Transcript Fístula Dural de Fosa Craneal Anterior con Formación de

Complexo Hospitalario Universitario de Vigo
Pontevedra
AUTORES: Vanesa Taboada Rodríguez, Bárbara Suárez Arfenoni, Pedro Martínez Cueto,
María Jesús Ave Seijas, Patricia Blanco Lobato, Juan Carlos Gil Gallego
 La
fístula arteriovenosa (FAV) es una comunicación
anormal entre una arteria y una vena, sin
interposición de un nido angiomatoso propiamente
dicho. Hay que diferenciarla de la malformación
arteriovenosa vascular en la que se interponen entre
la arteria y la vena conexiones capilares anormales
 Las
fístulas durales de la fosa craneal anterior son
raras, generalmente son asintomáticas, hasta que de
forma brusca debutan con hemorragia
 Paciente
de 57 años de edad que acude a urgencias
por traumatismo craneoencefálico tras accidente de
tráfico
 Antecedentes
de cefalea migrañosa e hipertensión
arterial de años de evolución
 Se
realiza TC craneal de ingreso evidenciándose
múltiples lesiones intracraneales agudas
TC craneal sin CIV:
a- Se evidencia una lesión espontáneamente
hiperdensa (
) ,de aproximadamente dos
centímetros de diámetro máximo,
intraparenquimatosa frontal derecha, de morfología
redondeada y de bordes bien definidos, con discreto
edema perilesional y mínimo desplazamiento de la
línea media.
b- hematoma subdural de pequeño tamaño frontotemporal derecho (
), de aproximadamente 7
mm de espesor y pequeña hemorragia
subaracnoidea (
).
Figura 2: Sin cambios significativos
El paciente es ingresado en Unidad de cuidados
intensivos debido a un cuadro de neumonía por
broncoaspiración.
Tras un mes de evolución se decide realización de un TC craneal de control
Figuras a y b: TC craneal sin CIV.
Se evidencia persistencia de la lesión espontáneamente hiperdensa intraparenquimatosa frontal derecha
(
), que no ha variado significativamente de tamaño, observándose en el momento actual extenso edema
adyacente (
), con compresión hacia atrás del asta frontal ipsilateral y mínima desviación de la línea media.
El resto de los hallazgos no se evidencian en el momento actual.
Debido a los hallazgos se plantea :

Contusión hemorrágica: Se descarta en el momento actual debido a la falta de
evolución natural del sangrado

Tumor intraparenquimatoso: Debido a la evolución tórpida de la lesión y a la
presencia de edema periférico digitiforme adyacente. Se incluyen en el diagnóstico
tumores primarios o metastásicos con hemorragia.

Angioma cavernoso: Puede presentarse con hemorragia que no evoluciona
favorablemente, a pesar de presentar bordes bien definidos e intenso edema
circundante que no son característicos de la lesión.

Pseudoaneurisma postraumático: Lesión de densidad sangre intravascular,
redondeada, perfectamente definida, con marcado edema por la hipertensión
vascular sobre el parénquima cerebral.
Con el objeto de aclarar el diagnóstico diferencial planteado y por la alta
sospecha tumoral se realiza RM
RM secuencias T1 sin y con
gadolinio, axiales:
Se identifica una lesión
intraparenquimatosa frontal
derecha (
)con múltiples
capas concéntricas de distinta
intensidad
de
señal
e
imágenes de vacío de señal
serpentiginosas
adyacentes
que sugieren la presencia de
vasos anómalos en estrecha
relación con la masa antes
descrita. Tras la administración
de contraste paramagnético se
aprecia realce en capas dentro
de la luz vascular (
).
RM secuencias T2
axial y coronal:
Se aprecia dicha
lesión en capas de
cebolla (
)con
diferentes
intensidades de señal
y destaca
principalmente el
intenso edema
perilesional (
).
Se plantea como primer diagnóstico de presunción:
fístula arterio-venosa/pseudoaneurisma
Posteriormente se decide la realización de un AngioTC para mejor definición
de la lesión
AngioTC cerebral:
Se destaca hipertrofia de la arteria oftálmica derecha, de la cual nace una arteria etmoidal anterior
enormemente dilatada que penetra en las masas laterales del etmoides (
) y se comunica mediante
una fístula con una vena cortical de localización anterior y pegada a la apófisis crista galli.
Esta vena arterializada sigue un trayecto hacia afuera y hacia arriba, apuesta a la tabla interna del hueso
frontal y en su porción inicial se abre al pseudoaneurisma (
). La vena presenta una dilatación
ectásica que mide 7,72 mm que comunica con el pseudoaneurisma de 15,22 mm. Adyacente a esta
ectasia existe una salida de una estructura vascular que se dirige hacia afuera y hacia arriba en busca del
seno longitudinal superior (
).
Se observa la presencia de una fístula dural dependiendo de ramas meníngeas procedentes de la arteria
etmoidal anterior del lado derecho (rama de la arteria oftálmica) (
), con drenaje a una vena
leptomeníngea fronto-basal derecha, que evacúa predominantemente al seno longitudinal superior (
)
con otra pequeña vena de drenaje secundaria cortical posterior.
Finalmente la angiografía confirmó el diagnóstico final de:
o
o
El paciente fue operado exitosamente tras localizar la lesión se procede a
clipar la comunicación anómala (exéresis de la fístula) y posteriormente a
embolizar parcialmente el aneurisma.
Su recuperación fue lenta pero favorable y sin complicaciones, hasta el día
de hoy continúa asintomático.



Clips quirúrgicos en región etmoidal derecha, secundario a clipaje de
arterias etmoidales anteriores (
).
No se demuestra vascularización venosa significativa.
Imagen hiperdensa de 2,5 cm en lóbulo frontal derecho en relación con
pseudoaneurisma parcialmente trombosado ( ).





Las fístulas arteriovenosas durales (FAVD) se definen como
una anormal comunicación entre una arteria y un seno venoso
dural o una vena leptomeníngea
En la fosa craneal anterior son muy raras (5,8 %)
La mayoría son idiopáticas o suelen asociarse a antecedente
de craniotomía, trauma o trombosis del seno dural
Presentan una alta incidencia de hemorragia súbita
intracraneal masiva (62-91 %)
Factores predisponentes al sangrado: presencia de varices o
ectasias venosas, la velocidad del flujo sanguíneo, el alto flujo
venoso retrógrado, la debilidad de la pared de las venas piales
Clasificación de las FAV durales de acuerdo al drenaje venoso
(adaptado por Cognard C 1999):
Fistulas durales
Tipo I
Tipo II
Drenaje a un seno venoso con flujo anterógrado normal
Drenaje a un
seno venoso
con reflujo
II a
a un seno solamente
II b
a venas corticales solamente
II a y b
a senos y venas corticales
Tipo III
Drenaje a una vena cortical sin ectasia venosa
Tipo IV
Drenaje a una vena cortical con ectasia venosa de 5 mm o
más
Tipo V
Drenaje en venas espinales perimedulares
Clínica:
Suelen ser asintomáticas
Pueden debutar bruscamente en forma de:
Hematoma intraparenquimatoso (más frecuente), hemorragia
subaracnoidea o hematoma subdural
Diagnóstico:
Debe sospecharse ante toda lesión espontáneamente
hiperdensa que no presenta evolución típica de sangrado en un
TC (aunque ésta técnica es muy inespecífica)
La RM y la angiografía permiten confirmar el diagnóstico.
Siendo la angiografía el gold standard para definir el tipo de
fístula, los vasos arteriales y venosos involucrados, y las
modalidades terapéuticas a realizar.
Tratamiento:



Debido a la alta tasa de sangrado que presentan las FAV el
manejo conservador raramente es indicado
El objetivo del tratamiento es interrumpir la comunicación
anómala ocluyendo la fístula
Existen diferentes modalidades:
Cirugía
Radiación
Embolización
Terapia
combinada
Tratamiento:


A pesar que el tratamiento endovascular es posible no se considera de
primera indicación debido a la dificultad del acceso transvenoso y la
inadecuada visualización del lecho quirúrgico, que torna al procedimiento
peligroso.
El tratamiento de elección es la cirugía mediante craniotomía frontal baja:
con ésta técnica la retracción del lóbulo frontal es mínima, así como la
lesión del nervio olfatorio. La simple ligación quirúrgica de la comunicación
vascular es suficiente. El procedimiento se suele completar con
embolización del aneurisma en caso de existir,
como en nuestro caso.
Ante la observación de una lesión espontáneamente
hiperdensa, bien definida, con falta de evolución natural de
una contusión intracraneal postraumática, con aspecto de
estructuras vasculares mediante TC o RM, debería
sospecharse el diagnóstico de fístula arteriovenosa dural y
formación secundaria de pseudoaneurisma. La angiografía
demostrará la anatomía detallada de la fístula para su
posterior intervención quirúrgica, debido a que la
cateterización selectiva de las ramas etmoidales de la arteria
oftálmica presenta un riesgo muy elevado.
De ahí, que el tratamiento de primera elección sea la cirugía.
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