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NUTRITION
ARTIFICIELLE
P. ESSEL
Infirmier anesthésiste
SAU / SMUR
CH DOLE (39)
DEFINITION (1)
Ensemble des techniques qui permettent de
palier à l’incapacité, pour le patient, de
s’alimenter.
La nutrition artificielle est indiquée dans
l’ensemble des situations où un jeûne supérieur à
une semaine est prévisible.
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DEFINITION (2)
L’incapacité à s’alimenter peut avoir de
multiples causes, les plus courantes étant
l’hospitalisation en secteur de soins intensifs, la
chirurgie lourde, les brûlures graves, les
troubles neurologiques graves ….
Deux possibilités s’offrent alors au praticien :
La voie entérale, qui sera privilégiée autant que
possible.
La voie parentérale ou veineuse, qui sera utilisée si la
voie entérale est contre-indiquée.
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LES BESOINS DE BASE (1)
L’apport calorique usuel est de 25 à 30 Kcal par
kilogramme de poids corporel et par 24 heures.

Soit pour un patient de 70 kgs : 1750 à 2100 Kcal.
Ces besoins sont calculés par le biais de l’équation de
Harris et Benedict:
Homme: 66.473 + 13.7576P + 5.0033T - 6.755A
Femme : 655.095 + 9.563P + 1.8496T – 4.6756A
P = Poids en kg
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T = Taille en cm A = Age en années
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LES BESOINS DE BASE (2)
Ces besoins peuvent être accrus dans certaines
situations d’hypercatabolisme et la prescription
peut en tenir compte.
Néanmoins, il est rare, chez l’adulte, de
dépasser 35 Kcal par kg et par 24 heures à la
phase aiguë.
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REPARTITION DES BESOINS
La répartition des besoins en différents substrats est ainsi
recommandée.
Glucides ou hydrates de carbone : doivent représenter
40 à 60 % des apports énergétiques totaux (AET) soit
800 à 1200 Kcal.
Lipides : doivent représenter 20 à 40 % des AET soit
400 à 800 Kcal.
Protides : doivent représenter 15 à 25 % des AET soit
300 à 500 Kcal.
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LES BESOINS DE BASE (4)
Les substrats énergétiques se présentent sous
différentes formes:
Glucides : essentiellement le glucose.
Lipides : Acides gras essentiels mais aussi
triglycérides à chaînes longues (TCL) et moyennes
(TCM).
Protides : Acides Aminés, polypeptides et protéines
entières partiellement hydrolysées.
La valeur énergétique des différents substrats est
variable :
1 gr de Glucose produit 4 Kcal.
1 gr de Lipides produit 9 Kcal.
1 gr de protides produit 4 Kcal.
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LES BESOINS DE BASE (5)
Les apports recommandés en vitamines et
oligo-éléments sont donnés ainsi :
Vitamines liposolubles :
A
D
E
H 1000 µg
F 800 µg
10 µg –
400UI
12 mg –
15 UI
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K
H 45 µg
F 35 µg
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LES BESOINS DE BASE (6)
Vitamines hydrosolubles :
H
B1 Thiamine
B2 Riboflavine
B3- PP
B5
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1.5
mg
1.8
mg
18
mg
10
mg
F
H
1.3
B62.2
mg Pyridoxine mg
1.5 B9-acide 300
mg
folique
µg
15
B123 µg
mg Cobalamine
10
C - acide 80
mg ascorbique mg
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F
2
mg
300
µg
3 µg
80
mg
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LES BESOINS DE BASE (7)
L’eau et les sels minéraux doivent être pris
en compte lors de la prescription.
Les apports hydriques doivent être en équilibre avec les
pertes. On prendra en compte :
Les pertes dites obligatoires comme la diurèse, les
pertes fécales ainsi que les pertes insensibles évaluées
à environ 500 ml par 24 H.
Les pertes dites accessoires qui se rattachent à la
pathologie primitive ( augmentation des pertes
cutanées, fécales ou urinaires).
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LES OBJECTIFS
L’apport journalier doit être
d’environ 2000 Kcal incluant tous
les nutriments essentiels ainsi
qu’un volume hydrique d’environ
1500 à 2000 ml.
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RAPPEL PHYSIOLOGIQUE
L’absorption des nutriments s’étage le long
du tractus digestif.
Les lipides (Acides gras, TCM et TCL) sont émulsionnés
et absorbés de façon rapide au niveau du grêle proximal
sous forme de chylomicrons.
Les glucides sont dégradés dès la bouche par la salive et
l’absorption se termine au niveau de entérocytes par
transport passif et actif.
Les protides sont fractionnés et absorbés au niveau du
duodénum pour 80 % d’entre eux.
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NUTRITION ENTERALE (1)

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Elle consiste à instiller, par l’intermédiaire
d’une sonde, un mélange nutritif dans la
partie supérieure du tractus digestif.
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NUTRITION ENTERALE (2)
Les indications :
Jeûne prévisible supérieur à une semaine.
 Etat de dénutrition pouvant majorer la
pathologie primitive.

Les contre-indications sont l’occlusion
intestinale mécanique et les états comateux
sans protection des V.A.S. .
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NUTRITION ENTERALE (3)
Mise en oeuvre :




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L’utilisation d’une sonde naso ou oro-gastrique est
recommandé en première intention.
Idéalement, la sonde doit être naso-gastrique, mais
elle peut être oro-gastrique dans le cas de
traumatisme facial ou d’obstacle nasal bilatéral.
Une stomie digestive sera proposée en cas de
prolongation du traitement.
L’extrémité de la sonde de la sonde doit être en
position intra gastrique.
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NUTRITION ENTERALE (4)
Quelle sonde ?
L’utilisation d’une sonde de Salem est possible à la phase
aiguë.
Dès que possible, on mettra en place une sonde de petit
calibre (‹ 14 F chez l’adulte) en silicone ou polyuréthane.
Quand débuter ?
Dès que possible !!! Une administration précoce (‹12 H) a
montré son interêt chez le patient chirurgical
(polytraumatisé, brûlé, operé digestif).
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NUTRITION ENTERALE (5)
Comment débuter ?
La nutrition entérale à débit continu est recommandée.
On utilisera préférentiellement une pompe à débit
continu plutôt que la gravité.
La réfrigération n’est pas recommandée !
Après une estimation de la tolérance digestive par
mesure du résidu gastrique, la mise en route du
traitement se fait selon le protocole du service.
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NUTRITIONENTERALE (6)
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NUTRTION ENTERALE (7)
Les quantités prescrites sont instillées sur 24
heures.
Après vérification de la bonne position de la
sonde, la pompe est mise en route et le débit
vérifié à chaque prise de poste.
Les solutés sans fibres sont passés les jours
pairs et les jours impairs, on instille les solutés
« iso ».
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NUTRITION ENTERALE (8)
Quel soluté ?
Seuls les solutés industriels seront utilisés.
Les mélanges artisanaux sont déconseillés.
On dispose de nombreuses références commerciales
couvrants la totalité des besoins.
Dans le service, on utilise SONDALIS® ou
ISOSOURCE® en présentation ISO, HP ou FIBRES.
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NUTRITION ENTERALE (9)
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NUTRITION ENTERALE (8)
Caractéristiques d’un mélange pour
nutrition entérale :
pH = 7 à 7.6
Osmolarité « physiologique » : 300 à 1000
mosmol
Germes < 200 000 à l’exception des germes
pathogènes.
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NUTRITION ENTERALE (9)
Incidents :
Pour assurer une prévention des régurgitations et des
manifestations du reflux gastro oesophagien, le patient
sera mis en position proclive + 30° si possible.
Les soins de narines réguliers préviendront les sinusites
nosocomiales.
Un rinçage régulier de la sonde avec 20 cc d’eau
préviendra les obstructions.
Une vérifications périodique de la bonne position de la
sonde préviendra les problèmes d’inhalation bronchique.
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NUTRITION ENTERALE (10)
Traitements médicamenteux des
incidents :
Devant une intolérance digestive haute, la
prescription médicale de pro-kinétiques type
METOCLOPRAMIDE (10 mg 3 fois par 24 H) ou
ERYTHROMYCINE ( 3 mg par kg 3 à 4 fois par
24 H) sera envisager.
La prévention des diarrhées et de la
constipation est assurée par la prescription de
fibres.
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NUTRITION PARENTERALE (1)
Définition :
C’est l’administration d’un mélange nutritif par
le biais d’un cathéter intra vasculaire, ceci
lorsque la voie entérale est contre indiquée.
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NUTRITION PARENTERALE (2)
Indications :
Vomissements fréquents et incoercibles.
Syndrome occlusif.
Insuffisance intestinale sévère qu’elle soit
aiguë (quelques jours) et liée à des lésions
muqueuses induites par un traitement ou un état
pathologique, ou chronique liée à une pathologie
type malabsorption ou à une dysmotricité.
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NUTRITION PARENTERALE (3)
Il faut noter que la mise au repos complète
de l’intestin n’est indiqué que dans les
occlusions et certains syndromes
inflammatoires aigus du tractus digestif
(Maladie de Crohn,entérite radique, fistule à
haut débit).
Dans les autres cas, une administration
minimale par voie entérale permet de prévenir
les phénomènes de translocation bactérienne
à l’origine des syndromes de défaillance poly
viscérale.
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NUTRITION PARENTERALE (4)
Voies d’administration :

Voie veineuse périphérique :
Si perfusion de solutés isoosmolaires ou d’osmolarité <
700 mosmol.l‫־‬¹.
Si durée de traitement brève.

Voie veineuse centrale :
Si capital veineux faible.
Si durée de traitement longue.
Si osmolarité >700 mosmol.l‫־‬¹.
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NUTRITION PARENTERALE (5)
Objectifs :
Le but principal de la nutrition parentérale est
de maintenir ou de restaurer les multiples
fonctions qu’elles soient musculaires,
immunitaires, ou de cicatrisation de la masse
cellulaire active.
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NUTRITION PARENTERALE (6)
Quel soluté choisir ?
La prescription doit respecter les proportions
conseillées pour les divers substrats et les
besoins hydriques doivent être couverts.
Pour ce faire, le praticien dispose de
nombreuses références commerciales.
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NUTRITION PARENTERALE (7)
Le substrat glucidique est toujours le glucose.
L’azote est apporté sous forme de solution d’Acides
Aminés (avec au moins 45 % d’AA essentiels) type
HYPERAMINE® ou NEPHRAMINE®.
Les lipides sont administrés sous forme d’émulsions à
20 % à base d’huile de soja (INTRALIPIDE®,
IVELIP®) ou d’huile d’olive (CLINOLEIC®) qui
apportent des TCL.
Les TCM sont apportées par d’autres émulsions
(MEDIALIPIDE®).
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NUTRITION PARENTERALE (8)
Depuis quelques années se sont développés
des produits contenant deux ou trois
substrats et présentés sous forme
compartimentée.
On dispose de mélanges dits binaires
contenants les acides aminés et le glucose
(CLINIMIX®, AMINOMIX®) ou ternaires
car contenants glucides, lipides et protides
(KABIMIX®, CLINOMEL®).
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NUTRITION PARENTERALE (9)
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NUTRITION PARENTERALE (10)
Ces mélanges nutritifs sont enfermés dans une poche
en éthyl-vinyl-acétate d’une contenance de 2000 à
4000 ml et l’apport calorique est de 1200 à 2500 Kcal.
Néanmoins, ils sont le plus souvent pauvres en
vitamines et oligo-éléments ceci pour des raisons de
stabilité, et la supplémentation doit être assurée en
parallèle.
Cette supplémentation sera assurée par la perfusion
de solutés type NONAN®, CERNEVIT®, HYDROSOL
POLYVITAMINE®.
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NUTRITION PARENTERALE (11)
Complications et incidents
Complications liées au cathéter central.



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Iatrogénicité lors de la pose.
Infection du cathéter : Prévention par des
manipulations aseptiques.
Thrombo-phlébite si utilisation de la voie périphérique
: certaines équipes proposent d’adjoindre 1000UI
d’héparine par litre de perfusa. Sinon le changement
régulier du site de perfusion périphérique est
primordial.
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NUTRITION PARENTERALE (12)
complications et incidents
Complications métaboliques :



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Complications hépatobiliaires : on observe le plus
souvent une choléstase et/ou une stéatose hépatique.
Hypertriglycéridémie.
Hypercalcémie.
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SOINS INFIRMIERS (1)
L’évaluation de l’état nutritionnel doit être réalisée
dans les 24 premières heures d’hospitalisation en
unité de réanimation.

Calcul de l’indice de masse corporelle (IMC ou BMI pour les
anglophones) exprimé en kg/m² et calculé ainsi :
Poids – (Taille)².




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Un BMI ≤18.5 signe une dénutrition.
Une perte de poids involontaire de 5 % en 1 mois ou 10 % en
6 mois.
Des perturbations biologiques comme une albuminémie ≤ 35
g.lˉ¹ .
Une anamnèse montrant une altération du tissu social
entourant le patient, des tendances aux exogénoses (OH,
Tabac).
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SOINS INFIRMIERS (2)
La mesure du diamètre bicipital renseigne
aussi sur l’état nutritionnel.
Autre outil diagnostic : le Nutritional Risk
Index (NRI) ou indice de BUZBY.

(1.519Alb) + (0.417x(P. usuel/P. actuel)x100)

Un NRI < 83.5 signe une dénutrition sévère.
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SOINS INFIRMIERS (3)
L’évaluation de l’efficacité du
traitement est toute aussi importante.


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La surveillance quotidienne du poids et son
évolution à la phase aiguë.
Le dosage hebdomadaire, sur prescription
médicale, de l’albuminémie.
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SOINS INFIRMIERS (4)
La maintenance des voies d’abord, qu’elles soient
vasculaires ou gastriques est primordiale et repose
sur l’infirmier(ère).
L’asepsie rigoureuse lors des manipulations des lignes
d’administration.
La recherche des signes cliniques des complications
(vomissements, diarrhées, ictère cutanéo-muqueux,
point de ponction du cathéter) est indispensable.
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