Douleur thoracique aiguë.

Place du CoroScanner.

Luc CHRISTIAENS

Cardiologie CHU Poitiers [email protected]

16 e Assises du CNCHG Paris le 25 novembre 2010 Pas de conflit d’intérêt DT et coroscanner LC/CNCHG

SCA et Coroscanner • Pour qui ?

• Est il réalisable ?

• Est il interprétable ?

• Est il fiable ?

• Est il utile ?

DT et coroscanner LC/CNCHG

Démarche / DTA

Douleur thoracique aiguë

5% des urgences / USA 23/1000 habitants/an

Extracardiaque (>60%) Cardiaque SCA (15-20%) Non ischémique Degré d’urgence très variable … DT et coroscanner LC/CNCHG SCA ST + SCA non ST + Athapan G, Int J Cardiol 2010

Douleur thoracique aiguë

ATCD / clinique / ECG • Catégorie 1: SCA ST + >>> coronarographie • Catégorie 2: SCA non ST+ avec instabilité clinique, électrique, rythmique ou biologique >>> coronarographie • Catégorie 3: SCA non ST+ sans signe de gravité ou origine coronaire suspectée >>> Surveillance, tests ischémiques ou morphologiques … • Catégorie 4: origine non coronaire probable traitement en fonction de l’orientation >>> Bilan et DT et coroscanner LC/CNCHG Kontos M C, 2010 Mayo Clin Proc

Syndrome Coronaire Aigu (SCA)

•

Ischémie myocardique aiguë

Association variable  Douleur thoracique   Modifications ECG Élévation enzymes cardiaques (Troponine) • Antécédent ou non de coronaropathie DT et coroscanner LC/CNCHG

Score de risque / SCA non ST+

Score de risque TIMI

Douleur angineuse < 24h Age ≥ 65 ans ≥ 3 FdR CV Sténose coronaire connue > 50% Prise d’aspirine < 7 jours Sous décalage de ST ≥ 0.05mV

Augmentation de troponine Risque faible score 0-2 Risque intermédiaire score 3-4 Risque élevé score 5-7 DT et coroscanner LC/CNCHG Tests ischémiques Coro ?

Coro Points 1 1 1 1 1 1 1

Score TIMI en l’absence de coronaropathie connue 460 patients avec SCA non ST+ • Global – N = 460, age 63 ans, Hommes 62% – 39% coronaropathie documentée – 67% TIMI < 3 • En l’absence de coronaropathie connue – N = 279, age 58 ans, 58% hommes – 86 % TIMI < 3 – 43% retour à domicile – 14% SCA ou angor, 82% CP ischémique ??

DT et coroscanner LC/CNCHG Hamid S, Am J Emerg Med 2010

SCA ST + Coronaro SCA Prise en charge classique SCA non ST + Gravité clinique ST sous décalé Troponine + Troponine normale 2 dosages / 6h Coronaro Pas de gravité immédiate A faire dans les 3 jours Recommandations ESC IA DT et coroscanner LC/CNCHG Tests ischémiques Coronaro si test +

SCA Prise en charge classique SCA ST + Coronaro SCA non ST + Gravité clinique ST sous décalé Troponine + Troponine normale 2 dosages / 6h Coronaro Pas de gravité immédiate mais Inefficacité des scores de risque Possibilité de réalisation des tests ischémiques Efficacité relative des tests ischémiques Durée d’hospitalisation DT et coroscanner LC/CNCHG Tests ischémiques Coronaro si test +

SCA 1 ère autre possibilité de prise en charge SCA ST +

Coronaro

SCA non ST + Gravité clinique ST sous décalé Troponine +

Troponine normale

2 dosages / 6h Coronaro Pas de gravité immédiate Le coroscannner s’adresse aux SCA faible risque DT et coroscanner LC/CNCHG + Scanner

-

Coronaro Sortie ou réorientation

SCA 2 ème autre possibilité de prise en charge SCA ST + SCA non ST + Coronaro Gravité clinique ST sous décalé Troponine +

1 ère Troponine normale

DT et coroscanner LC/CNCHG Coronaro + Coronaro Scanner

-

Sortie ou réorientation

Scanner et SCA: est ce réalisable ?

460 adultes / urgences (Australie) • 63% hommes, 63 ans, score TIMI 0 à 6 (67% ≤ 2) – 39% coronaropathie déjà documentée – 8% rythme irrégulier (5%) ou trop rapide (3%) – 6% metformine – 4% insuffisance rénale – 3% dysthyroïdie – 0.7% allergie aux PdC iodés Scanner coronaire réalisable dans 45% des admissions 80% en l’absence d’antécédent coronaire DT et coroscanner LC/CNCHG Hamid S, Am J Emerg Med 2010

Scanner et SCA: est il interprétable ?

Octobre 2007-octobre 2009 Cardiologie CHU Poitiers: 135 SCA TIMI< 3 Score Calcique Coronaire N = 135 Hommes: 67% Age moyen 58 ans Scanner réalisable dans plus de 9O% des cas si limite d’injection située à 1000 Score calcique < 400 dans 89% des cas

7% 4% 10% 12% 44% Score = 0 Score 1 - 99 Score 100 - 199 Score 200 - 399 Score 400 - 999 Score ≥ 1000 23%

DT et coroscanner LC/CNCHG

Score calcique = 0 et douleur thoracique aiguë • 1031 pts stables vus en urgence pour DT possiblement cardiaque, 1 ère tropo normale, ECG normal, coronariens exclus, age 54 ans

• 61% SCC = 0

– Scinti +: 0.8% (réalisée ds les 24h) – Événement à 3 mois: 0.3% 

Possibilité de retour à domicile si SCC = 0 ??

DT et coroscanner LC/CNCHG Nabi F, Ann Emerg Med 2010

Score calcique = 0 et douleur thoracique aiguë • Série CHU Poitiers: score calcique coronaire = 0 – N = 59 cas / 135 – Plaque > 50%: – Plaque 30 – 49%: – Plaque < 30%: – Plaque = 0: 2 cas (2 femmes, 36 et 54 ans) 2 cas 2 cas 51 cas 3 à 4% de sténoses significatives malgré un score calcique = 0 + 3 à 4% de plaques significatives DT et coroscanner LC/CNCHG

Score calcique et SCA non ST+

• 4% des pts avec sténose ≥ 50% ont un SCC = 0 – (Beigel, AJC 2009) • Des équipes conseillent l’absence d’injection si SCC > 400 – (

1 à 13%

des patients avec SCA non ST +) – ( Hollander Ann Emerg Med 2009, Gallagher Ann Emerg Med 2007) DT et coroscanner LC/CNCHG

Exemple 1

Femme de 54 ans, BMI 28, hospitalisée pour douleurs précordiales pendant 25 minutes de repos Tabac = 0, LDL cholesterol 1.5g/l, gonarthrose G • Pas de modification ECG enregistrée • Pas d’élévation de troponine (2 dosages séparés de 6h) • ETT normale mais échogénicité médiocre • Score de risque TIMI faible (< 2)  Décision de Scanner cœur le lendemain matin DT et coroscanner LC/CNCHG

Score calcique = 0

Exemple 1

DT et coroscanner LC/CNCHG

Score calcique = 0 TDM injecté

Exemple 1

DT et coroscanner LC/CNCHG Sténose IVA prox > 50%

Exemple 1

Scanner injecté DT et coroscanner LC/CNCHG Coronarographie

Aspect « typique » de plaque / SCA Plaque « molle » peu dense (< 30uH) avec remodelage excentrique +/- microcalcifications (31% des sténoses en cas de SCA dans notre série) DT et coroscanner LC/CNCHG Motoyama S, J Am Coll Cardiol 2007

TDM et SCA: sténoses coronaires ?

50% 40% 30% 20% 10% 0% 47% 50% plaque = 0

DT et coroscanner LC/CNCHG

Poitiers ROMICAT 28% 31% Sténose < 50% 24% 19% Sténose > 50%

ROMICAT: Hoffmann U, JACC 2009

SCA non ST + et TDM

DT et coroscanner LC/CNCHG

Méta analyses TDM / SCA non ST+ DT et coroscanner LC/CNCHG 16 études, 1119 patients Sensibilité 96% Spécificité 92% Rapport de vraisemblance positive 10,12 Rapport de vraisemblance négative 0.09

Non diagnostique: 4% des patients Rapport de vraisemblance + > à 10 Rapport de vraisemblance < à 0.1

Test diagnostique très utile Athappan G Int J Cardiol 2010

Coroscanner / valeur pronostique DT et coroscanner LC/CNCHG

Prédiction SCA pendant l’hospitalisation et événement à moyen terme

n Tropo

562 1 ou 2

VPN / SCA

100%

Sortie après scanner

84% ( †)

Suivi

30 j

VPN

100%

Év t / patients

0 / 476

Hollander

Ann Emerg Med 2009

Hoffmann

JACC 2009

Beigel

AJC 2009

Hoffmann

Circulation 2006 Goldstein JACC 2007 Gallagher Ann Emerg Med 2007 Rubinshtein Circulation 2007 368 340 103 99 85 58 1 2 1 1 2 2 100% 100% 96% 99% 100% 90% 88% 100% 5 m 5 m 6 m 30 j 15 m 99% 100% 97% 99% 97% 1 / 272 0 / 89 2 / 99 1 / 73 1 / 35

« Incidental findings » • 8% dans la série de Nabi F, Ann Emerg Med 2010 (1000 patients) • 12% dans notre série

Réorientation du patient / anomalies extracoronaires DT et coroscanner LC/CNCHG

Scanner et SCA / Conclusion

Le scanner s’adresse aux SCA sans critère de gravité (idéalement rythme sinusal, pas de coronaropathie connue, pas d’insuffisance rénale ou d’allergie) • La VPN est satisfaisante dans ce cas (96 à 100%) • Filtrage / Score calcique (0 / 400 / 1000) ?

• La sortie du patient est possible en cas de scanner négatif • Événement 0% à 30 jours, < 3% à 15 mois DT et coroscanner LC/CNCHG

Scanner et SCA / Conclusion

Le scanner permet d’orienter le diagnostic coronaire 8 fois / 10 Pas de lésion coronaire à l’origine de la symptomatologie dans 1 cas sur 2 Présence d’une sténose coronaire significative dans 1 cas sur 4 + diagnostic d’une anomalie extracoronaire dans 1 cas sur 10 DT et coroscanner LC/CNCHG

Exemple 2

Femme 73 ans, précordialgies + épigastralgies de quelques minutes récidivantes depuis 24h au repos avec parfois irradiation dorsale atypique • ECG sinusal, ST raide en latéral • ETT non contributive en dehors de l’absence d’épanchement péricardique • Troponine normale (2 dosages) • Test d’effort non réalisable DT et coroscanner LC/CNCHG

TDM injecté

Exemple 2

DT et coroscanner LC/CNCHG Sténose IVA > 50%

TDM injecté

Exemple 2

Sténose IVA > 50% + hématome disséquant aorte descendante DT et coroscanner LC/CNCHG + embolie pulmonaire