Transcript medicaments et personnes agees

La consommation
+
de médicaments
chez les
personnes âgées:
le rôle des
pharmaciens
THEORIE
Proportion de citoyens âgés
de 65 ans et plus en Europe
< 12%
< 14%
< 16%
< 17%
> 17%
Source: Base de données européenne de
la Santé pour tous, OMS/Europe, sur
plusieurs années (1997-2004)
Consommation de médicaments en Italie par tranche d’âge et
par sexe
Année 2007 (Report OsMed 2007 – Agenzia Italiana del Farmaco)
Un patient âgé de 75 ans ou plus consomme 17
fois plus de médicaments qu’un jeune adulte âgé
de 25 à 34 ans.
Médicaments, le paradoxe:
“rien”
“La prise de médicaments est
vraisemblablement la
principale technique de soins
de santé pour prévenir les
blessures, l’invalidité et la
mortalité parmi les personnes
âgées.”
“Tout symptôme constaté chez
une personne âgée doit être
considéré comme l’effet
secondaire d’un médicament,
jusqu’à preuve du contraire.”
(Gurwitz et coll. Long-term Care Quality Letter - Brown
University, 1995)
(Avorn J. Medication use and the elderly: current
status & opportunities. Health Aff, 1995)
BENEFICE
RISQUE
Contre-indications aux thérapies
pharmaceutiques pour les personnes
âgées…
Preuves
scientifiques
Modifications
Phyiological
alterations
physiologiques
Polythérapie
 interactions
pharmaceutiques
inappropriés
 adhésion au traitement
Médicaments
Effets indésirables
Problèmes liés aux thérapies médicamenteuses
destinées aux personnes âgées
Le risque d’effets indésirables est presque deux fois
plus important chez les personnes âgées que chez les
personnes plus jeunes (Br J Clin Pharmacol, 2002)
20% des personnes âgées en Europe prennent au
moins un médicament inapproprié (JAMA, 2005)
30% des admissions hospitalières concernant les
personnes âgées sont dues aux effets indésirables de
médicaments. On pense qu’il s’agit de la 5e cause
principale de mortalité dans les hôpitaux (J Am
Geriatr Soc, 2001)
En 1994, selon les estimations, plus de 100 000 décès
aux Etats-Unis ont eu pour cause une réaction
indésirable à un médicament (JAMA, 1998)
Quels médicaments sont en cause?
(Pirmohamed M et coll. Adverse drug reaction as cause of admission to hospital. BMJ, 2004)
Admissions
Médicaments à
l’origine de
l’admission
Réactions indésirables
aux médicaments/Total
1 225/18 820=6,5%
(16% d’interactions
pharmaceutiques)
Décès dûs à des
réactions
indésirables à des
médicaments
Réactions indésirables
aux médicaments/Total
28/1 225=2,2%

FANS (29,6%)

Diurétiques (27,3%)

Warfarine (10,5%)
Décès causés par:
 FANS 67,8%
Warfarine+FANS
10,7%

Modifications physiologiques chez les personnes âgées
(Mangoni AA, Jackson SH – Age-Related Changes in Pharmacokinetics:
Basic Principals & Practical Applications. Br J Clin Pharmacol, 2004)

Motilité gastrique
réduite

Sécrétion d’acides et
d’enzymes réduite

Modification du
nombre des
hépatocytes

Production
d’albumine réduite

Nombre réduit de glomérules en état de
fonctionner

Flux sanguin réduit

Altérations de la transmission neurochimique

Capacités et aptitudes cognitives réduites
Modifications physiologiques chez les personnes âgées :
quelle solution?
A prendre en compte…

… la prise de médicaments
reconnus, dont on connaît
suffisamment les avantages et
inconvénients pour les
personnes âgées.

…la présence d’insuffisances
organiques.

…le recours à des traitements
non pharmaceutiques
(programme d’assistance,
arrêt du tabac, activité
physique).
Certains médicaments doivent être évités
dans tous les cas…

Flurazépam (Dalmadorm) et
Diazépam (Valium):  sédation
prolongée et taux de chutes et
de fractures fémorales plus
élevé.

Kétorolac (Acular, Toradol,
Lixidol):  risque
d’hémorragie gastrointestinale même à court
terme.

Naproxène et Piroxicam :  risque d’hémorragie gastrointestinale, d’insuffisance rénale et d’hypertension si le
médicament est pris sur le long terme.

Ticlopidine (Ticlid):  risque de neutropénie.
… ou dans des circonstances particulières

Troubles gastrointestinaux

Constipation


Contre-indiqués:
anticholinergiques,
antidépresseurs
tricycliques
Ulcères


Contre-indiqués:
FANS, aspirine,
médicaments
contenant de la
vitamine K
Troubles endocriniens


Diabète

Contre-indiqués:
corticoïdes, bloquants

Troubles
cardiovasculaires
 Arythmie cardiaque
 Contre-indiqués:
antidépresseurs
tricycliques
Troubles urinaires

Incontinence


Contre-indiqués: bloquants
Troubles respiratoires

Asthme ou BPCO

Contre-indiqués: bloquants
Médicaments inappropriés: quelle solution?
Eviter la prescription de
médicaments qui figurent sur
la liste de Beers
Privilégier d’autres
traitements plus sûrs
Polythérapie: causes possibles

Présence de polypathologies.

Souhaits exprimés par le patient et
prescription médicale.

“Fragmentation des traitements”.

Recours à l’auto-médication.

Effets indésirables soignés en tant
que pathologies.
Personnes Agées et Pathologies Chroniques
(données ISTAT 2005)
61,0
MEN
52,2
WOMEN
48,0
45,5
38,9
36,1
21,7
17,2
13,2
10,3
People w ith no
chronic disease
People w ith
three or more
chronic
diseases
14,3
13,1
People w ith one
or more serious
chronic
diseases
People w ith no
chnoic disease
Population
People w ith
three or more
chronic
diseases
People w ith one
or more serious
chronic
diseases
People aged 65 years and over
64,9
51,9
45,2
37,9
46,4
38,0
34,9
28,6
16,7
12,2
8,1
3,9
diabète
18,9
21,3
18,8
12,9
12
6,9
hypertension arythmie,
arthrose
(chez les femmes
arthrite
60-64
65-74
6,8
3,9
maladies
cardiaques
uniquement)
75 et plus
Moyenne,
population totale
12,8
6,4 8,7 4,1
maladies
nerveuses
Fragmentation des traitements
(Viktil K et coll. The Janus face of polypharmacy: overuse vs underuse of medication.
Norsk Epidemiol, 2008)
1. En 2000, les médecins américains ont reçu
plus de 200 millions de visites de la part de
leurs patients âgés
- 1/3 des visites  pas de prescription
- 1/3 des visites  1 ou 2 médicaments prescrits
- 1/3 des visites  3 médicaments ou plus
prescrits
2. Plus le nombre de médecins s’occupant d’un
seul et même patient augmente, plus le
nombre de médicaments prescrits
augmente lui aussi.
Tous les jours, je prends des pilules pour ma pression artérielle, des
gouttes pour dormir, des antidépresseurs, et je me bourre de
vitamines… Et avec tout ça je continue à vieillir!!!
L’effet iceberg
Traitements et
médicaments connus
Médicaments
en vente libre
Produits
naturels
Aliments
spécifiques
Alcool
L’ordonnance “boule de neige”
Pour neutraliser les effets
indésirables du dernier
médicament que je vous ai
prescrit, prenez celui-ci, et si
vous ressentez des effets
indésirables, je vous
prescrirai un 3e médicament
pour vous aider à supporter
les deux premiers…
Vous ne pourriez
pas plutôt me
rendre ma
maladie?
Quelques exemples d’ordonnances “boules de neige”
FAN
HCT
MACROLIDE
HYPERTENSION
MEDICAMENT
CONTRE
L’HYPERTENSION
FANS
GOUTTE
ARYTHMIE
HYPERTENSION
MEDICAMENT
CONTRE
L’ARYTHMIE
Gardez toujours ceci à l’esprit:
“Tout symptôme constaté chez une personne âgée doit être considéré
comme l’effet secondaire d’un médicament, jusqu’à preuve du contraire.”
(Gurwitz et coll. Long-term Care Quality Letter - Brown University, 1995)
De nombreux syndromes dont souffrent les personnes âgées
sont en fait les conséquences de thérapies pharmaceutiques :
 confusion mentale  emploi de neuroleptiques (par ex.
médicaments anticholinergiques, opiacés)
 chutes et fractures  benzodiazépines, médicaments contre
l’hypertension
 incontinence urinaire  diurétiques (par ex.)
Polythérapie et interactions médicamenteuses
“Une interaction médicamenteuse commence à avoir des
conséquences pour le patient et le praticien lorsqu’elle influe
sur l’efficacité attendue d’un traitement ou lorsqu’elle réduit
l’innocuité de celui-ci”
Au moment où un médicament est autorisé à la vente, le profil de sécurité
des personnes âgées est réduit.
Le risque d’interactions potentielles
augmente de façon quasi exponentielle
avec l’âge et le nombre des médicaments
consommés.
(Karas S - Ann Emerg Med, 1981; Sloan RW – Am Fam Physician, 1983)
Le risque d’interaction est multiplié par
trois chez les patients qui reçoivent des
prescriptions de deux praticiens en même
temps.
(Recalde J.M., Aten Prim, 1998)
Médicaments et plantes: principaux produits naturels
provoquant des interactions médicamenteuses
MILLEPERTUIS: warfarine, digoxine,
antidépresseurs, anxiolytiques, œstrogènes,
antiviraux, immunodépresseurs, antitumoraux, anesthésiants, théophylline.
AIRELLES: warfarine
GINKGO: warfarine, bloqueurs de canaux
calciques, anti-inflammatoires,
antidépresseurs, acide salicylique.
AIL: warfarine, inhibiteurs de l’ECA,
antiviraux, anti-inflammatoires.
GINSENG: warfarine, antiagrégants,
antidépresseurs, anticonvulsants.
THE VERT: warfarine.
Patients à l’ULSS 16 sous traitement à la warfarine:
8 736
Interactions médicaments-aliments les plus fréquentes


Aliments riches en Ca2+:
lait, yaourt, fromage
Aliments riches en K+:
bananes, oranges, légumesfeuilles

Inhibiteurs de l’ECA

Substances diurétiques

Sartans

Médicaments contenant de
la vitamine K+

Digoxine

Substances diurétiques
Aliments riches en vitamine
K: pommes, épinards, noix,
kiwis, brocolis, choux

Hormones thyroïdiennes


Certains antibiotiques

Warfarine
Aliments et médicaments:
l’exemple du jus de pamplemousse…
(Stump AL, et coll. Management of grapefruit-drug interactions. Am Fam Physisican 2006)
Benzodiazépine
 ASC,  Concentration maximale  renforce les effets de la BDZ
Bloqueurs de
canaux calciques
 Niveau hématique 
(maux de tête,
hypotension, tachycardie)
Statines
Immunodépresseurs
 Effets indésirables
 néphrotoxicité,
maladie hépatique
 ASC (16 fois)  céphalée,
myopathie
Arythmie,
antihistaminiques
 Nombre de
maladies hépatiques
 QT long
Antidépresseurs
tricycliques
 Nombre de maladies
hépatiques
Polythérapie et interactions: quelle solution?

Traiter les pathologies par ordre de
priorité.

Prescrire des médicaments
seulement quand c’est nécessaire
pour réduire les risques.

Demander aux patients s’ils
utilisent des médicaments en vente
libre ou des médicaments à base de
plantes.

Informer le patient sur les aliments
contre-indiqués.

Surveiller régulièrement la réponse
de l’organisme au traitement et
dépister l’apparition d’effets
indésirables.

Revoir le traitement régulièrement.
Polythérapie et adhésion à un traitement : un vrai
problème
Adhésion = “adéquation entre le comportement du
patient et l’ordonnance du médecin”
Prise de
médicaments
incorrecte
Modification de la périodicité ou
de l’horaire de prise des doses
par le patient
40 à 60% des personnes âgées ne se conforment
pas aux prescriptions médicales (Vik SA et coll. Ann Pharmacoter, 2004)
Raisons pour ne pas suivre une prescription à la lettre
 …le
nombre de médicaments pris 
polythérapie
 …la
périodicité des doses
 …le
coût du médicament
 …la
relation médecin-patient
Polythérapie et adhésion à un traitement (1):
quelle solution?
Polythérapie et adhésion à un traitement (2):
quelle solution?
PARTIE
PRATIQUE
31
Polythérapie et adhésion à un traitement (3): quelle
solution?
8
horaire
9
11
12
13
16
19
médicament
Pantecta (pantoprazole)
1 cpr
Diamicron comprimé
(gliclazide)
1 cpr
Lasix comprimé
(furosémide)
Triatec comprimé (ramipril)
...
1 cpr
1 cpr
1 cpr
1 cpr
1 cpr
20
21
22
23
24
Esercitazione
Une dame de 87 ans qui souffre d'hypertension, de diabète, de fibrillation auriculaire et qui a un pacemaker.
Périodiquement, le patient se présente à la pharmacie pour l'achat de ce qui suit :
Cpr Diamicron (gliclazide): 1 comprimé avant les repas x 3 fois par jour
Tritace comprimés de 5 mg (ramipril): 1 cp après le petit déjeuner
0,125 mg comprimés Lanoxin (digoxine): 1 CPR 16,00
Lasix comprimés à 25 mg (furosémide): 1 petit déjeuner + 1 CPR CPR 16,00
Pantecta comprimés 20 mg (pantoprazole): 1 comprimés après une nuit de jeûne
Comprimés de 5 mg Norvasc (amlodipine): ½ comprimés après le déjeuner
Coumadin comprimés de 5 mg (warfarine): 1 comprimés avant le dîner
Seloken 100 mg, comprimés (métoprolol): ½ + ½ comprimés avant le petit déjeuner avant le dîner
Sivastin comprimés à 20 mg (simvastatine): 1 comprimé après le dîner
Les comprimés de 0,25 mg Halcion (triazolam): 1 comprimé au coucher
1.
Utilisation de l’Agenda pour aider le patient à planifier la prise de leurs médicaments et
fournir, en cas de nécessité, quelques conseils pour les produits à manger ou contre-indiqué
avec leur traitement actuel.
2.
Le patient a besoin d'un pharmacien pour des conseils sur l'apparition d'une douleur
articulaire du genou malgré l'utilisation d'un AINS. Quel médicament et conseils vous pouvez
donner au patient?
Diario
ORARIO
7
8
9
11
12
13
16
19
20
21
Farmaco
Pantecta (pantoprazolo)
1 cpr
Diamicron cpr (gliclazide)
1 cpr
Lanoxin cpr (digossina)
Coumadin cpr (warfarin)
1 cpr
1 cpr
Triatec cpr (ramipril)
Norvasc cpr (amlodipina)
1 cpr
1 cpr
Lasix cpr (furosemide)
Seloken cpr (metoprololo)
1 cpr
½ cpr
½ cpr
½ cpr
1 cpr
1 cpr
Sivastin cpr (simvastatina)
1 cpr
Halcion (triazolam)
1 cpr
22
23
24