Transcript Emergências Cirúrgicas Oncológicas

IX Curso de Atualização de Condutas em Quadros Emergenciais da
Doutor em Oncologia pelo Instituto Nacional de Câncer ( INCA )
Editor chefe da revista eletrônica de Cirurgia www.cirurgiaonline.com.br,
Autor do “Manual de Cirurgia Oncológica”,
Mestre em Cirurgia Geral Abdominal HUCFF – UFRJ
Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica (SBCO)
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Nem todas as Urgências são
Oncológicas
Patologia não relacionada :
“ Cuidado com Rótulos ”
Apendicite
Diverticulite
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Nem todas as Urgências são
Oncológicas
Patologia não relacionada
Toda e qualquer complicação!
Ulcera perfurada
Obstrução venosa
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Urgências no Câncer Digestivo
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Perfuração Intestinal
Hemorragia Intra-Abdominal
Obstrução Intestinal
Pseudo-Obstrução Intestinal
Enterocolite Neutropênica
Obstrução Biliar por Doença Metastática
Doença Anoretal
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Perfuração Intestinal
Etiologia
• Doenças Benignas ( Úlceras Pépticas,
Diverticulite ou Enterocolite Neutropênica )
• Neoplasias Primárias (estômago, esôfago, cólon)
ou Metastáticas ( Pulmão, Melanoma ou Mama )
• Complicação Pós Tratamento ( Linfoma NãoHodgin pós Qt )
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Perfuração Intestinal
Etiologia
Tumor Gástrico Perfurado
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Perfuração Intestinal
Sinais e Sintomas
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Dor Abdominal
Irritação Peritoneal
Distensão Abdominal
Timpanismo Supra-Hepático
Desidratação
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Perfuração Intestinal
Sinais e Sintomas
Rx Abdome Agudo com pneumoperitôneo
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Perfuração Intestinal
Tratamento
• Sempre Cirúrgico
• Laparotomia Exploradora com lavagem da
cavidade e ressecção ou exteriorização da
área perfurada
• A anastomose primária deve ser realizada
em casos seletos
• A sutura da parede abdominal deve ser
captonada, lembrando do risco de
deiscencia, evisceração e infecção
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Perfuração Intestinal
• Nos casos de úlceras duodenais ou
gástricas, devemos realizar a ressecção e
sutura da úlcera
• É crucial a realimentação precoce para a
recuperação do paciente podendo utilizar
SNE , jejunostomias , gastrostomias ou
NPT
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Perfuração Esofágica
Sinais e Sintomas
• Tosse pós alimentar
• Sangramento => Perfuração para a Aorta
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Perfuração Esofágica
Perfuração para Aorta
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Perfuração Esofágica
Perfuração para o Mediastino
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Perfuração Esofágica
Tratamento
Prótese
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Hemorragia Intra-Abdominal
Etiologia
• Trombocitopenia grave, coagulopatia ou
iatrogenia, lesões actínicas
• Doença péptica
• Linfomas, sarcomas gástricos e
neoplasias metastáticas freqüentemente
iniciam hemorragias maciças
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Hemorragia Intra-Abdominal
• Hematêmese ou melena devem ser
abordados com EDA
• Retorragias com colonoscopias
• Arteriografias ou Cintigrafia com
Hemácias marcadas podem ser úteis
em casos sem sítio conhecido
• Na ausência de exteriorização a TC ou
USG são úteis na identificação de
sangramentos intra-abdominais
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Hemorragia Intra-Abdominal
Câncer Gástrico Sangrante
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Hemorragia Intra-Abdominal
Retite Actínica Sangrante
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Hemorragia Intra-Abdominal
Invasão Duodenal de Tumor de Pâncreas
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Hemorragia Intra-Abdominal
Tratamento
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Ressucitação Hidroeletrolítica e Hemotransfusão
Correção de eventuais Coagulopatias
Suspensão de Anti-agregantes ou Anticoagulantes
Esclerose Endoscópica
Embolização Arterial
O tratamento cirúrgico se baseia na gravidade e
etiologia do sangramento, estado do paciente, ineficácia
das terapêuticas anteriores
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Hemorragia Intra-Abdominal
Tumor de Cólon Direito Sangrante
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Hemorragia Intra-Abdominal
Tumor Hepático Roto
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Obstrução Intestinal
Etiologia
• Neoplasias Primárias ( Cólon, Ovário e
Estômago ) ou Metastáticas ( Melanoma,
Pulmão e Mama )
• 1/3 devido a aderências ou enterite
actínica
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Obstrução Intestinal
Diagnóstico
• História, Exame Físico
• Rotina de Abdome Agudo
• Hemograma e Eletrólitos
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Obstrução Intestinal
Tratamento
• Tratamento clínico com SNG, dieta zero e
reposição hidroeletrolítica nos casos
estáveis com obstrução de delgado de
menor gravidade
• Laparotomia Exploradora está indicada
nos casos de obstrução em alça fechada,
irritação peritoneal, febre, taquicardia ou
falha no tratamento clínico
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Obstrução Intestinal
• Na Laparotomia pode ser necessária
lise de aderências, ressecção,
derivações ou estomias
• Nas Carcinomatoses graves as
gastrostomias descompressivas e
jejunostomias podem ser as únicas
soluções
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Obstrução Intestinal
• Nas Enterites Actínicas grandes
ressecções ou derivações podem levar a
Síndrome do Intestino Curto
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Pseudo-Obstrução Intestinal
Etiologia
• O Íleo paralítico é comum nos pacientes
com câncer, devido ao uso de narcóticos,
distúrbios hidroeletrolíticos, Qt, Rxt e
longos períodos de decúbito
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Pseudo-Obstrução Intestinal
Tratamento
• Tratamento da causa base
• Pró cinéticos, correção hidroeletrolítica,
antibióticos e suspensão dos narcóticos
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Enterocolite Neutropênica
Definição
“ Febre, neutropenia, distenção e dor
abdominal, descompressão dolorosa e
diarréia”
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Emergências Oncológicas
Urgências Abdominais que necessitam de cirurgia no Memorial
Sloan - Kettering Cancer Center
Emergência
Pacientes
Obstrução
Hemorragia
Perfuração
Infecção
Outros
Total
89 (29%)
85 (28%)
86 (21%)
47 (15%)
23 (07%)
310 ( 100%)
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Enterocolite Neutropênica
• Ocorre em pacientes pós Qt para tumores
sólidos ou hematológicos
• Após 7 dias de neutropenia
• Pode mimetizar um quadro de apendicite
ou colite pseudomembranosa
• Rx Abdome Agudo e TC mostram níveis
hidro-aéreos e edema de alça
Difícil diagnóstico diferencial
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Enterocolite Neutropênica
Tratamento
• Dieta zero, SNG, correção hidroeletrolítica,
antibióticoterapia, NPT e estimulantes de
neutrófilos são bem sucedidos na maioria das
vezes
• A cirurgia está indicada nos casos de
perfuração, sangramento importante, sepsis ou
falha do tratamento clínico, sendo a colectomia
direita com ileostomia a cirurgia de eleição
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Obstrução Biliar por Doença
Metastática
Etiologia
• Compressão por metástases linfaticas
para o pedículo hepático de neoplasias
com linfoma, melanoma, mama, cólon,
ovário, estômago e pulmão
• Diagnóstico por TC ou RM avalia a
cavidade abdominal e a árvore biliar (RM)
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Obstrução Biliar por Doença
Metastática
Dilatação das Vias Biliares à RNM
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Obstrução Biliar por Doença
Metastática
Tratamento
• Derivação biliar seja externa, internaexterna ou interna por prótese ou dreno,
visando a paliação da icterícia, prurido e
prevenção da colangite
• A cirurgia só esta indicada nos casos de
dúvida da etiologia metastática ou
perspectiva de vida superior a 6 meses.
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Doença Anoretal
• Comum nos pacientes oncológicos
• As alterações intestinais decorrentes do
tratamento, predispõem às fissuras
anais, hemorróidas e sepsis perineal
• O exame físico detalhado é
fundamental, se necessário sob
narcose
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Doença Anoretal
Tratamento
• O tratamento clínico com antiinflamatórios, óleo mineral, analgésicos
tópicos, banho de assento e antibióticos,
quando necessário, é geralmente eficaz
• Nos casos de abcesso perineal, a
drenagem cirúrgica está indicada
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Doença Anoretal
Na Síndrome de Fournier indica-se o
debridamento cirúrgico extenso
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Urgências Oncológicas
Complicações decorrentes do tratamento:
• Quimioterapia:
• perfuração de vísceras
ocas por necrose tumoral
(Kaposi perfurado)
• Hematomas e hemorragias secundárias à
hipocoagubilidade (Hematoma subcapsular com
hemoperitôneo)
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Urgências Oncológicas
• Decorrentes do tratamento:
– Quimioterapia:
Infeção por imunossupressão
Infeção à distância
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Urgências Oncológicas
• Decorrentes do tratamento:
– Quimioterapia:
Infeção por imunossupressão
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Decorrentes do Tratamento Cirúrgico:
Infeções:
Sigmoidectomia em paciente com LLC --> óbito por sepsis
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Decorrentes do Tratamento Cirúrgico:
Infeção e hemorragia por ruptura arterial
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• Decorrentes do Tratamento Cirúrgico:
Infeções necrotizantes de partes moles
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• Decorrentes do Tratamento Cirúrgico:
Abscessos pós operatórios
Conduta = > DRENAGEM
• cirurgia aberta ( entre alças)
• percutâneo ( subfrênico)
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• Decorrentes do Tratamento Cirúrgico:
– Fistulas:
problemas complexos = decisão equipe
Esôfago-jejunal
Colo-retal
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• Decorrentes do Tratamento Cirúrgico:
Peritonites com fistulas
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Emergências decorrentes do próprio tumor
• Cabeça e pescoço:
Obstrução aérea superior
Traqueostomia
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Emergências decorrentes do próprio tumor
Cabeça e pescoço:
hemorragia
• cavum e fossas nasais => tamponamento anterior e/ou
posterior
• território de carótida externa => ligadura de carótida
ext. bilateral
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Emergências decorrentes do próprio tumor
• Tórax:
– Derrame pleural, Pneumotorax => drenagem
fechada
– Hemoptise de vulto => broncoscopia
terapêutica
– Tamponamento cardíaco =>
pericardiocentese
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Tamponamento Cardíaco
• Causas
– Derrame pericárdico metastático
– Uremia
– Drogas
– Radioterapia torácica
– Tumores primários
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Tamponamento Cardíaco
• Sintomas:
– dispnéia
– dor torácica
– tosse
– febre
– edema de membros
– náuseas
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Emergências Oncológicas
Tamponamento Cardíaco
• Exame físico
– Hipotensão arterial
– Pressão venosa jugular aumentada
– Taquicardia
– Pulso paradoxal
– Cianose/pletora facial
– Abafamento de bulhas
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Emergências Oncológicas
Tamponamento Cardíaco
• Diagnóstico
– Radiografia de tórax
– Eletrocardiograma
– Ecocardiograma
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Emergências Oncológicas
Tamponamento Cardíaco
• Terapêutica:
– Clínica: reposição volêmica
monitorização de PA
oxigenioterapia
– Alívio dos sintomas – pericardiocentese
- janela pericárdica
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Emergências Oncológicas
Tamponamento Cardíaco
• Prevenção do reacúmulo
– Qt sistêmica
– Radioterapia
– Catéter de drenagem/esclerose
(tetraciclina/QT)
– Cirurgia - janela pericárdica
pericardiotomia subxifóide
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Emergências Oncológicas
Urologia:
Obstrução urinária
• Causas
– Tu de ureter/bexiga
– Tu retroperitoneal
– Tu de próstata/colo de útero
• Hidronefrose unilateral/bilateral
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Emergências Oncológicas
• Tratamento da obstrução urinária
• Cirúrgico
– nefrostomia percutânea/cirúrgica
– stent ou cateter ureteral
– RTU de próstata
– catéter suprapúbico
• Clínico
– antibiótico
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Emergências Oncológicas
Emergências Genitourinárias
Cistite hemorrágica
• Causas
– QT/RXT
– TU uroteliais
• 40% pós QT
• 20% pós-RXT
Tax Mort: 2 a 4 %
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Emergências Oncológicas
Cistite hemorrágica
• Tratamento
– Clínico: evacuação de coágulos
irrigação com hidrocortisona
suspensão de anticoagulantes
ácido aminocapróico
– Cistoscopia/ fulguração
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Emergências Oncológicas
Cistite hemorrágica
• Tratamento cirúrgico
– Administração intravesical
• formalina
• prostranglandina
• hidróxido de alumínio/nitrato de prata
– Ligadura de artéria ilíaca interna
– Cistectomia
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Emergências decorrentes do próprio tumor
Ginecologia:
• hemorragia transvaginal:
– tamponamento vaginal
– radioterapia anti-hemorrágica
• complicações pós operatórias:
– principalmente hemorragias e infeção
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Emergências decorrentes do próprio tumor
• Plástica, Microcirurgia : necrose de
retalhos => chamar responsável
• TOC : muito raro ( p.ex. Berger de
urgência)
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Agora o Cirurgião tem uma casa na Internet
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MUITO OBRIGADO !
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