Transcript Prueba de TRH/TSH

Universidad Católica del
Uruguay


Metodos complementarios de
diagnóstico, orientación terapéutica y
seguimiento en
Psiconeuroinmunoendocrinología
Docente: Raquel Zamora
Julio,2011
MÉTODOS COMPLEMENTARIOS
Confirman diagnósticos
 Aclaran diagnósticos diferenciales
 Orientan terapéuticamente
 Permiten un seguimiento evolutivo
 Tienen valor pronóstico
 Detectan vulnerabilidad
 Detectan deterioro

A.M. López-Mato
MARCADORES

BIOQUIMICOS
– RUTINA
– ESPECIALIZADOS



NEUROFISIOLOGICOS
MORFOSCOPICOS
GENETICOS
A.Márquez López Mato
Marcadores de estado






Presentes en individuo fenotípicamente
enfermo
Aparecen sólo durante la enfermedad
Desaparecen con la mejoría
No alterados en familiares sanos
Valor pronóstico y de evolución
Orientación terapéutica
Marcadores de rasgo






Presentes en sanos y enfermos
Genotípicamente determinados
Presentes antes, durante y después de la
enfermedad
Presentes en familiares
Indican vulnerabilidad
No valor pronóstico
BIOQUIMICOS

RUTINA
ENDOCRINOLOGICOS BASALES
PRUEBAS FUNCIONALES

INMUNOLOGICOS


– CD
– IL
– RELACION TH1 - TH2
A.M.López Mato
Rutina clínica









Hemograma completo
Funcional hepático
Perfíl lipídico
Proteinograma
TSH
Ionograma
Despistaje de hepatitis B
HIV
VDRL
Sindrome Metabólico
Sindrome Metabólico:
- Cadera mayor a 120 cm en hombres
88 cm en mujeres
-Triglicéridos séricos mayor a 150 mg/dl
- H.D.L colesterol menor a 40mg/dl hombre
50mg/dl mujer
- P. Arterial: mayor a 135/ 80 mmHg
- Glucemia mayor a 110 mg/dl

Sd. Metabólico. Desarrollo




Nivel elevado de cortisol
Más
Inhibición: - secreción esteroides
sexuales -hormona crecimiento
Acumulación grasa abdominal
Sd. Metabólico
Sd. Metabólico,Alteraciones
psiquiátricas
Relación entre: Tratamiento
hipo-lipemiante y
Mortalidad por

violencia
Suicidios


Insulino-resistencia y depresión
Esquizofrenia y bajo colesterol
Sd. Metabólico, Alteraciones óseas y
lipídicas


Actividad eje adrenal (estrés)






Aumento CRH
ACTH
Osteoporosis
Cortisol
Catecolaminas
Hormonal and metabolic effects of AA
Second generation antipsychotic agents and
Metabolic abnormalities.(De Hert M et al.World Psychiatric
2009:8:15.22)
Antipsychotic Weight gain
Risk diabetes Worsening
lipid profile
clozapine
+++
+
+
olanzapine
+++
+
+
risperidone
++
?
?
quetiapine
++
?
?
aripiprazole
+/-
No report
No report
ziprazidone
+/-
No report
No report
amisulpride
+/-
No report
No report
Tests Bioquímicos dinámicos o
funcionales



2 tipos:
--de estimulación
--de supresión
Estudios neuroendócrinos
basales.





Eje C. H. H. Adrenal.
Eje C. H. H. Tiroideo.
Eje C. H. H. Prolactínico
Eje C. H.H. Gonadal
Eje C.H.H. Somatotrófico
En determinaciones plasmáticas basales de
hormonas, tener en cuenta variables como:






pulsatilidad
ritmo circadiano y nictemeral
ayuno
día del ciclo
actividad física
estrés
Eje
C.H.H.
Adrenal
H.H.Adrenal
Determinaciones de:
 Cortisol sérico matinal
 Cortisol sérico vespertino
 Cortisol libre urinario
 Cortisol en saliva
 DHEA (dehidroepiandroterona)funciones inmunoprotectoras y
procognitivas)
Emociones que llevan a un
aumento de cortisol:
C. H. H. Adrenal



En depresión endógena:
Hipersecreción de cortisol
Hiposecreción de DHEA matinal
Prueba de supresión con
dexametasona (standarizada Carrol)




Día 1:H. 8 - Extracción sangre, dosaje
cortisol
H. 23 – Ingesta 1 mg corticoide v/oral
Día 2: H.16 – extracción sangre,
dosaje cortisol
Respuesta normal: disminución
concentración cortisol
Anormal o positivo: no disminuye cortisol
Prueba de supresión con
dexametasona
En pacientes psiquiátricos se encuentra
falta de supresión o sea respuesta
positiva en:
- 50% depresión endógena
-Algunos fóbicos
- Algunos con trastorno obsesivo
compulsivo.

Prueba de supresión con
dexametasona
Tener en cuenta:
--Falsos positivos: Enf. de Cushing
ingesta de carbamacepina
fenobarbital
alcohol
--Falsos negativos: Enf. De Addison
Anorexia nerviosa
Desnutrición
ingesta de litio, tricíclicos,
glucocorticoides

Prueba CRH/ACTH

1-Extracción basal de sangre, dosificación de
ACTH y cortisol

2-Inyección i/v de 100ug de CRH

3-Extracción de sangre con dosificación de
ACTH y de cortisol a los 15’, 30’,45’,60’ y 90’
Prueba Dexamentasona/CRH



Día 1. Hora 23- 1,5 dexametasona oral
Día 2. Hora 15- 100 ug CRH i/v
c/15 min. Extracción de sangre:
dosificación ACTH y cortisol
Pacientes bipolares con altos valores de
cortisol a los 30’ de inyectados, tienen altos
riesgo de recurrencia en los siguientes 6
meses.
Eje C. H. H. tiroideo
Determinación:
 T.S.H.
 T3
 T4
 Anticuerpos
anti-tiroideos
Prueba de TRH/TSH

1- Extracción basal matinal de sangre con
dosificación TSH en ayunas

2- Inyección i/v 200microgramos TRH

3- Extracción sanguínea y dosificación TSH a
los 30’, 60’, 90’
Prueba de TRH/TSH





Respuesta entre los 20’ y 30’:
1-Plana-menor 3.0 micro UI/ml
2-Subnormal: entre 3.00 y 4,7mUI/ml
3-Normal: mayor a 4,7micro-UI/ml
4-Hiperrespuesta: mayor a 25mUI/ml
Prueba de TRH/TSH



20 a 30% depresión endógena unipolar y
trastornos de ansiedad-curva plana
(marcador de rasgo).
15 a 20% depresión endógena
bipolar(cicladores rápidos) Hiperrespuesta
Anorexia nerviosa-curva plana o retraso en
respuesta (marcador de estado, mejora al
aumentar el peso)
Prueba de TRH/TSH





Falsos positivos:
Edad avanzada
Hipertiroidismo
Anorexia nerviosa
Medicamentos Ej: glucocorticoides
Eje C. H. H. Gonadal







Determinacion:
L.H.
FSH
Estrógenos
Progesterona
Andrógenos
Androstenediona
CAMBIOS HORMONALES DEL CLIMATERIO
A) En la perimenopausia
 OVARIOS:
 Descenso estrogénico: antes de iniciada esta etapa, el
ovario secreta 95% de estradiol y se va volviendo menos
efectivo a partir de los 40 años.
 HIPOFISIS
 Elevación de: H. Luteinizante
H. Folículo-estimulante
CAMBIOS HORMONALES DEL CLIMATERIO (cont.)
B) En la menopausia
 Mayor afectación del eje límbico – hipotálamo – hipófiso
– gonadal. Predomina como estrógeno: la estrona que
se produce por conversión periférica de la
androstenediona.
 Para diagnóstico de menopausia: FSH mayor a 40VI/l;
estradiol – menora 25pg/ml.
 Afectación del eje gonadotrófico con disminución de la
hormona del crecimiento (G.H) y del factor de
crecimiento insulinoide I (IGF-I) que explican la pérdida
de masa muscular y aumento del tejido adiposo.
 Afectación del eje tiroideo – tendencia al aumento de
TRH y TSH sin cambios en T3 y T4.
EJE C. L. H. H. Prolactínico

Eje prola
HIPOTALAMO
PIF
- Noradrenalina
- GABA
PRF
STOP
HIPOFISIS
+
- TRH
- Serotonina
- Péptidos cerebrales:
* encefalinas
* endorfinas
* Sustancia P
+
Estrógenos
Prolactinemia en condiciones
fisiológicas:
Modificaciones normales dentro de sus
valores de referencia:
5 a 20 ng/ml
Por encima de 50 ng/ml aparecerían
cambios biológicos
Hiperprolactinemia por razones
fisiológicas:







Comidas ricas en aminoácidos,
Ejercicio
Ciclo menstrual
Embarazo
Amamantamiento
Recién nacido
Estrés
Hiperprolactinemia

Se ha demostrado su aumento
transitorio en plasma en diferentes
situaciones de estrés agudo:
entrevistas médicas
cirugía mayor, endoscopía
examen ginecológico, biopsia endometrio
anestesia
hipoglucemia
crisis de pánico
conductas de afrontamiento pasivo (retirada o
sumisión)
Hiperprolactinemia
por estrés
Estudios han mostrado su relación con
experiencias traumáticas de la infancia:
padre alcohólico
violento
abuso sexual
fallecido
desaparecido
Hiperprolactinemia adaptativa

Risk of hyperprolactinaemia with antipsychotics
Antipshychotic
Risk
Haloperidol
High
Chlorpromazine
High
Fluphenazine
High
Amisulpride
High
Risperidone
Olanzapine
High
Low
Ziprozidone
None
Quetiapine
None
Clozapine
None
Aripiprazole
None
Eje Hipotálamo-hiposifosomatotrofina

Somatotrofina
Eje C-L-H-H-Somatrófico

Menor GH nocturna en depresión del adulto
(Shillkraut,75)

Mayor GH nocturna en depresión adolescente
(Mendelewicz,85)
Disminución de GH en demencia

Aumento basal en Anorexia Nerviosa con IGF1
disminuida
Test de Hormona de crecimiento
post.clonidina






1-Extracción sangre, dosificación HGH
2-Administración v/oral 100 microgr. /ml2
de superficie corporal clonidina
3-Extracción de sangre y dosificación HGH a
los 30’,60’,90’y 120’
Respuesta entre los 60’ y 90’:
Normal valor superior a 10microg/ml
Baja o plana en depresión endógena y
esquizoafectiva.
Determinaciones en
Neurobioquímica

Disfunción de sistema monoaminérgico

Cambios noradrenalina, dopamina y
serotonina.

Alteración precursores y metabolitos en
plasma y orina
Neurobioquímica







Determinaciones plasmáticas:
serotonina
dopamina
B endorfinas
cobre, zinc,
vitaminas
acido Fólico, triptofano
Neurobioquímica






En Orina:
ácido fenilacético AFA
ácido homovanílico AHV
5OH indolacético 5HTA
serotonina
Dopamina
Estudios Inmunológicos: Muchos
datos no son definitivos en campo de
psicoinmunología, por varios motivos:






1.Algunos estudios son in vitro (cultivo células sanguíneas) y
otros in vivo.
2.Entre los in vivo pueden ser por medición directa en fluidos
corporales o por extracción sanguínea y cultivo.
3. Hay evaluaciones cuantitativas (número de diferentes células)
o cualitativas (características funcionales de los componentes de
la inmunidad humoral o celular).
4. Las concentraciones periféricas de linfocitos son menores que
en los tejidos.
5. Los pacientes pueden estar en diferentes grados de evolución.
6. No siempre se tiene en cuenta las influencias de la medicación
administrada.
Ejemplos de relación trastornos
psiquiátricos y cambios inmunológicos






Depresión: elevación de IL-1,IL-6, TNF. En plasma o
cultivos. Elevación IFN gamma, cambios en
población de linfocitos con aumento relación
CD4/CD8. Aumento significativo de CD16, CD 18,
CD2,CD19.
Ansiedad: Menor producción de IL-2 y disminución
de respuesta inmune mediada por células. (Koh)
TOC: disminución plasmática de IL-1beta y
TNF(Bambrilla).
Esquizofrenia: aumento significativo de IL-2
plasmática.
(Psiconeuroinmunoendocrinología II
Andrea M. López Mato Ed Polemos 2004)
MORFOSCOPICOS





RX CRANEO Y RESTO del ORGANISMO
TAC con y sin CONTRASTE
ANGIOGRAFIA
VENTRICULOGRAFIA
RMN ESTATICA
A. M. López Mato
Diagnóstico por imágenes


Estudios anatómicos:
TC de Cerebro
R.M. de cerebro
Estudios funcionales: Spect
Pet
RM funcional
Tomografía computarizada de
cerebro




En psiquiatría, según Weimberger
debería solicitarse en:
1)Cuadro confusional o demencia de
causa desconocida.
2) 1er. Episodio psicótico de causa
desconocida.
3) aparición de movimientos anormales
de causa desconocida.
Tomografía computarizada de
cerebro



4) anorexia nerviosa
5) catatonía prolongada
6) 1er episodio de trastorno afectivo
mayor (depresión o manía) o cambio de
personalidad después de los 50 años.
Resonancia Magnética Cerebral



Aplicaciones clínicas psiquiátricas:
1) dificultades de diagnóstico diferencial.
Tipo de demencia
2) cuadros clínicos atípicos:
- inicio tardío de psicosis o manía
- severidad de deterioro cognitivo
inconsistente con el grado de psicosis.
VOLUMEN DE LA AMÍGDALA EN TRASTORNOS DE
ANSIEDAD GENERALIZADA EN NIÑOS
___________________________________________
• La resonancia magnética fue utilizada para medir los
volúmenes de la amígdala.
• 12 niños c/ TAG y 24 sujetos controles.
• Los volúmenes derecho y totales de la amígdala fueron
significativamente mayores en pacientes con TAG.
• Basados en estudios de animales, los datos son
consistentes con el rol destacado de la amígdala en
trastornos psiquiátricos relacionados con el miedo.
_________________________________________
De Bellis et al. Biol Psychiatry , 2000.
Diagnóstico por imágenes




Estudios funcionales:
SPECT
PET
Resonancia magnética funcional
SEGUIMIENTO DE TRES CASOS CLINICOS
CON SPECT CEREBRAL
Caso No. 1
E.L. 542707
36 años sexo femenino
T.O.C. de orden
14/12/00
Pre-tratamiento
23/08/01
Post-tratamiento
Fluvoxamina 150mg/d.
14/12/00
Pre- tratamiento
23/08/01
Post – Tratamiento
Fluvoxamina 150mg/d
R. N. 1075922
18 años sexo masculino
Caso clínico No. 2
SPECT cerebral
Radiofármaco: 99mTc-ECD
Hallazgos:
Hipercaptación Tálamo (flechas blancas),
que remite parcialmente post-tratamiento.
CORTES TRANSVERSAL
PRE
TRAT.
POST
TRAT.
Fluvoxamina 150mg./d.
CORONAL
SAGITAL
M. J. 4069341
17 años sexo femenino
SPECT cerebral
Radiofármaco: 99mTc-ECD
Hallazgos:
Hipercaptación núcleos caudados (flechas blancas),
y cingulada (flecha amarilla)
que desaparece post-tratamiento.
CORTES TRANSVERSAL
PRE
TRAT.
POST
TRAT.
Fluvoxamina 200mg./d.
CORONAL
SAGITAL
Métodos complementarios
neurofisiológicos

Electroencefalograma (EEG): mide las
corrientes eléctricas que se generan
durante la excitación sináptica de
muchas neuronas piramidales de la
corteza cerebral, que subyace debajo del
cráneo y representa el 80% de la masa
cerebral funcional.
Bandas de frecuencia en al
EEG:







Ritmo alfa:
8 a 12 ciclos/segundo
amplitud: 150 microvoltios
predominio en regiones:
occipital, parietal, temporal
Actividad espontánea de reposo (con ojos
cerrados)
Se bloquea con estímulos sensoriales,
motores y sensitivos
Bandas de frecuencia en al
EEG:


Ritmo Beta: 15 a 30 ciclos/segundo
amplitud: 50 microvoltios
predominio frontal
Ritmo Theta: 4 a 7 ciclos/segundo
normal en niños hasta
16-20años y adultos
dormidos.
Bandas de frecuencia en al
EEG:
Ritmo Delta: menor a 3,5 Hz.
Patológico en adulto en vigilia
EEG y psiquiatría


Demencias:
1-Alzheimer:
actividad alfa lenta o ausente
theta irregular de baja amplitud
potenciales de sueño desorganizados o
complejo K.
Cápítulo 73 EEG, mapeo cerebral y onda P300 M.Perassolo y
col. en Tratado de Psiquiatría. N.Marchant,A.Monchamblon
EEG y psiquiatría






2. Multiinfarto en AVE:
-Normal
-Actividad Beta excesiva
-Theta predominante
-Delta predominante
Cápítulo 73 EEG, mapeo cerebral y onda P300 M.Perassolo y col.
en Tratado de Psiquiatría. N.Marchant,A.Monchamblon
Registros de EEG prolongados:

Videotelemetría: registro simultáneo
de EEG y actividad del individuo.

Registro o monitoreo ambulatorio,
puede registrarse en domicilio, trabajo,
colegio

Polisomnografía
Polisomnografía





E.E.G.
Electro-oculo-grama
Electromiograma
Electrocardiograma
Variables respiratorias
Polisomnografía



Para diagnóstico de:
Síndrome de apnea obstructiva
Narcolepsia:
-Crisis de sueño
-Cataplexia
-Alucinaciones hipnagógicas
-Sueño fragmentado en la noche
Sueño y trastornos
psiquiátricos:
Los problemas de sueño se ven
frecuentemente en depresión, ansiedad,
t. bipolares, demencia, esquizofrenia,
abuso de sustancias.
El insomnio es el más frecuente. Su
aparición puede ser señal de inminente
recaída en depresiones o bipolaridad.
75 % deprimidos tienen corta latencia
REM

Insomnio y trastornos psiquiátricos



Es muy importante conocer las acciones de
medicación antidepresiva para mejorar el
sueño en pacientes con patologías afectivas.
Los ISRS pueden mejorar rápidamente la
sensación subjetiva del dormir. (NefazodonaTaxagón)
Los Tricíclicos también son efectivos pero
tienen más efectos secundarios.
Mapeo cerebral:



Registro topográfico que condensa
información del EEG.
Se presenta como mapas coloreados.
La imagen se compara con la de un banco de
datos de:
Controles sanos
Pacientes misma patología
pacientes otras patologías
Mapeo cerebral:


En depresión endógena-aumento de
presencia de onda alfa.
En Psicosis endógena- aparición
esporádica de “parenritmias”(ondas
lentas y bisincrónicas predomino
frontal (disociación tálamo-cortical)
Potenciales evocados

Eventos eléctricos cerebrales a consecuencia de la
aplicación de un estímulo sensorial simple

P 300 Potencial Cognitivo.
Aumento de latencia y reducción de amplitud de P
300 correlaciona con deterioro, gravedad y
cronicidad.
Revela disfunción frontal y témporo-parietal
izquierda.
Mucha especifícidad: pacientes paranoides no
esquizofrénicos (Kostandov. 1995) y cicloides
(Strik.1993) no presentan alteración del P 300.
Marcador de rasgo




Anorexia. Estudios
complementarios

Hemograma: Leucopenia, neutropenia , en estados
avanzados, anemia hipocrómica.

Alteraciones metabólicas: hipoglucemia, ↑

colesterol, ↓ triglicéridos
Alteraciones inmunológicas: ↓ inmunoglobulinas A
y G. ↓ complemento C3 y C4


E.C.G.: bradicardia sinusal, raramente arritmia.
E.E.G.: Puede haber anormalidades difusas.
ANOREXIA. Estudios
complementarios





Funcional hepático: ↑ T.G.O.
Proteinograma: en casos severos, ↓
albuminemia y trasferrina
Densitometría ósea: osteopenia
P.E.T. - disminución del consumo metabólico
de glucosa, fundamentalmente en
áreas
asociativas visuales. alto metabolismo en
núcleos basales.
Tomografía Computarizada Cerebral - atrofia
cerebral reversible.
Estudios genéticos
 CARIOTIPO
 MARCADORES
 APOE
ESPECIFICOS
Susceptibilidad a enfermedades:
genealogía y polimorfismos de riesgo:







Diabetes mellitus
Enfermedad coronariana
Enfermedad de Alzheimer
Dislipidemias
Obesidad
Hipertensión
HDL bajo
Marcadores genéticos en psiquiatría



Depresión Mayor. Determinada
genéticamente, especialmente en pacientes
con historia familiar positiva.
Presencia de uno o más genes alterados en
brazo q de cromosoma 12 representa una
fuerte evidencia de la existencia de un gen
que predispone.
Depresión Bipolar. Hay evidencias de un
marcador 3en cromosoma 22 q 13.
Marcadores genéticos en
psiquiatría

Esquizofrenia. 13q32-q33, 18p11-q11,
Y 22q12-q13.
Alzheimer: Alelo apolipoproteína E4
Mughas Gracias por vuestra atención



Dra Raquel Zamora
[email protected]
[email protected]



www.captauru.com
Agradecimientos especiales a la Dra Andrea Márquez
López Mato (Directora del Instituto de Psiquiatría
Biológica Integral, Buenos Aires) por brindarme
generosamente su material que fue de gran ayuda
para la preparación de esta clase