o no osteoporótica9-11.
A pesar de todo, la radiografía simple no está indicada generalmente de inicio y
apenas tiene valor diagnóstico en el dolor de espalda; además, no es inocua19,20,24,28.
¿Cuál de los siguientes signos le parece
más relevante en la radiografía simple
de columna lumbar?
b) Nódulos de Schmorl
Respuesta errónea.
Los siguientes hallazgos radiológicos son irrelevantes en la radiografía simple de
columna lumbar10,26,27,29:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Espondilosis.
Espondilolisis.
Espondilolistesis.
Espina bífida oculta.
Anomalías de transición.
Enfermedad de Scheuermann.
Escoliosis < 10º.
Deshidratación discal.
Alteraciones de articulaciones facetarias.
¿Cuál de los siguientes signos le parece
más relevante en la radiografía simple
de columna lumbar?
c) Acuñamiento vertebral de L5
Respuesta correcta.
Dentro de la multitud de hallazgos radiológicos en la radiografía simple de columna
lumbar, consideramos relevantes los siguientes:
•
•
•
•
•
•
Presencia de lesiones líticas o blásticas vertebrales.
Erosiones en los platillos vertebrales.
Pinzamiento discal.
Ausencia de pedículos.
Aplastamientos vertebrales.
Listesis de grado III-IV (tabla IX).
Consulta de revisión
Tras 1 semana de tratamiento con paracetamol y
antiinflamatorios no esteroideos (AINE), el paciente continúa
con dolor de características similares y refiere irradiación del
dolor por la cara posterior del miembro inferior izquierdo hasta
el primer dedo del pie. Es más evidente cuando camina y realiza
algún esfuerzo, y mejora tras el reposo. No presenta signos de
alarma, así como tampoco de claudicación intermitente en los
miembros inferiores.
¿Cuál es el diagnóstico definitivo
del presente caso?
a) Lumbalgia inespecífica subaguda.
b) Lumbociática aguda.
c) Lumbalgia sospechosa de patología espinal grave.
¿Cuál es el diagnóstico definitivo
del presente caso?
a) Lumbalgia inespecífica subaguda
Respuesta errónea.
La sintomatología ha cambiado: el dolor sigue siendo de las mismas características
(es decir, mecánico), pero se irradia por el miembro inferior izquierdo. Sin embargo,
no se aprecian signos de alarma.
Aunque generalmente la lumbalgia inespecífica es un proceso de corta duración y
resolución espontánea en menos de 6 semanas, hasta el 60% de los pacientes
pueden tener dolor persistente37,38. Podemos clasificar la lumbalgia inespecífica en
función de la duración del proceso; así, distinguimos entre: 1) lumbalgia aguda, si
el dolor persiste entre 2-6 semanas; 2) crónica, cuando el dolor perdura más de 3
meses, y 3) subaguda, si el dolor permanece entre 6 semanas y 3 meses9,39,40.
¿Cuál es el diagnóstico definitivo
del presente caso?
b) Lumbociática aguda
Respuesta correcta.
El dolor lumbar se puede clasificar, según la irradiación del mismo, en:
•Dolor lumbar inespecífico (sin irradiación), con distribución metamérica.
•Dolor radicular.
•Dolor referido, sin distribución metamérica41.
En el dolor referido hay una ausencia de relación entre el dolor y la movilización y palpación de la
columna lumbar y de los músculos adyacentes39.
La lumbociática se define como la sensación dolorosa con afectación tanto motora (ciática) como
sensitiva (ciatalgia) distribuida por el trayecto del nervio ciático y que se irradia desde la región
lumbar por la región glútea y la cara posterolateral de la extremidad inferior afectada, llegando
incluso hasta los dedos de los pies39,42. Se acompaña de signos de irritación radicular (Lassègue)
en la exploración física9,15.
La presencia de paresia implica una alta especificidad con una compresión radicular9.
¿Cuál es el diagnóstico definitivo
del presente caso?
c) Lumbalgia sospechosa de patología espinal grave
Respuesta errónea.
No existen signos de sospecha de dolor secundario a metástasis (tabla X). Los signos de alarma del
dolor lumbar obligan al médico a solicitar pruebas complementarias (tabla XI) 9,10,39,40,43.
Los datos de la historia clínica, junto a un aumento de la velocidad de sedimentación globular (VSG)
pueden ser utilizados para el diagnóstico de cáncer vertebral con una alta probabilidad10.
Para el diagnóstico de hernia lumbar es poco útil la historia clínica, así como la maniobra de
Lassègue (alta sensibilidad pero baja especificidad). La presencia de paresia orienta hacia el
diagnóstico de compresión radicular, pero su ausencia no permite descartarla9,10.
Según las guías, la sospecha de una fractura vertebral debe basarse en la coincidencia de los datos
clínicos (dolor lumbar) y los antecedentes personales típicos (osteoporosis conocida, uso de
corticoides o traumatismo y edad >50 años)9,10.
La adición al dolor lumbar de fiebre de otro factor, como infección previa del tracto urinario, ser
portador de sonda, infecciones de la piel o antecedentes de consumo de drogas por vía parenteral,
puede orientar al diagnóstico de espondilitis infecciosa, aunque es una causa extremadamente rara
de dolor lumbar9.
Por tanto, en función de los datos clínicos, se puede conseguir un diagnóstico de sospecha que
condiciona el estudio etiológico y el posterior seguimiento del paciente (tabla XII).
Diagnóstico
Lumbociatalgia aguda
En el presente caso, se trata de un dolor lumbar izquierdo irradiado por la cara
posterolateral del miembro inferior hasta la pantorrilla. Es de inicio insidioso, que
persiste más allá de 7 días, pero aún es de duración menor a 6 semanas. El dolor se
exacerba con la movilización y mejora con el reposo. No responde adecuadamente al
tratamiento analgésico inicial, pero, en todo caso, no presenta ningún signo de alarma
que justifique la solicitud de pruebas complementarias diagnósticas.
Ante la presencia de un dolor irradiado o síntomas neurológicos es recomendable la
realización de maniobras de tracción (test de Lassègue), la valoración de la fuerza y de
la sensibilidad, así como de los reflejos osteotendinosos: reflejo rotuliano y aquíleo9.
Aún así, existe una baja validez del test de Lassègue (sensibilidad del 91% y
especificidad del 26%) y de la historia clínica para el diagnóstico de radiculopatía9.
Inicialmente, deberíamos plantear un tratamiento farmacológico o no farmacológico y
proporcionar información sobre autocuidados (calor o frío, uso de colchones, etc.),
pronóstico, exámenes complementarios, actividad física, actividad laboral...
¿Qué tratamiento farmacológico
estaría indicado en este caso?
a) Paracetamol en dosis de 1 g/8
h.
b) Miorrelajantes cada 24 h.
c) Tramadol en dosis de 50 mg/8
h.
¿Qué tratamiento farmacológico
estaría indicado en este caso?
a)
Paracetamol en dosis de 1 g/8 h
Respuesta errónea.
El paracetamol es el fármaco de primera elección para el tratamiento del dolor lumbar
inespecífico10,44,45. Su eficacia comparada con los AINE/inhibidores selectivos de la
anticiclooxigenasa 2 (coxibs) es contradictoria, pero su perfil de seguridad y coste
económico son favorables9,45.
El paracetamol se puede asociar a opioides débiles en el dolor lumbar crónico, no así en el
agudo, aunque aumenta la posibilidad de que aparezcan efectos secundarios9,10.
Los AINE/coxibs deben utilizarse cuando el control del dolor con paracetamol es
insuficiente10,45,46. Están también indicados en la lumbalgia crónica para el tratamiento
sintomático de las exacerbaciones y no se deben mantener más de 3 meses 10, e incluso no
más de 4 semanas45. Por tanto, deberían recomendarse en la dosis más baja posible y por el
menor tiempo posible. Los distintos tipos de AINE/coxibs son igual de eficaces9,45,47. No
existe ninguna evidencia para recomendar otra vía de administración que no sea la oral 9.
Si el riesgo gastrointestinal es moderado, puede utilizarse un AINE tradicional junto a un
inhibidor de la bomba de protones (IBP) o un coxib. Si el riesgo gastrointestinal es elevado,
se debe optar por un coxib asociado a un IBP. Además, se debe evaluar el riesgo
cardiovascular48.
¿Qué tratamiento farmacológico
estaría indicado en este caso?
b) Miorrelajantes cada 24 h
Respuesta errónea.
Los relajantes musculares son una opción a corto plazo (no se deben mantener más
de 7 días, para evitar la aparición del efecto de dependencia) para el control del dolor
en Atención Primaria9,10,49, pero todos están asociados a efectos secundarios a nivel
central (70%) y no difieren en eficacia o seguridad con los AINE o coxibs50. Actúan
como analgésicos, no como relajantes de la musculatura10,45.
Pueden asociarse con un AINE o paracetamol, si éstos por sí solos no son capaces de
controlar el dolor en la lumbalgia aguda. En la lumbalgia crónica debe evaluarse la
relación riesgo-beneficio de su utilización9.
¿Qué tratamiento farmacológico
estaría indicado en este caso?
c) Tramadol en dosis de 50 mg/8 h
Respuesta correcta.
Los opioides están indicados en el manejo del dolor lumbar crónico inespecífico o
aquel que no se controla con otros fármacos, como ocurre en el presente caso; no
obstante, es preciso evaluar correctamente los riesgos potenciales antes de comenzar
el tratamiento45. No existe evidencia favorable para recomendar un opioide
determinado en lugar de otro. Se recomienda su utilización asociado a paracetamol o a
un AINE10,45. No están indicados en la lumbalgia aguda9,45. Según una revisión
Cochrane51, los beneficios de los opioides en el control del dolor lumbar crónico son
dudosos, debido a la falta de suficientes ensayos clínicos de calidad9.
¿Cuándo no es necesario un
seguimiento clínico del paciente
con dolor lumbar?
a) Cuando la duración es menor de 2 semanas.
b) Cuando ha sido causado por requerimientos físicos
importantes o levantamiento de cargas.
c) Cuando existen antecedentes de cáncer tiroideo.
¿Cuándo no es necesario un
seguimiento clínico del paciente
con dolor lumbar?
a)
Cuando la duración es menor de 2 semanas
Respuesta correcta.
Cuando la duración es menor de 2 semanas, se trata de una lumbalgia aguda
mecánica benigna de evolución autolimitada que no necesitaría nuevos controles,
salvo en caso de recaída.
Es a partir de la segunda semana del inicio de los síntomas, cuando mayor énfasis
debemos hacer, evaluando clínica y adecuadamente al paciente, descartando signos de
alarma, reforzando el tratamiento si es preciso y haciendo una correcta valoración de
los factores que pueden influir en la cronicidad del proceso.
Aunque, generalmente, el pronóstico del dolor lumbar es benigno, con tendencia a la
resolución del proceso en el 80-90% de los casos, independientemente del tratamiento
que se realice, es posible esperar una recurrencia del mismo hasta en el 60% de los
pacientes y una tendencia a la cronificación hasta en el 10% de los casos37. Entre el
1,5% y el 2% de los pacientes presentan una ciática.
¿Cuándo no es necesario un
seguimiento clínico del paciente
con dolor lumbar?
b) Cuando ha sido causado por requerimientos físicos
importantes o levantamiento de cargas
Respuesta errónea.
Los dos factores descritos son factores laborales que favorecen una evolución a la
cronicidad, por lo que es recomendable la realización de un seguimiento clínico
(tabla XV).
Cuando no existen signos de alarma, está indicado el tratamiento conservador del
dolor lumbar durante 4-6 semanas56. Es infrecuente que se requieran estudios
complementarios en casos de dolor lumbar agudo, mientras que en las lumbalgias
subagudas deberemos tener presentes los factores de probable cronificación del
proceso9,10, que pueden ser clínicos, psicosociales o laborales (tabla XVI).
¿Cuándo no es necesario un
seguimiento clínico del paciente
con dolor lumbar?
c) Cuando existen antecedentes de cáncer tiroideo
Respuesta errónea.
La existencia de un diagnóstico de cáncer de tiroides es un factor de mal
pronóstico, por la posibilidad de aparición de metástasis en la región de la
columna vertebral, lo que puede dar lugar a un cuadro clínico de dolor lumbar
secundario a dichas metástasis vertebrales.
Conclusiones
1. En Atención Primaria el correcto diagnóstico del dolor lumbar debe basarse,
fundamentalmente, en la anamnesis y en una meticulosa exploración física. Es importante
diferenciar entre dolor de características mecánicas o inflamatorias.
2. El 95% de las lumbalgias tienen su origen en procesos musculoesqueléticos benignos,
mientras que el 5% restantes son producidas por enfermedades específicas graves. Los
signos de alarma ayudan a descartar los procesos de mayor gravedad.
3. Los signos de alarma en la lumbalgia son: edad del primer episodio antes de los 20 años de
edad o después de los 50, antecedentes de neoplasia, síndrome constitucional, ausencia de
mejoría con tratamientos habituales, dolor en reposo, fiebre, inmunodepresión, traumatismo
previo, osteoporosis, toma de corticoides y síndrome de cauda equina.
4. La utilización precoz de las pruebas de imagen (radiografía simple, TC, RM) de forma
generalizada, sin valorar cada caso de forma individualizada, no consigue mejores
resultados en el abordaje y pronóstico del dolor lumbar.
5. El seguimiento de las guías de práctica clínica, tanto nacionales como internacionales,
supone la mejor solución para disminuir “la variabilidad en la práctica clínica” y, de este
modo, conseguir una optimización de los recursos (farmacológicos, fisioterapéuticos,
quirúrgicos, etc.), tanto para el diagnóstico como para el tratamiento del dolor lumbar.
Conclusiones
6. Son factores predictores de cronicidad, de especial interés a partir de la segunda semana
de evolución del dolor, los episodios previos de dolor lumbar, la edad mayor de 50 años, el
dolor irradiado, la presencia del signo de Lassègue, la incapacidad producida por el dolor al
inicio del episodio, las tendencias depresivas y el aislamiento social, o las altas demandas
físicas en el trabajo.
7. Se recomienda la utilización de paracetamol como fármaco de primera elección en el
tratamiento de la lumbalgia aguda y subaguda inespecífica, por su mejor relación riesgobeneficio.
8. Los AINE/coxibs deben ser considerados fármacos de segunda elección en el tratamiento
de la lumbalgia aguda, subaguda y crónica. Los opioides, solos o asociados a los
anteriores, son la tercera opción.
9. Aunque no se ha establecido una pauta de reevaluación del paciente con dolor lumbar,
parece razonable realizar una primera 1-2 semanas después del inicio del proceso, una
segunda a las 4-6 semanas y una tercera a los 3 meses, como mínimo.
10. El abordaje multidisciplinar del dolor lumbar, especialmente cuando éste se cronifica o se
complica, es clave para obtener un mejor control tanto del dolor como de la capacidad
funcional del paciente.
Bibliografía
1. Walker BF. The prevalence of low back pain: a systematic review of the literature from 1966 to
1998. J Spinal Disord. 2000; 13(3): 205-17.
2. Leclerc A, Chastang JF, Ozguler A, Ravaud JF. Chronic back problems among persons 30 to 64
years old in France. Spine. 2006; 31(4): 479-84.
3. Carmona L, Ballina J, Gabriel R, Laffon A. The burden of musculoskeletal diseases in the general
population of Spain: results from a national survey. Ann Rheum Dis. 2001; 60(11): 1040-5.
4. Pérez Y, Esnaola S, Ruiz R, Anitua C, Aizpuru F, Sanzo JM, et al. Encuesta Salud 2002. La salud de
la población vasca. Vitoria-Gasteiz: Eusko Jaurlaritza-Gobierno Vasco; 2003.
5. Pérez S, Martínez de la Eranueva, Ruiz A, Aizpuru F, Iturgaiz MJ. Impacto sanitario, económico y
social del dolor lumbar en la Comunidad Autónoma del País Vasco. Investigación Comisionada.
Vitoria-Gasteiz: Departamento de Sanidad, Gobierno Vasco; 2003. Informe n.º: Osteba D-03-03
2006.
6. Deyo RA, Tsui-Wu JY. Descriptive epidemiology of low back pain and its related medical care in
the USA. Spine. 1987; 12: 264-8.
7. Cypress BK. Characteristics of physician visits for back symtoms: a national perspective. Am J
Public Health. 1983; 73: 389-95.
8. Papageorgiou AC, Croft PR, Ferry S, Jayson MIV, Silman AJ. Estimating the prevalence of low back
pain in the general population. Evidence from the South Manchester Back Pain Survey. Spine.
1995; 20: 1889-94.
Bibliografía
9. Pérez I, Alcorta I, Aguirre G, Aristegi G, Caso J, Esquisabel R. Guía de práctica clínica sobre
lumbalgia. GPC 2007/1. Vitoria-Gasteiz: Osakidetza.
10. Grupo Español de Trabajo del Programa Europeo COST B13. Guía de práctica clínica para la
lumbalgia inespecífica. Disponible en: www.reide.org.
11. Weiser S, Rossignol M. Triage for nonspecific lower-back pain. Clin Orthop Relat Res. 2006; 443:
147-55.
12. Waddell G. Diagnostic triage. En: Churchill Livingstone, editor. The back pain revolution. Londres:
Elsevier; 2006. p. 9-26.
13. Lurie JD. What diagnostic tests are useful for low back pain? Best Pract Res Clin Rheumatol. 2005;
19(4): 557-75.
14. Deyo RA, Rainville J, Kent DL. What can the history and physical examination tell us about low
back pain? JAMA. 1992; 268(6): 760-5.
15. Deville WL, van der Windt DA, Dzaferagic A, Bezemer PD, Bouter LM. The test of Lassègue:
systematic review of the accuracy in diagnosing herniated discs. Spine. 2000; 25(9): 1140-7.
16. Vroomen PC, de Krom MC, Knottnerus JA. Diagnostic value of history and physical examination in
patients suspected of sciatica due to disc herniation: a systematic review. J Neurol. 1999;
246(10): 899-906.
17. Vroomen PC, de Krom MC, Wilmink JT, Kester AD, Knottnerus JA. Diagnostic value of history and
physical examination in patients suspected of lumbosacral nerve root compression. J Neurol
Neurosurg Psychiatry. 2002; 72(5): 630-4.
Bibliografía
18. Van den Hoogen HM, Koes BW, van Eijk JT, Bouter LM. On the accuracy of history, physical
examination, and erythrocyte sedimentation rate in diagnosing low back pain in general practice.
A criteria-based review of the literature. Spine. 1995; 20(3): 318-27.
19. Working Group on Guidelines for Acute Low Back of the COST B13. European guidelines for the
management of acute non-specific low back pain in primary care. Disponible en:
http://backpaineurope.org.
20. National Health an Medical Research Council. Australia Acute Muskuloskelet Pain Guidelines
Group. Evidence-based management of acute musculoskeletal pain. Australia 2003.
21. Rudwaleit M, Van der Heijde D, Khan MA, Braun J, Sieper J. How to diagnose axial
spondyloarthritis early? Ann Rheum Dis. 2004; 63: 535-43.
22. van Tulder MW, Furlan A, Bombardier C, Bouter L. Updated method guidelines for systematic
reviews in the cochrane collaboration back review group. Spine. 2003; 28(12): 1290-9.
23. European guidelines for the management of low back pain. Acta Orthop Scand Suppl. 2002;
73(305): 20-5.
24. Kendrick D, Fielding K, Bentley E, Miller P, Kerslake R, Pringle M. The role of radiography in
primary care patients with low back pain of at least 6 weeks duration: a randomised (unblinded)
controlled trial. Health Technol Assess. 2001; 5(30): 1-69.
Bibliografía
25. van Tulder MW, Assendelft WJ, Koes BW, Bouter LM. Spinal radiographic findings and nonspecific
low back pain. A systematic review of observational studies. Spine. 1997; 22(4): 427-34.
26. Suarez-Almazor ME, Belseck E, Russell AS, Mackel JV. Use of lumbar radiographs for the early
diagnosis of low back pain. Proposed guidelines would increase utilization. JAMA. 1997; 277(22):
1782-6.
27. Hollingworth W, Todd CJ, King H, Males T, Dixon AK, Karia KR et al. Primary care referrals for
lumbar spine radiography: diagnostic yield and clinical guidelines. Br J Gen Pract. 2002; 52(479):
475-80.
28. Kerry S, Hilton S, Patel S, Dundas D, Rink E, Lord J. Routine referral for radiography of patients
presenting with low back pain: is patients’ outcome influenced by GPs’ referral for plain
radiography? Health Technol Assess. 2000; 4(20): i-119.
29. Inaoka M, Yamazaki Y, Hosono N, Tada K, Yonenobu K. Radiographic analysis of lumbar spine for
low-back pain in the general population. Arch Orthop Trauma Surg. 2000; 120(7-8): 380-5.
30. Jarvik JG. Imaging of adults with low back pain in the primary care setting. Neuroimaging Clin N
Am. 2003; 13(2): 293-305.
31. Jensen MC, Brant-Zawadzki MN, Obuchowski N, Modic MT, Malkasian D, Ross JS. Magnetic
resonance imaging of the lumbar spine in people without back pain. N Engl J Med. 1994; 331(2):
69-73.
32. Boden SD, Davis DO, Dina TS, Patronas NJ, Wiesel SW. Abnormal magneticresonance scans of the
lumbar spine in asymptomatic subjects. A prospective investigation. J Bone Joint Surg Am. 1990;
72(3): 403-8.
Bibliografía
33. Elfering A, Semmer N, Birkhofer D, Zanetti M, Hodler J, Boos N. Risk factors for lumbar disc
degeneration: a 5-year prospective MRI study in asymptomatic individuals. Spine. 2002; 27(2):
125-34.
34. Jarvik JG, Hollingworth W, Martin B, Emerson SS, Gray DT, Overman S, et al. Rapid magnetic
resonance imaging vs radiographs for patients with low back pain: a randomized controlled trial.
JAMA. 2003; 289(21): 2810-8.
35. Kanal E, Borgstede JP, Barkovich AJ, Bell C, Bradley WG, Felmlee JP, et al. American College of
Radiology White Paper on MR Safety. AJR Am J Roentgenol. 2002; 178(6): 1335-47.
36. Kanal E, Borgstede JP, Barkovich AJ, Bell C, Bradley WG, Etheridge S, et al. American College of
Radiology White Paper on MR Safety: 2004 update and revisions. AJR Am J Roentgenol. 2004;
182(5): 1111-4.
37. Insausti J. Lumbalgia inespecífica: en busca del origen del dolor. Reumatol Clin. 2009; 5(S2): 19-26.
38. Humbría A, Carmona L, Peña JL, Ortiz AM y Grupo de Estudio EPISER. Impacto poblacional del
dolor lumbar en España. Rev Esp Reumatol. 2002; 29(10): 471-8.
39. Buil P, Gurpegui JR, Pascual P, Gimeno A, Lizaso J, Loayssa JR, et al. La lumbalgia en Atención
Primaria. Guía de actuación. Pamplona: Servicio Navarro de Salud; 2000.
40. Valle M, Olivé A. Signos de alarma de la lumbalgia. Semin Fund Esp Reumatol. 2010; 11(1): 24-7.
Bibliografía
41. Forcada J, Palacios M. Patología de la columna lumbar. AMF. 2008; 4(6): 296-302.
42. Roig JJ, García EI, Torres M. Lumbalgia y lumbociática aguda. Su manejo como urgencia en
Atención Primaria. Semergen. 23(B): 487-91.
43. Vicente S, Luis-Ravelo D, Antón I, Hernández I, Martínez S, De las Rivas J, et al. Las metástasis
óseas del cáncer. An Sist Sanit Navar. 2006; 29(2): 177-88.
44. National Institute for Health and Clinical Excellence. NICE clinical guideline 88: Low back pain.
Disponible en: www.gserve.nice.org.uk/nicemedia/pdf/GG88NICEGuideline.pdf.
45. Barrera A, Guerrero VJ, López V, Mejía Y, Parrilla JM, Pérez JEA, et al. Diagnóstico, tratamiento y
prevención de lumbalgia aguda y crónica en el primer nivel de atención. México: Secretaría de
Salud; 2008.
46. Chou R, Qaseem A, Snow V, Casey D, Cross JT, Shekelle P, et al. Diagnosis and treatment of low
back pain: a joint clinical practice guideline from the American College of Physicians and the
American Pain Society. Ann Intern Med. 2007; 147: 478-91.
47. Roelofs PDDM, Deyo RA, Koes BW, Scholten RJPM, van Tulder MW, et al. Agentes antiinflamatorios
no esteroideos para el dolor lumbar (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus,
2008; n.º 4. Oxford: Update Software Ltd.
48. Lanas A, Hunt R. Prevention o anti-inflammatory drug-induced gastrointestinal damage: Benefits
and risk of therapeutic strategies. Ann Med. 2006; 38: 415-28.
49. Koes BW, van Tulder MW. Clinical evidence concise. Acute low back pain. Am Fam Physician. 2006;
74(5): 803-5.
Bibliografía
50. van Tulder MW, Touray T, Furlan AD, Solway S, Bouter LM. Miorrelajantes para el tratamiento del
dolor lumbar inespecífico. (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008; n.º
4. Oxford: Update Software Ltd.
51. Deshpande A, Furlan AD, Mailis-Gagnon A, Atlas S, Turk D. Opiáceos para el dolor lumbar crónico.
(Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008; n.º 4. Oxford: Update
Software Ltd.
52. Urquhart DM, Hoving JL, Assendelft WWJJ, Roland M, van Tulder MW. Antidepresivos para el dolor
lumbar inespecífico (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008; n.º 4.
Oxford: Update Software Ltd.
53. Sakowsky H and the Uninet Healthcare Network Education Committee. UniNet Healthcare Network
Continuing Medical Education. Evaluation and management of acute low back pain. Diciembre de
2009.
54. Chou R, Huffman LH. Medications for acute and chronic low back pain: A review of the evidence for
an American Pain Society/American College of Physicians Clinical Practice Guideline. Ann Intern
Med. 2007; 147: 505-14.
55. Koes BW, van Tulder MW, Peul WC. Diagnosis and treatment of sciatica. BMJ. 2007; 334: 1313-7.
56. Kincade S. Evaluation and treatment of acute low back pain. Am Fam Physician. 2007; 75: 1181-8.
57. Kovacs FM, Abraira V, Zamora J, Fernandez C. The transition from acute to subacute and chronic
low back pain: a study based on determinants of quality of life and prediction of chronic disability.
Spine. 2005; 30(15): 1786-92.
Bibliografía
58. Pincus T, Burton AK, Vogel S, Field AP. A systematic review of psychological factors as predictors
of chronicity/disability in prospective cohorts of low back pain. Spine. 2002; 27(5): E109-E120.
59. Steenstra IA, Verbeek JH, Heymans MW, Bongers PM. Prognostic factors for duration of sick leave
in patients sick listed with acute low back pain: a systematic review of the literature. Occup
Environ Med. 2005; 62(12): 851-60.
60. Fayad F, Lefevre-Colau MM, Poiraudeau S, Fermanian J, Rannou F, Wlodyka DS, et al. Chronicity,
recurrence, and return to work in low back pain: common prognostic factors. Ann Readapt Med
Phys. 2004; 47(4): 179-89.
61. Shaw WS, Pransky G, Fitzgerald TE. Early prognosis for low back disability: intervention strategies
for health care providers. Disabil Rehabil. 2001; 23(18): 815-28.
62. Tubach F, Leclerc A, Landre MF, Pietri-Taleb F. Risk factors for sick leave due to low back pain: a
prospective study. J Occup Environ Med. 2002; 44(5): 451-8.
63. Dionne CE. Psychological distress confirmed as predictor of long-term back-related functional
limitations in primary care settings. J Clin Epidemiol. 2005; 58(7): 714-8.
DOLOR LUMBAR Y CIATALGIA:
UN RETO EN LA CONSULTA DE
ATENCIÓN PRIMARIA
Anexo
Menú inicial
Introducción
•
•
El dolor lumbar es uno de los motivos de consulta más frecuentes a los que se
enfrentan todos los profesionales implicados en su manejo1-3.
Su importante impacto en los sistemas de salud y su trascendencia social se debe a:
−
−
−
−
−
−
•
•
•
Su enorme prevalencia.
Sus consecuencias negativas sobre la salud.
La gran variabilidad en su manejo clínico.
El alto consumo de recursos que supone.
Su impacto en el ámbito laboral.
El coste conjunto de todos estos factores expuestos4-6.
El dolor lumbar es la causa más frecuente de consulta en Aparato Locomotor y el
segundo motivo de consulta, después del resfriado común, en Atención Primaria, con
más de dos millones de consultas anuales7.
Entre el 70% y el 85% de las personas lo sufren en algún momento de su vida,
especialmente entre los 45 y los 59 años de edad, aunque sólo el 14% padecen
episodios de más de 2 semanas de duración6,8.
La prevalencia anual en la población adulta oscila, según diferentes estudios, entre el
22% y el 65%. En el 7,7% de los adultos persiste como una lumbalgia crónica9,10.
Anamnesis
• Ante la presencia de dolor lumbar, la anamnesis deberá incluir datos
como la edad, la profesión o actividad laboral habitual, así como la
existencia de una patología reumatológica o de otro tipo, los hábitos
tóxicos, las características del dolor (duración, localización, forma de
inicio, síntomas acompañantes), el impacto sobre la actividad
habitual o la respuesta a tratamientos previos, con especial atención
a la existencia de los signos de alerta (tablas I y II)11-14.
• También es muy importante diferenciar el dolor lumbar de origen
mecánico del no mecánico o inflamatorio, cuyas principales
características diferenciadoras aparecen en la tabla III.
Caso clínico
Tabla I. Datos fundamentales de la anamnesis
del dolor lumbar
•
•
•
•
•
•
•
•
Momento de aparición del dolor
Tipo de dolor
Carácter del dolor
Relación con el ejercicio
Antecedente traumático
Irradiación del dolor
Otras manifestaciones neurológicas
Otros síntomas: fiebre, pérdida de peso, etc.
Volver a anamnesis
Tabla II. Cinco preguntas clave ante el paciente con dolor lumbar
1.
2.
3.
4.
5.
¿Se trata de un dolor lumbar o referido?
¿Hay datos para pensar en una enfermedad grave?
¿Es un dolor mecánico o inflamatorio?
¿Se trata de un cuadro radicular o no?
¿Qué evolución se espera del proceso?
Volver a anamnesis
Tabla III. Comparación entre dolor lumbar
mecánico e inflamatorio
Mecánico
•
•
•
•
•
•
•
Inicio súbito
Empeora con el ejercicio
Mejora con el reposo
Diurno
Estado general normal
Paciente inmóvil
Antecedentes previos
Volver a anamnesis
Inflamatorio
•
•
•
•
•
•
•
Progresivo
Mejora con el ejercicio
Empeora con el reposo
Nocturno
Afectación del estado general
Paciente inquieto
Rigidez matinal
Caso clínico
Exploración física
Como en todas las enfermedades del aparato osteoarticular es importante
llevar a cabo una exploración sistemática, la cual debería incluir los
siguientes pasos11-14:
•
•
•
•
•
•
Inspección
Palpación
Movilidad
Reflejos osteotendinosos
Sensibilidad
Maniobras específicas para el dolor lumbar
Caso clínico
Exploración física
Inspección
Con el paciente desnudo y en bipedestación observaremos:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Alineamiento de las apófisis espinosas.
Espacios tóracobraquial.
Altura de las caderas.
Posturas antiálgicas.
Existencia en los distintos planos de alteraciones de la curvatura: cifosis e
hiperlordosis, escoliosis…
Dismetrías de los miembros inferiores.
Existencia de contusiones, heridas, hematomas, abscesos, abrasiones, etc. que
sugieran un traumatismo previo.
Deformidades.
Asimetrías.
Volver a exploración
Caso clínico
Exploración física
Palpación
Se buscará la existencia de alteraciones o deformidades, puntos dolorosos o contracturas
musculares en:
•
Apófisis espinosas.
•
Articulaciones sacroiliacas.
•
Cóccix.
•
Planos musculares.
•
Partes blandas.
Volver a exploración
Caso clínico
Exploración física
Movilidad
En la columna lumbar se valora la amplitud de los movimientos en los distintos planos.
Tabla IV. Movilidad de la columna lumbar
Flexión
40-60º
Extensión
20-35º
Rotación
3-18º
Lateralización
5-20º
Se debe explorar tanto la movilidad activa como la pasiva. Las limitaciones de la activa suelen
tener causa extraarticular (dolor muscular, contractura muscular o tendinosa, etc.), mientras
que las de la pasiva suelen tener un origen articular.
Test de Schober: mide el grado de flexión de la columna lumbar. Con el paciente en
bipedestación, se selecciona un punto a nivel de S1 o L5 y otro 10 cm más arriba. Si al
flexionar la columna de forma activa la distancia entre esos puntos no aumenta más de 4-5
cm, se considera patológica.
Volver a exploración
Caso clínico
Exploración física
Reflejos osteotendinosos
Se explorarán los reflejos osteotendinosos correspondientes a las raíces lumbares desde
L3 a S1 en busca de pérdidas o asimetrías.
Reflejo rotuliano
Volver a exploración
Reflejo aquíleo
Caso clínico
Exploración física
Sensibilidad
Se explora la alteración o
pérdida de la sensibilidad en
el tronco y en los miembros
inferiores.
Volver a exploración
Caso clínico
Exploración física
Maniobras específicas para el dolor lumbar11,13-18
Volver a exploración
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Maniobra de Lassègue
Maniobra de Lassègue contralateral
Maniobra de Lassègue invertida
Maniobra de Bragard
Maniobra de Fajerszdahn
Signo de Déjerine
Prueba de Goldthwait
Prueba de Postacchini
Prueba de Neri
Prueba de la seudoflexión
Caminar sobre los talones
Caminar de puntillas
Dorsiflexión (elevación) del primer dedo
Flexión plantar del primer dedo
Caso clínico
Exploración física
Maniobra de Lassègue
Con el paciente en decúbito supino, se eleva
la extremidad inferior afectada con la rodilla
en extensión.
La prueba es positiva si reproduce el dolor
irradiado en el trayecto de L5 o S1 entre
30º y 60º, mientras que se considera
negativa si la localización del dolor es
exclusivamente lumbar.
Volver a maniobras
Caso clínico
Exploración física
Maniobra de Lassègue
contralateral
Se eleva la pierna contralateral con la rodilla
en extensión.
Se considera positiva si aparece el dolor
irradiado en el territorio del nervio ciático de
la pierna afectada.
Es más específica que la maniobra clásica
pero menos sensible.
Volver a maniobras
Caso clínico
Exploración física
Maniobra de
Lassègue invertida
Con el paciente en decúbito prono y la
rodilla de la extremidad afectada en flexión
de 90º, se realiza una hiperextensión del
muslo.
Se considera positiva si aparece dolor
irradiado siguiendo la distribución
metamérica.
Informa de afectación radicular de L3 o L4.
Volver a maniobras
Exploración física
Maniobra de Bragard
Es igual que la maniobra de Lassègue
pero con dorsiflexión del pie.
Provoca un estiramiento de la rama
del tibial posterior y del nervio ciático.
Volver a maniobras
Caso clínico
Exploración física
Maniobra de
Fajerszdahn
Consiste en la maniobra
de Bragard añadiendo la
flexión de la columna
cervical para reproducir el
dolor en el territorio del
nervio ciático.
Volver a maniobras
Exploración física
Signo de Déjerine
Consiste en la aparición de dolor
cuando se realiza una maniobra de
Valsalva: intento de exhalar el aire
con la boca y nariz cerradas.
Volver a maniobras
Exploración física
Prueba de Goldthwait
Con el paciente en decúbito supino, el
explorador coloca una mano debajo
del talón del paciente e inicia la
elevación pasiva de la extremidad.
Si se produce dolor lumbar sin
irradiación, consideramos la maniobra
como indicativa de lumbalgia sin
radiculopatía.
Volver a maniobras
Exploración física
Prueba de Postacchini
Se coloca al paciente en decúbito prono,
flexionando la rodilla, y se provoca o
agrava el dolor en el glúteo y/o cara
posterior del muslo ipsolateral.
La prueba de flexión de la rodilla pone en
tensión las raíces lumbosacras y orienta
hacia una hernia en los discos lumbares
inferiores.
Volver a maniobras
Exploración física
Prueba de Neri
Con el paciente sentado y
con las piernas en flexión de
la cadera a 90º, se inclina
fuertemente la cabeza hacia
el tórax.
Si alguna raíz está afectada,
despierta dolor irradiado
hacia la extremidad
ipsolateral y la prueba se
considera positiva.
Volver a maniobras
Caso clínico
Exploración física
Prueba de la seudoflexión
Se coloca al paciente de rodillas
encima de una camilla o silla. A
continuación, se le pide que
flexione la columna dejando caer
las manos por debajo del plano de
la camilla.
En una compresión radicular, la
maniobra no provoca dolor; el
simulador se detendrá al indicar un
inicio de dolor.
Volver a maniobras
Exploración física
Caminar sobre los talones
Explora el tibial anterior y el extensor
común de los dedos.
Caminar de puntillas
Explora el gemelo y el sóleo (raíces L4-L5).
Volver a maniobras
Exploración física
Dorsiflexión (elevación) del
primer dedo
Explora el extensor largo del primer dedo
(raíz L5).
Flexión plantar del primer dedo
Explora el flexor común de los dedos
(raíz S1-S2).
Volver a maniobras
Clasificación de la lumbalgia
Según el
•
•
•
•
tiempo de duración del dolor, la lumbalgia se clasifica en11,22:
Aguda: dolor de menos de 6 semanas.
Subaguda: dolor de 6-12 semanas.
Crónica: más de 12 semanas con dolor.
Recurrente: lumbalgia aguda en un paciente con episodios previos de dolor
lumbar en una localización similar, con periodos asintomáticos de más de 3
meses de duración.
Según el estudio EPISER, la prevalencia de la lumbalgia en la población española es del
14,8% para la lumbalgia aguda y del 7,7% para la lumbalgia crónica, aumenta con la
edad hasta los 60 años y es más frecuente en las mujeres (17,8%) que en los varones
(11,3%)3.
Aproximadamente el 80% de las lumbalgias cursan sin complicaciones y mejoran en
menos de 4-6 semanas, el 15-20% responden a una causa específica y el 5% restante a
una patología grave subyacente. El 10% evolucionan a formas crónicas9,10.
Un tratamiento adecuado, tanto farmacológico como no farmacológico, y un uso racional
de las técnicas de imagen son fundamentales para el adecuado manejo de esta entidad.
El dolor lumbar suele ser inespecífico, pero es conveniente realizar un diagnóstico
diferencial adecuado (tabla V).
Tabla V. Diagnóstico diferencial del dolor lumbar
Dolor lumbar mecánico (97%)
• Distensión o esguince lumbar (70%)
• Degeneración discal o alteraciones facetarias
(10%)
• Hernia discal (4%)
• Fractura osteoporótica (4%)
• Estenosis vertebral (3%)
• Espondilolistesis (2%)
Dolor lumbar no mecánico (1%)
• Neoplasias (0,7%). Es probable, con una alta
sensibilidad, que no presente cáncer si no se
observa ninguno de los siguientes datos:
− Historia previa de cáncer
− Edad >50 años
− Fallo del tratamiento conservador después de
4 semanas
− Pérdida inexplicable de peso 10 kg en 6
meses
• Artritis inflamatorias (0,3%)
• Artritis infecciosas (0,01%)
Volver a clasificación
Dolor referido/visceral (2%)
• Afectación de órganos pélvicos
− Prostatitis
− Enfermedad inflamatoria pélvica
− Endometriosis
• Enfermedades renales
− Nefrolitiasis
− Pielonefritis
• Aneurismas aórticos
• Enfermedades gastrointestinales
− Pancreatitis
− Colecistitis
− Úlcera péptica
• Herpes zóster
• Otros
− Neurosis de renta
− Causas psicosociales
− Trastorno somatomorfo del dolor
− Embarazo
− Demanda de fármacos
Pruebas complementarias
Pruebas de imagen:
•
•
•
•
No se recomienda la realización de pruebas de imagen
(radiografía, RM, TC) en pacientes con dolor lumbar agudo sin
signos de alarma9,10.
En pacientes con lumbalgia y con sospecha clínica de infección o
neoplasia está indicada la realización de una RM9,10.
En personas asintomáticas, la presencia de hallazgos anormales
en la RM es elevada (28-36%) y aumenta con la edad31,33.
En pacientes con sospecha de fractura vertebral, osteoporótica o
no, está indicada la realización de una radiografía de columna
lumbar35,36.
Tabla VI. Radiografía simple
en el dolor lumbar
•
•
•
•
•
•
•
Muy frecuente (5%)
Exposición alta ( 150)
Rentabilidad baja
Calidad
Efecto terapéutico
Disociación clínico-radiológica
Erróneamente tranquilizadora
Caso clínico
Tabla VII. Indicaciones de estudio radiológico
de la columna lumbar
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Traumatismo previo
Dolor de más de 6 semanas de duración
Afectación neurológica motora
Alteración curvatura
Dismetrías de los miembros inferiores
Dolor radicular de inicio
Fiebre
Sospecha de espondilitis
Antecedentes de tumor maligno
Síndrome constitucional
Tratamiento corticoideo prolongado
Consumo de drogas o alcohol
Edad >50 años y <20 años
Caso clínico
Pruebas complementarias
• Analítica de sangre:
Ante una lumbalgia con evolución a la cronicidad, con signos de alarma o con sospecha
de etiología inflamatoria, se deberían realizar determinaciones analíticas (tabla VIII),
que en el caso de una lumbalgia mecánica inespecífica darían resultados no
patológicos18. La combinación de los datos clínicos con el aumento de la VSG presenta
una alta validez para el diagnóstico de cáncer vertebral10,18.
• Electromiograma (EMG):
Hay pruebas contradictorias sobre la utilidad práctica del EMG en pacientes con
radiculopatías o estenosis espinal. No se recomienda en pacientes con lumbalgia
inespecífica9-11.
• Gammagrafía:
Estaría indicada9-11 ante la sospecha de:
– Lesiones benignas o malignas en pacientes con cáncer
– Metástasis óseas
– Lesiones óseas focales (osteoma osteoide)
– Seudoartrosis posquirúrgica
– Sospecha de infección
– Sospecha de mieloma
– Fractura osteoporótica activa o de estrés
Tabla VIII. Determinaciones analíticas
en el dolor lumbar
•
•
•
•
•
•
•
•
Hemograma
Bioquímica básica
Proteinograma
VSG y PCR
FR
ANA
Calcio (Ca++) y fósforo
Serologías
Abreviaturas: ANA, anticuerpos
Volver a pruebas
antinucleares; FR, factor reumatoide;
PCR, proteína C reactiva; VSG, velocidad
de sedimentación globular.
Tabla IX. Radiografía simple de columna lumbar
Imágenes patológicas
• Líticas y blásticas
• Erosiones en los platillos de los
cuerpos vertebrales
• Disminución del espacio discal sin
otros signos de artrosis
• Falta de pedículo en una vértebra
• Aplastamiento vertebral no
traumático
• Listesis
¿Qué detecta?
• Anomalías de la transición
lumbosacra
• Listesis
• Cifoescoliosis
• Artrosis
• Fracturas
Pueden no ser causa de dolor lumbar
• Artrosis interapofisaria e intersomática
• Escoliosis <10º
• Cambios en las curvas fisiológicas
• Nódulos de Schmorl
• “Enfermedad” de Scheuermann
• Anomalías de la transición
• Hiperostosis anquilosante
• Estenosis vertebral
• Estenosis del agujero de conjunción
Caso clínico
Tabla X. Tumores que metastatizan
con frecuencia en el hueso
Origen de las metástasis vertebrales
Piel
Melanoma
15-45%
Cuello
Tiroides
60%
Tórax
Mama
Pulmón
65-75%
30-40%
Abdomen
Próstata
Riñón
65-75%
20-25%
Sangre
Leucemia
Mieloma
-95-100%
Caso clínico (patología espinal)
Caso clínico (cáncer tiroideo)
Tabla XI. Signos de alarma del dolor lumbar
1. Fiebre
2. Síndrome constitucional
3. Déficits neurológicos graves, de instauración brusca o rápidamente
progresivos
4. Antecedentes tumorales
5. Traumatismos previos
6. Primer episodio después de los 50 años o antes de los 20 años
7. Dolor lumbar de características “inflamatorias”
8. Tratamiento con corticoides
9. Uso de drogas por vía parenteral, inmunodepresión o sida
10. Ausencia de mejoría tras 6 semanas de tratamiento no quirúrgico
11. Imposibilidad persistente de flexionar 5º la columna vertebral
Caso clínico
Tabla XII. Signos de alarma. Evaluación de estrategias para pacientes con dolor lumbar
Diagnóstico de sospecha
Síndrome de la
cola caballo
• Edad >50 años
Fractura
Cáncer
X
X
• Fiebre, escalofríos, infección de la piel
o del tracto urinario
• Heridas penetrantes
Estrategia de evaluación
Infección
X
• Traumatismo importante
Analítica
VSG-PCR
Rx
RM
1 (+ PSA)
1
2
1
1
1
1
2
1
2
X
• Dolor nocturno o de reposo
X
• Déficit motor o sensitivo progresivo
X
• Anestesia en silla de montar
• Ciática bilateral
• Retención orina
• Incontinencia fecal
X
X
1 (+ PSA)
X
1*
1*
• Pérdida peso inexplicable
X
1 (+ PSA)
1
2
• Cáncer o fuerte sospecha
X
1 (+ PSA)
1
2
1
2
• Osteoporosis
X
• Inmunodepresión
• Uso de corticoides
X
• Adicción a drogas por vía parenteral
• Abuso de drogas
• Sin respuesta al tratamiento
conservador durante 6 semanas
X
X
X
1
1
2
X
1
1
2
X
1
1
2
X
1
1
2
X
1 (+ PSA)
1
2
1: Evaluación inicial; 2: Evaluación en seguimiento; * Evaluación urgente.
El críbado con PSA está indicado en varones con sospecha de cáncer.
Abreviaturas: PCR, proteína C reactiva; PSA, antígeno específico prostático; RM, resonancia magnética; Rx, radiografía simple;
VSG, velocidad de sedimentación globular.
Modificada de Kincade S. Evaluation and treatment of acute low back pain. Am Fam Physician. 2007; 75: 1181-8.
Caso clínico
Tratamiento
Fármacos para el tratamiento del dolor lumbar (tablas XIII y XIV):
•
Paracetamol: es el fármaco de primera elección para el tratamiento del dolor lumbar inespecífico 10,47,48.
Su eficacia en comparación con los AINE/coxibs es contradictoria, pero su perfil de seguridad y coste
económico son favorables9,45. El paracetamol se puede asociar a opioides débiles en el dolor lumbar crónico,
no así en el dolor lumbar agudo, aunque aumenta la posibilidad de aparición de efectos secundarios 9,10.
•
Antiinflamatorios no esteroideos/inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa 2: deben utilizarse
cuando el control del dolor con paracetamol es insuficiente10,45,46. Están también indicados en la lumbalgia
crónica para el tratamiento sintomático de las exacerbaciones y no se deben mantener más de 3 meses 10, e
incluso no más de 4 semanas45. Por tanto, deberían recomendarse en la dosis más baja posible y por el
menor tiempo posible. Los distintos tipos de AINE/coxibs son igual de eficaces9,45,47. No existen evidencias
para recomendar otra vía de administración que no sea la oral 9.
Si el riesgo gastrointestinal es moderado, puede utilizarse un AINE tradicional junto a un IBP o un coxib. Si
el riesgo gastrointestinal es elevado, se debe optar por un coxib asociado a un IBP. Además, se debe
evaluar el riesgo cardiovascular48.
•
Opioides: están indicados en el manejo del dolor lumbar crónico inespecífico o en el dolor no controlado
con otros fármacos y se deben evaluar correctamente los riesgos potenciales antes de comenzar el
tratamiento45. No existe evidencia favorable para recomendar un opioide determinado en lugar de otro. Se
recomienda su utilización asociado a paracetamol o un AINE10,45. No están indicados en la lumbalgia
aguda9,45. Según una revisión Cochrane51, los beneficios de los opioides en el control del dolor lumbar
crónico son dudosos debido a la falta de suficientes ensayos clínicos de calidad 9.
Tratamiento
Otros fármacos para el tratamiento del dolor lumbar (tablas XIII y XIV):
•
•
•
•
•
Antidepresivos tricíclicos o heterocíclicos: no se recomienda en la lumbalgia aguda pero
sí en la lumbalgia crónica en aquellos pacientes con fracaso de los tratamientos anteriores9,4446. En la guía del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)47 no se
recomienda la utilización de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) para
el tratamiento del dolor. En la última revisión Cochrane52 no encuentran evidencias de eficacia
de los antidepresivos en el tratamiento del dolor lumbar crónico, aunque se utilizan en otras
formas de dolor crónico.
Gabapentina: puede ser útil en el tratamiento del dolor radicular53.
Capsaicina tópica: se puede utilizar en pacientes en los que han fracasado los tratamientos
anteriormente expuestos9,45.
Corticoides sistémicos: no se recomienda su utilización en el tratamiento del dolor lumbar
inespecífico9,45,46.
Vitamina B: no se recomienda su utilización en el tratamiento del dolor lumbar
inespecífico9,45.
En la revisión realizada por Chou et a.l54 en 2007, no se encuentra eficacia en los tratamientos con
AINE, antidepresivos tricíclicos, miorrelajantes y corticoides sistémicos en la radiculopatía. Sólo dos
pequeños ensayos con gabapentina mostraron eficacia limitada a corto plazo.
No obstante, Koes et al.55 proponen un tratamiento para la ciática en cuatro escalones:
paracetamol, AINE, tramadol o paracetamol o AINE con codeína y morfina.
Tabla XIII. Tratamiento farmacológico del dolor lumbar
Grupo farmacológico
Fármacos y dosis
Efectos secundarios
Paracetamol
• Paracetamol 650-1.000 mg/8 h
• Hepatotoxicidad
• Alteraciones gastrointestinales (dosis altas)
•
•
•
•
•
Diclofenaco 50 mg/8 h
Ibuprofeno 600 mg/8 h
Naproxeno 500 mg/12 h
Etoricoxib 60-120 mg/24 h
Celecoxib 200 mg/24 h
• Alteraciones gastrointestinales
• Alteraciones cardiovasculares
• Alteraciones renales
Miorrelajantes
•
•
•
•
•
•
•
Benzodiacepínicos
Diazepam
Tetrazepam
No benzodiacepínicos
Ciclobenzaprina
Carisoprodol
Metocarbamol
•
•
•
•
•
Somnolencia
Sequedad de mucosas
Estreñimiento
Mareo
Dependencia
Opioides
• Tramadol 50-100 g/6-8 h
• Codeína 30 mg/6 h
•
•
•
•
•
Estreñimiento
Somnolencia
Mareo
Náuseas
Cefalea
Antidepresivos
tricíclicos
• Amitriptilina 25-50 mg/8 h
• Nortriptilina 10-50 mg/8 h
• Somnolencia y sedación
• Efectos anticolinérgicos
• Alteraciones cardiovasculares
Anticomiciales
• Gabapentina 300-1.200 mg/8 h
•
•
•
•
Antiinflamatorios
esteroideos
Capsaicina
Volver a tratamiento
no
Somnolencia
Náuseas y vómitos
Ataxia y vértigo
Diplopía
• Efectos adversos locales
Tabla XIV. Fármacos y grado de recomendación
en la lumbalgia aguda y crónica
Fármaco
Paracetamol
Antiinflamatorios
(AINE)
no
esteroideos
Opioides
Lumbalgia aguda
Lumbalgia crónica
A/B
D
B/D
B/D
B (no)
D
Opioide + paracetamol/AINE
D
Miorrelajantes
D
B
Miorrelajantes + paracetamol/AINE
D
B
A (no)
B
Antidepresivos
Capsaicina
C
Vitamina B
A (no)
A (no)
Corticoides
B
B
(no): grado de recomendación en contra de su utilización.
Volver a tratamiento
Pronóstico
Es a partir de la segunda semana del inicio de los síntomas cuando mayor énfasis
debemos hacer, evaluando clínicamente de forma adecuada al paciente, descartando
signos de alarma, reforzando el tratamiento si es preciso y haciendo una correcta
valoración de los factores que pueden influir en la cronicidad del proceso57-62.
Factores de mal pronóstico:
• Alteraciones de la marcha.
• Alta percepción de discapacidad.
• Presencia de comorbilidad.
Signos psicosociales de mal pronóstico57,58,61,63:
•
•
•
•
Creencias erróneas sobre el dolor y su repercusión funcional.
Conductas inadecuadas (miedo y evitación, reducción del grado de actividad).
Factores laborales (insatisfacción, litigios personales, falta de apoyo, etc.).
Problemas emocionales.
Tabla XV. Factores laborales que
favorecen la cronicidad
•
•
•
•
•
•
•
•
Volver a pronóstico
Requerimientos físicos importantes
Levantamiento de cargas
Posturas no neutras de la columna
Vibraciones
Insatisfacción en el trabajo
Comentarios catastrofistas
Bajos ingresos
Actitud negativa del “jefe”
Caso clínico
Tabla XVI. Factores favorecedores y predictores de cronicidad
Factores favorecedores de cronicidad





Duración >1 mes
Falta de empleo
Acontecimientos negativos previos
Depresión-estrés
Conductas o creencias asociadas a la
evitación del dolor
 Incapacidad laboral transitoria
Volver a pronóstico
Factores predictores de cronicidad





Episodios previos de dolor lumbar
Edad >50 años
Dolor irradiado
Signo de Lassègue positivo
Incapacidad producida por el dolor al
inicio del episodio
 Tendencias depresivas y aislamiento
social
 Altas demandas físicas en el trabajo
Caso clínico
Seguimiento
El seguimiento dependerá de la respuesta al tratamiento, de posibles signos de
empeoramiento clínico con pérdida funcional, afectación radicular o aparición de
signos de alarma.
El plazo recomendado para la reevaluación clínica inicial varía entre 1 y 2 semanas
y, posteriormente, debe realizarse a las 4-6 semanas, si bien se aconseja que se
individualice para cada caso (algoritmo).
Los objetivos del seguimiento y de la reevaluación clínica del paciente con dolor
lumbar son9,10:
• Evaluar la evolución clínica y la resolución de los síntomas y, en caso de
persistir éstos, reevaluar los signos de alarma.
• Reforzar el mensaje de benignidad del proceso, así como mantener la
actividad y evitar o limitar el reposo en cama.
• Favorecer la reincorporación a la actividad laboral.
• Promover la realización de ejercicio físico.
• Detectar signos de mal pronóstico funcional que puedan favorecer la
cronificación de la lumbalgia.
• Valorar la pertinencia de ampliación del estudio, con solicitud de pruebas
complementarias o de derivación a otro nivel asistencial.
Algoritmo de manejo del dolor lumbar
Abreviatura: AINE, antiinflamatorio no
esteroideo.
Modificada de Pérez I, Alcorta I,
Aguirre G, Aristegi G, Caso J,
Esquisabel R. Guía de práctica
clínica sobre lumbalgia. GPC
2007/1. Vitoria-Gasteiz:
Osakidetza.
Volver a seguimiento
Caso clínico
Criterios de derivación
Aunque es difícil establecer o consensuar unos criterios de derivación del paciente
con dolor lumbar, dadas las enormes diferencias en el acceso a las pruebas
diagnósticas y al nivel especializado desde Atención Primaria, los más aceptados en
las distintas guías de práctica clínica9,10 son:
• Dolor lumbar o radicular asociado a señales de alarma por presencia o
sospecha de (tabla XVII):
–
–
–
–
–
–
–
Proceso neoplásico.
Enfermedad inflamatoria.
Fractura.
Compresión radicular grave.
Síndrome de cauda equina.
Aneurisma.
Infección.
• Dolor lumbar con más de 3 meses de evolución y sin signos de alarma que
persiste a pesar de un tratamiento correcto.
• Dolor radicular sin signos de alarma que persiste durante más de 4-6
semanas sin mejoría, habiendo realizado un tratamiento adecuado.
Tabla XVII. Criterios de derivación
1. Sospecha de infección
2. Sospecha de neoplasias
3. Síndrome de la cola de caballo
4. Radiculopatía progresiva
5. Sospecha de enfermedad inflamatoria
6. Espondilólisis
7. Inestabilidad articular
8. Espondilolistesis
9. Falta respuesta al tratamiento
10. Fracturas
11. Mielopatía crónica invalidante
Volver a derivación