Transcript Diapositivas caso 3: Fibromialgia: un reto a la inteligencia

• CASO CLÍNICO 3
• ANEXO
Fibromialgia: un reto a la
inteligencia
Javier Vidal Fuentes
Coordinador de la Unidad de Dolor Reumático. Servicio de
Reumatología. Hospital Universitario de Guadalajara
Profesor Asociado de Medicina de la UAH
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Anamnesis
Síntomas
• Mujer de 39 años de edad, de profesión peluquera, que consulta por dolores
poliarticulares.
• Cuadro de dolor, de unos 3 años de evolución, en la zona cervical, en los trapecios,
con irradiación a la columna dorsal y lumbar; en hombros, manos y rodillas, sin
signos inflamatorios.
• El dolor es casi constante, de intensidad fluctuante e, incluso, nocturno, con
sensación de rigidez matutina generalizada persistente.
• Ha empeorado en los últimos 6 meses, con aumento de la intensidad del dolor.
• Se encuentra de baja desde hace 3 semanas.
• No presenta fiebre.
• No sufre anorexia ni pérdida de peso.
• No refiere manifestaciones extraarticulares de colagenosis ni de espondiloartritis.
• Sueño no reparador, con dificultad para conciliarlo y despertares frecuentes.
• Sensación de cansancio, sobre todo al final del día.
• Otros síntomas adicionales: cefalea frecuente, parestesias en las manos de
predominio nocturno, dolor abdominal intermitente y sensación vertiginosa.
Anamnesis
Antecedentes personales
• Episodio depresivo 5 años antes en relación con la separación
matrimonial.
• No presenta hábitos tóxicos.
• No existen alergias medicamentosas.
• Se encuentra en tratamiento con ibruprofeno, paracetamol y tetrazepam
con alivio escaso.
• Sin otros antecedentes de interés.
Antecedentes familiares
• Padre fallecido por cáncer de colon.
Exploración física
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Presión arterial: 130/70 mmHg.
Frecuencia cardiaca: 110 lpm.
Peso: 65 kg.
Talla: 165 cm.
Normosómica; coloración e hidratación de mucosas normal.
Cabeza y cuello: normales.
Auscultación cardiopulmonar: normal, excepto porque presenta taquicardia.
Abdomen: normal.
Extremidades inferiores: normales.
Exploración de aparato locomotor:
– Columna bien alineada. Dolor en las apófisis espinosas, con movilidad normal en
los tres segmentos.
– Movilidad articular conservada en las extremidades, ligeramente dolorosa al
forzar, sin signos inflamatorios. Dolor a la presión cutánea.
• Examen neurológico: pares craneales, tono, fuerza y sensibilidad, pruebas cerebelosas
normales y marcha normales.
¿Qué datos de la exploración
adicional serían más relevantes?
a) Exploración de puntos gatillo.
b) Exploración de puntos dolorosos.
c) Maniobras de hiperlaxitud
articular.
¿Qué datos de la exploración
adicional serían más relevantes?
a) Exploración de puntos gatillo
Respuesta errónea.
Todos los datos de la exploración pueden ser útiles, pero la presencia de
los llamados “puntos gatillo” (trigger points) es característica del
síndrome miofascial, que da lugar a un cuadro de dolor de origen
muscular local-regional.
¿Qué datos de la exploración
adicional serían más relevantes?
b) Exploración de puntos dolorosos
Respuesta correcta.
La exploración de los llamados “puntos dolorosos o sensibles” (tender
points) a la presión es específica del síndrome de fibromialgia (FM) y
necesaria para su diagnóstico. Su correcta exploración requiere ejercer una
presión con el dedo pulgar sobre los puntos a explorar equivalente a 4 kg,
que ocurre cuando la uña se queda pálida por la presión.
¿Qué datos de la exploración
adicional serían más relevantes?
c) Maniobras de hiperlaxitud articular
Respuesta errónea.
La hiperlaxitud articular es frecuente en la población y, al igual que los puntos
gatillos, puede ser útil su exploración. Se realiza mediante la búsqueda de los
criterios de Brighton de hiperlaxitud.
La hiperlaxitud articular y la presencia de diversos síntomas articulares da
lugar al llamado “síndrome de hiperlaxitud articular”. También se asocia a FM.
Historia clínica
Datos adicionales de exploración
• No se objetivan puntos gatillos.
• Se confirma la presencia de puntos dolorosos en 14 de 18 sitios.
• No cumple criterios de hiperlaxitud articular.
¿Cuál es el diagnóstico
de sospecha?
a)
Síndrome de dolor miofascial.
b)
Fibromialgia.
c)
Artritis reumatoide.
¿Cuál es el diagnóstico
de sospecha?
a) Síndrome de dolor miofascial
Respuesta errónea.
El síndrome de dolor miofascial (SDM) es un proceso de origen muscular localizado. Puede
afectar a cualquier músculo simulando cuadros de cefalea, cervicobraquialgia, lumbalgia,
etc. Sus características clínicas son muy específicas. No se debe confundir con la FM.
Su prevalencia es muy elevada: supone el 20-40% de todos los reumatismos de partes
blandas1. Está relacionado con el mecanismo de los trastornos posturales, la
sobreutilización, el sobreesfuerzo o microtraumatismos. Es frecuente su asociación con
otros procesos como la artrosis y también la FM. El tratamiento se dirige a desactivar el
punto gatillo (por ejemplo, con infiltraciones).
¿Cuál es el diagnóstico
de sospecha?
b) Fibromialgia
Respuesta correcta.
La FM es un síndrome de dolor crónico generalizado y difuso, que se acompaña de
cansancio permanente, trastorno del sueño y alteraciones del ánimo, y se caracteriza por la
presencia de puntos dolorosos musculares (hipersensibilidad al dolor).
Es muy prevalente: afecta al 2,4% de la población y es más frecuente en las mujeres
(20:1)1. Su etiología es desconocida, sin lesiones estructurales ni alteraciones analíticas ni
en las pruebas complementarias.
La presencia de dolor generalizado y de 11 puntos dolorosos de FM o más de los 18
posibles permite clasificar a un paciente con FM, según los criterios del American College of
Reumatology (ACR) de 1990.
Es posible utilizar nuevos criterios de diagnóstico de FM y de cribado validados
recientemente. Estos últimos son muy útiles en Atención Primaria.
¿Cuál es el diagnóstico
de sospecha?
c) Artritis reumatoide
Respuesta errónea.
La artritis reumatoide (AR) es un proceso inflamatorio sistémico que afecta primariamente
a la sinovial articular, dando lugar a una poliartritis simétrica de pequeñas y medianas
articulaciones. Su evolución es crónica, y se acompaña de diversas manifestaciones
extraarticulares y de la elevación de los reactantes de fase aguda. El factor reumatoide
(FR) o los anticuerpos antipéptidos cíclicos citrulinados (APCC) suelen ser positivos. Existen
unos nuevos criterios de clasificación del ACR1.
¿Qué pruebas complementarias
son necesarias?
a) No son necesarias pruebas complementarias.
b)Las pruebas de imagen pueden ayudar al
diagnóstico diferencial.
c) Una analítica básica, la proteína C reactiva (PCR),
las hormonas tiroideas, las enzimas musculares y
un proteinograma serían suficientes.
¿Qué pruebas complementarias
son necesarias?
a) No son necesarias pruebas complementarias
Respuesta errónea.
No existe ninguna prueba específica de FM, ni se han descrito alteraciones analíticas que
obliguen a un estudio sistemático, aunque sí es recomendable realizar algunas
determinaciones para el diagnóstico diferencial.
¿Qué pruebas complementarias
son necesarias?
b) Las pruebas de imagen pueden ayudar al diagnóstico diferencial
Respuesta errónea.
No se han descrito alteraciones estructurales en la FM, por lo que no es necesario realizar
pruebas de imagen específicas. Sólo en caso de comorbilidad pueden estar indicadas.
¿Qué pruebas complementarias
son necesarias?
c) Una analítica básica, la proteína C reactiva (PCR), las hormonas tiroideas,
las enzimas musculares y un proteinograma serían suficientes.
Respuesta correcta.
Estos estudios son recomendables para descartar otros procesos dentro del diagnóstico
diferencial de la FM. Se encuentran dentro de las recomendaciones de evaluación de la
FM de la Sociedad Española de Reumatología (SER).
¿Qué síntomas son característicos
de la fibromialgia?
a) El dolor generalizado es un síntoma poco
definido.
b)Junto al dolor, son frecuentes la fatiga, los
trastornos del sueño y las alteraciones del
ánimo.
c) No suele haber síntomas secundarios.
¿Qué síntomas son característicos
de la fibromialgia?
a) El dolor generalizado es un síntoma poco definido
Respuesta errónea.
El dolor generalizado es una característica de la FM. Es difuso, localizado a nivel
articular, muscular y sobre la piel. Suele ser constante, incluso nocturno, aunque
variable de intensidad, influenciado por el estrés, la actividad física, el sueño y los
cambios climáticos. Tiene características de dolor quemante, como pinchazos, es
opresivo y se acompaña de hiperalgesia cutánea a la presión. En la FM existe un
estado de hiperalgesia y sensibilización central, demostrado en estudios de respuesta
a estímulos dolorosos y en estudios de imagen funcional cerebral mediante
resonancia magnética funcional en comparación con controles.
¿Qué síntomas son característicos
de la fibromialgia?
b) Junto al dolor, son frecuentes la fatiga, los trastornos del sueño y las
alteraciones del ánimo.
Respuesta correcta.
En los diferentes estudios, los síntomas cardinales de la FM, en cuanto a frecuencia e
importancia para los pacientes son la fatiga, los trastornos del sueño, el estado de
ánimo, la limitación funcional, las alteraciones cognitivas, el deterioro de la calidad de
vida y los efectos secundarios de los tratamientos.
¿Qué síntomas son característicos
de la fibromialgia?
c) No suele haber síntomas secundarios
Respuesta errónea.
Con frecuencia pueden aparecer otros síntomas asociados que podrían dar lugar a
confusión.
¿Cuál es el papel de los factores
psicopatológicos en la
fibromialgia?
a) La FM es considerada como un trastorno de
somatización.
b) Existe un alto índice de depresión reactiva.
c) Los factores psicosociales y la psicopatología están
presentes en la mayoría de los pacientes.
¿Cuál es el papel de los factores
psicopatológicos en la
fibromialgia?
a) La FM es considerada como un trastorno de somatización
Respuesta errónea.
La presencia de dolor y otros síntomas sin la existencia de una lesión estructural es
defendida por algunos autores como un elemento para clasificar la FM y los
procesos afines como trastornos somatomorfos. Incluso la definición de un cuadro
denominado “estrés corporal general” explicaría todos los cuadros somatomorfos.
Esto ha generado un debate vigente sobre la naturaleza de la enfermedad.
¿Cuál es el papel de los factores
psicopatológicos en la FM?
b) Existe un alto índice de depresión reactiva
Respuesta errónea.
Todos los estudios de comorbilidad psicopatológica encuentran una elevada
incidencia de depresión y ansiedad, pero los cuadros reactivos o secundarios
constituyen una pequeña proporción.
¿Cuál es el papel de los factores
psicopatológicos en la FM?
c) Los factores psicosociales y la psicopatología están presentes en la mayoría
de los pacientes
Respuesta correcta.
Diferentes estudios prospectivos han detectado que la presencia de estrés, de niveles de
ansiedad elevados y de factores psicosociales (acontecimientos vitales estresantes) son un factor
constante en el desarrollo de FM.
El estrés psicosocial se asocia a dolor generalizado y, junto con las alteraciones del eje
hipotálamo-hipofisario-Adrenal (HAA), predicen su aparición:
•
•
•
Test de supresión disminuido.
Ritmo de cortisol invertido
Cortisol basal disminuido.
En el 70% de los casos se evidencian factores vitales estresantes. El abuso físico, psicológico o
sexual en la infancia y en la edad adulta son más frecuentes en los pacientes con FM (tabla VII).
Los trastornos del ánimo y de ansiedad son más habituales que en la población general y que en
los grupos con dolor crónico.
¿Cómo se puede evaluar
clínicamente la fibromialgia de la
paciente?
a)
La intensidad del dolor es suficiente.
b)
Se deben explorar los diferentes dominios de la
enfermedad.
c)
En la práctica clínica el Fibromyalgia Impact
Questionnaire (FIQ) es bastante útil.
¿Cómo se puede evaluar
clínicamente la FM de la paciente?
a) La intensidad del dolor es suficiente
Respuesta errónea.
El dolor es, quizá, el síntoma fundamental, pero la enfermedad tiene otros dominios que
son importantes tanto para el paciente como para el médico2:
•
•
•
•
•
•
•
•
Dolor.
Movilidad.
Energía.
Actividades de la vida diaria.
Función cognitiva.
Bienestar emocional.
Sueño.
Efectos secundarios del tratamiento.
¿Cómo se puede evaluar
clínicamente la FM de la paciente?
b) Se deben explorar los diferentes dominios de la enfermedad
Respuesta errónea.
En la práctica clínica es difícil implementar diferentes instrumentos de evaluación para
cada uno de los dominios de la enfermedad, aunque en investigación clínica y
farmacológica sí se deben utilizar3.
¿Cómo se puede evaluar
clínicamente la FM de la paciente?
c) En la práctica clínica el Fibromyalgia Impact Questionnaire es bastante útil.
Respuesta correcta.
El Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ) es un cuestionario de evaluación del impacto de la FM,
fácil de usar, autoadministrable, reproducible y validado al castellano4,5, que explora la función y
otros dominios de la enfermedad, como el dolor, la fatiga, el sueño y el estado de ánimo, por lo que
se recomienda como herramienta clínica.
Consta de 10 preguntas con diferente puntuación que se normalizan a una escala de 0 a 100, con
una puntuación media de entre 0 y 100. Permite clasificar a los pacientes en grados de gravedad
según la puntuación:
• Leve: <40.
• Moderado: 40-70.
• Grave: >70.
La mejoría mínima detectable es del 15%.
¿Cómo se debe tratar a esta
paciente?
a) No hay guías de tratamiento que permitan un abordaje integral,
y debe ser tratada por el especialista.
b) Los opioides son aconsejables si no se controla el dolor.
c) La combinación de terapia farmacológica y no farmacológica es
esencial.
¿Cómo se debe tratar a esta
paciente?
a) No hay guías de tratamiento que permitan un abordaje integral, y debe ser
tratada por el especialista
Respuesta errónea.
Existen múltiples guías de tratamiento de la FM, basadas en la evidencia, como las de la
American Pain Society (APS) y la European League Against Rheumatism (EULAR)6-9.
También hay guías españolas, como el consenso de la SER y de un grupo multidisciplinar
de diferentes sociedades científicas publicado en 2010. Los datos no apoyan que el
tratamiento en atención especializada obtenga mejores resultados.
¿Cómo se debe tratar a esta
paciente?
b) Los opioides son aconsejables si no se controla el dolor
Respuesta errónea.
No hay estudios que avalen la eficacia de los opioides potentes en el tratamiento
de la FM. Su uso sólo estaría justificado en casos puntuales seleccionados.
¿Cómo se debe tratar a esta
paciente?
c) La combinación de terapia farmacológica y no farmacológica es esencial
Respuesta correcta.
Diferentes grupos de tratamiento han demostrado una evidencia sustancial en la
mejora de los diferentes dominios de la FM como la intervención psicológica, el
ejercicio físico y la terapia farmacológica con antidepresivos, tramadol, pregabalina,
ciclobenzaprina gabapentina o pramipexol.
La combinación de estos tres tipos de intervención, llamada “terapia multidisciplinar”
parece la más eficaz, al menos a corto plazo.
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Fibromialgia: un reto a la
inteligencia
Anexo
Tabla I. Hiperlaxitud articular: criterios de Beighton, 197310,11
Maniobra
Derecho
Izquierdo
Aposición del pulgar al antebrazo
1
1
Dorsiflexión del 5º dedo ≥90º
1
1
Hiperextensión del codo ≥10º
1
1
Hiperextensión de la rodilla ≥10º
1
1
Flexión del tronco tocando el suelo con las palmas
1
Una puntuación ≥4 es compatible con hiperlaxitud articular
Caso clínico
Puntos dolorosos (‘tender points’)
Puntos dolorosos de la fibromialgia
9 localizaciones/18 puntos12
• Occipucio: bilateral (inserción de los músculos
suboccipitales).
• Cervical inferior: bilateral (facetas C6-C7)
• Trapecios: bilateral (punto medio del borde
superior).
• Supraespinoso: bilateral (origen del borde medial
de la espina de la escápula).
• Segunda costilla: bilateral (uniones
costocondrales).
• Epicóndilo: bilateral (2 cm distal de los
epicóndilos).
• Glúteo: bilateral (pliegue de los cuadrantes
superiores externos de las nalgas).
• Trocánter mayor: bilateral (posterior a la
protuberancia trocantérica).
• Rodilla: bilateral (en la almohadilla de grasa
proximal de la cara interna de la rodilla).
Caso clínico
El síndrome miofascial
El SDM es un cuadro clínico característico de dolor regional de origen muscular localizado en
la región de un músculo o grupo muscular. Se caracteriza por dolor en la zona muscular
correspondiente, más dolor referido a distancia y presencia de una banda de tensión,
aumentada de consistencia y dolorosa, e identificable a la palpación. En el seno de esta banda
de tensión se localiza el llamado “punto gatillo” (PG) o trigger point, correspondiente a una
zona hipersensible, cuya palpación reproduce el dolor local y el referido, pues es el origen y la
causa del dolor. Este punto gatillo sirve, por tanto, como prueba de provocación diagnóstica.
La banda muscular contraída disminuye la distensibilidad muscular y restringe, en
consecuencia, el movimiento de la articulación o de las articulaciones vinculadas con dicho
músculo13-15.
Características clínicas
• Muy frecuente.
• Dolor muscular regional.
• Presencia de banda de tensión
y dolorosa a la palpación.
• Presencia de un PG
hipersensible que reproduce el
dolor local y el referido.
• Rigidez muscular.
• Restricción de movimiento.
Caso clínico
Tabla II. Dolor crónico generalizado o extenso
Concepto clásico
Concepto restringido16
• Utiliza los criterios de dolor
generalizado descritos para la FM
• Dolor por encima y debajo de la
cintura y a ambos lados del cuerpo (es
suficiente una zona de una extremidad
para la afectación de un lado)
• Un 8% de la población los cumple
• Criterios de Manchester
• Similar a la FM, pero exige que el
área de dolor de una extremidad
(afectación de un lado del cuerpo)
sea completa
• El 4,5% de la población lo cumple
Ambos casos se asocian a una mayor incidencia de comorbilidad:
•
•
•
•
•
Trastornos psicológicos
Fatiga
Baja autoeficacia
Síntomas somáticos
Otros síndromes funcionales
Abreviatura: FM, fibromialgia.
Caso clínico
Tabla III. Criterios diagnósticos de fibromialgia (ACR, 1990)
Diagnóstico clínico12
• Dolor generalizado
– Lado derecho del cuerpo (vale una zona de una extremidad)
– Lado izquierdo (vale una zona de una extremidad)
– Por encima de la cintura
– Por debajo de la cintura
– Esqueleto axial
• Al menos 3 meses de duración
• Dolor en 11 de 18 puntos sensibles
Estos criterios son de clasificación, pero también sirven para el diagnóstico con una
sensibilidad del 88%, una especificidad del 81% y una precisión del 85%.
Caso clínico
Nuevos criterios preliminares para el
diagnóstico clínico de la fibromialgia (ACR,
2010)
Estos criterios hacen que no sea necesaria la exploración clínica.
Incorporan la presencia y la gravedad de los síntomas clínicos somáticos de la FM17.
Índice de Dolor Generalizado (Widespread Pain Index [WPI])
Cintura escapular
izquierda
Pierna inferior izquierda
Cintura escapular derecha
Pierna inferior derecha
Brazo superior izquierdo
Mandíbula izquierda
Brazo superior derecho
Mandíbula derecha
Brazo inferior izquierdo
Pecho (tórax)
Brazo inferior derecho
Abdomen
Nalga izquierda
Cuello
Nalga derecha
Espalda superior
Pierna superior izquierda
Pierna superior derecha
1 punto por cada localización
Espalda inferior
Nuevos criterios preliminares para el
diagnóstico clínico de la fibromialgia (ACR, 2010)
Índice de Gravedad de Síntomas I y II (Symptom Severity Score [SS Score])
Dolor muscular
Pitidos al respirar (sibilancias)
0 = No ha sido un problema
Síndrome de colon irritable
Fenómeno de Raynaud
1 = Leve, ocasional
Fatiga/agotamiento
Urticaria
2 = Moderada, presente casi siempre
Problemas de comprensión y memoria
Zumbidos en los oídos
Debilidad muscular
Vómitos
Dolor de cabeza
Acidez de estómago
Calambres en el abdomen
Aftas orales (úlceras)
Entumecimiento/hormigueo
Pérdida o cambios en el gusto
1. Fatiga
3 = Grave, persistente, he tenido grandes problemas
2. Sueño no reparador
0 = No ha sido un problema
Mareo
Convulsiones
1 = Leve, ocasional
Insomnio
Ojo seco
2 = Moderada, presente casi siempre
Depresión
Respiración entrecortada
3 = Grave, persistente, grandes problemas
Estreñimiento
Pérdida de apetito
Dolor en la parte alta del abdomen
Erupciones / exantema (rash)
Náuseas
Intolerancia al sol
0 = No ha sido un problema
Ansiedad
Trastornos auditivos
1 = Leve, ocasional
Dolor torácico
Moretones frecuentes (hematomas)
Visión borrosa
Caída del cabello
Diarrea
Micción frecuente
Boca seca
Micción dolorosa
Picores
Espasmos vesicales
2. Trastornos cognitivos
2 = Moderada, presente casi siempre
3 = Grave, persistente, grandes problemas
•
•
•
•
Si tiene 0 síntomas, su puntuación es 0.
Entre 1 y 10 síntomas, su puntuación es 1.
Entre 11 y 24 síntomas, su puntuación es 2.
25 síntomas, su puntuación es 3.
El diagnóstico de FM estará en dos franjas: WPI ≥
7 y SS Score ≥ 5, o WPI 3-6 y SS Score ≥ 9.
Caso clínico
‘Fibromyalgia Rapid Screening Tool’ (FiRST)18
Preguntas
Me duele todo el cuerpo
SÍ
NO
Mi dolor se acompaña de una sensación de fatiga general muy
desagradable
SÍ
NO
Mi dolor es como una sensación de quemadura, descargas eléctricas o
calambres
SÍ
NO
Mi dolor se acompaña de otras sensaciones corporales, como pinchazos,
agujas, hormigueo o entumecimiento
SÍ
NO
Mi dolor se acompaña de otros problemas de salud, tales como
problemas digestivos, problemas urinarios, dolores de cabeza o piernas
inquietas
SÍ
NO
Mi dolor tiene un impacto significativo en mi vida, sobre todo en mi
sueño y en mi capacidad para concentrarme, lo que hace que me sienta
más lenta en general
SÍ
NO
5 respuestas positivas: sensibilidad del 90,5% y especificidad del 87,5%
Caso clínico
Criterios de artritis reumatoide (ACR/EULAR, 2010)19
Pacientes diana
1. Al menos una articulación con sinovitis
2. La sinovitis no puede ser explicada por otra causa
+ Una puntuación ≥6/10 en los siguientes dominios es necesaria para clasificar a un paciente con AR.
Afectación articular
1 articulación grande
0
2−10 articulaciones grandes
1
1−3 articulaciones pequeñas (con o sin afectación de articulaciones grandes)
2
4−10 articulaciones pequeñas (con o sin afectación de articulaciones grandes)
3
>10 articulaciones (al menos 1 pequeña)
5
Serología (al menos un test)
FR (y APCC)
0
Títulos bajos de FR o de APCC
2
Títulos altos de FR o de APCC
3
Reactantes de fase aguda (al menos un test)
PCR y VSG normales
0
PCR o VSG no normales
1
Duración de los síntomas
<6 semanas
0
≥6 semanas
1
Abreviaturas: APCC, anticuerpos antipéptidos cíclicos citrulinados; AR, artritis reumatoide; FR, factor
reumatoide; PCR, proteína C reactiva; VSG, velocidad de sedimentación globular.
Caso clínico
Diagnóstico diferencial
Dolor generalizado20
• Poliartritis: AR, lupus eritematoso sistémico, síndrome de Sjögren, polimialgia reumática.
• Poliartrosis.
• Síndrome de hiperlaxitud articular.
• Infecciones virales.
• Síndrome de estatinas.
• Miopatías inflamatorias/metabólicas.
• Miastenia, esclerosis múltiple.
• Hipotiroidismo.
• Enfermedad metabólica ósea: osteoporosis sintomática, osteomalacia, hiperparatiroidismo.
• Metástasis óseas.
• Mieloma.
Caso clínico
Evaluación del paciente con
fibromialgia
Consenso de la Sociedad Española de Reumatología6
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Anamnesis de los síntomas del enfermo, la interferencia con su vida personal, familiar y laboral, y
las exigencias sociolaborales.
Evaluación de los factores psicológicos y psiquiátricos.
Identificación de los factores agravantes y de la comorbilidad asociada.
Examen físico: general, del aparato locomotor, neurológico, cardiaco, respiratorio, autonómico y
endocrino.
Laboratorio: no hay ningún test específico para la FM. Sin embargo, es importante estudiar la
existencia de otros cuadros clínicos con síntomas similares o que puedan complicar su evolución.
Se recomienda: hemograma, velocidad de sedimentación globular, creatincinasa, proteína C
reactiva, tirotropina y proteinograma. El médico explorador debe considerar otros exámenes según
su posible rendimiento. En caso de alteraciones en las pruebas recomendadas, se sugiere un
seguimiento de los enfermos a fin de asegurarse de los síntomas y valorar la existencia de otra
entidad clínica.
Pruebas de imagen: no hay ninguna prueba específica que ayude al diagnóstico. Con objeto de
descartar enfermedades concomitantes, se sugiere valorar radiografías de manos, de sacroilíacas,
y de raquis cervical y lumbar.
Caso clínico
Evidencias neurofisiológicas de una sensibilización central en la
fibromialgia21
• Test cuantitativo sensorial (evaluación objetiva)
• 85 FM/40 controles
• Umbrales de dolor
– Temperatura
– Presión
– Eléctrico: reflejo de retirada
22,7 mA (17,5-31,7) frente a 33 mA (28,1-41)
Percepción del frío
Percepción del calor
Umbral de dolor ante frío
Umbral de dolor ante calor
Tolerancia frío y presión (s)
FM
Control
p
30,5 ± 0,88
34,59 ± 1,16
17,58 ± 9,05
41,2 ± 4,36
16,1 ± 15,61
30,18 ± 1,14
34,31 ± 0,78
10,49 ± 9,3
43,9 ± 6,14
47,67 ± 38,5
0,37
0,23
< 0,001
0,005
< 0,001
Caso clínico
Imagen funcional del dolor en la
fibromialgia
Mayor actividad cerebral frente a estímulos dolorosos y no dolorosos,
en la mismas localizaciones que en controles22,23.
Controles
FM
Caso clínico
Tabla IV. Síntomas cardinales de la fibromialgia
Síntoma
12
%
Trastornos del sueño
75,6
Fatiga
78,2
Rigidez matutina > 15 min
76,2
Otros síntomas
Parestesias
67,1
Ansiedad
44,9
Colon irritable
35,7
Cefalea
54,3
Dolor generalizado (todo el cuerpo)
68,8
Caso clínico
Calidad de vida y fibromialgia
24
Abreviaturas: SF-36 MCS,
componente
mental del
cuestionario SF36; SF-36 PCS,
componente
físico del
cuestionario SF36.
Caso clínico
Tabla V. Características clínicas
25
Síntomas asociados
Síntomas sensoriales
• Parestesias
Síntomas motores
• Rigidez generalizada o localizada
• Calambres
Síntomas Vegetativos
• Sensación de tumefacción
• Sensación de mareo o inestabilidad (hipotensión neurógena)
• Hipersudoración
• Distermias
• Sequedad de mucosas
• Palpitaciones
Síntomas Cognitivos
• Alteración en la atención
• Déficit de memoria reciente
• Alteración de la expresión verbal
Colon irritable
Disfunción temporomandibular
Cefaleas
Síntomas urinarios
Vértigo
Caso clínico
Tabla VI. Procesos afines a la fibromialgia
Cuadros etiquetados funcionales
Asociación con
fibromialgia
Síndrome de fatiga crónica
21-80%
Colon irritable
32-80%
Disfunción temporomandibular
75%
Cefalea tensional/migraña
10-80%
Sensibilidad química múltiple
13-21%
Cistitis intersticial
13-21%
Dolor crónico pélvico
26
18%
Caso clínico
Sociopatía
A favor
Enfermedad
creada por la
medicina
Enfermedad
psiquiátrica
Enfermedad
orgánica
En contra
La FM sólo se puede explicar como un
modelo de enfermedad biopsicosocial27.
Caso clínico
Tabla VII. Abuso emocional, físico y sexual en el síndrome de fibromialgia
18 estudios con 13.059 pacientes con fibromialgia y 11.377 controles28
N.º de
estudios
N.º de pacientes
con fibromialgia
N.º de
controles
Odds Ratio
Infancia
10
731
756
1,94 (1,36, 2,75)
Adulto
4
447
525
2,24 (1,07, 4,70)
Infancia y/o adulto
7
734
10.386
1,64 (1,16, 2,31)
Infancia
9
691
718
2,49 (1,81, 3,42)
Adulto
4
447
525
3,07 (1,01, 9,39)
Infancia y/o adulto
6
703
10.509
1,52 (1,28, 1,81)
Infancia
4
722
10.342
1,65 (0,90, 3,02)
Adulto
2
328
331
1,21 (0,85, 1,71)
Infancia y/o adulto
3
181
177
2,50 (1,15, 5,47)
Infancia
3
240
258
1,78 (1,07, 2,98)
Infancia y/o adulto
5
267
218
3,12 (1,60, 6,11)
3
189
127
2,02 (1,06, 3,87)
Acontecimiento
Abuso sexual
Maltrato físico
Maltrato psicológico
Abuso sexual o maltrato físico
Abuso sexual y maltrato físico
Infancia
Caso clínico
Comorbilidad psiquiátrica
29
Psicopatología: Criterios de la 4.ª edición del Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders (DSM IV): 77,1% n = 210
60
• El 34,2% recibieron tratamiento
psicológico previamente.
• Un 53,8% recibieron tratamiento
psiquiátrico previo.
• No se observaron trastornos de
personalidad relevantes frente a
controles.
• Niveles de ansiedad elevados
(70%).
• Riesgo relativo (RR) de depresión
de 2,5 frente a controles
• RR de ansiedad de 6 frente a
controles.
50
50,3
40
30
20
19,2
10
9,6
0
T. depresivo
T. ansioso-depresivo
T. ansioso-depresivo
2ª enfermedad
Caso clínico
‘Fibromyalgia Impact Questionnaire’ (FIQ)
‘Fibromyalgia Impact Questionnaire’ (FIQ)
Caso clínico
Tabla VIII. Evidencia según las guías
Tratamiento
Guía americana
Guía EULAR
Ejercicio aeróbico
I
A
IIb
C
Terapia cognitivo-conductual
I
A
IV
D
Amitriptilina
I
A
Ib
A
Ciclobenzaprina
I
A
*
*
Terapia multidisciplinar
I
A
*
*
Tramadol
II
B
Ib
A
Balneoterapia
II
B
IIa
B
Educación del paciente
II
B
-
-
Hipnoterapia
II
B
-
-
Biorretroalimentación
II
B
-
-
Masaje
II
B
-
*
Anticonvulsivantes
II
B
Ib
A
ISRS (fluoxetina)
II
B
Ib
A
IRSN (duloxetina)
II
B
Ib
A
Opioides
III
C
IV
-
Acupuntura
II
C
-
-
Inyección en los puntos dolorosos
III
C
-
-
Caso clínico
Abreviaturas: EULAR, European League Against Rheumatism; IRSN, inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina; ISRS,
inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina.
Psicoterapia: terapia
cognitivo-conductual
Componentes de la terapia cognitivo-conductual (TCC)30
•
•
•
•
•
•
•
•
Psicoeducación, información.
Aprendizaje de técnicas de relajación.
Técnicas de afrontamiento del dolor.
Técnicas de afrontamiento sobre actividades de la vida diaria.
Habilidades sociales.
Sueño y reposo.
Resolución de problemas.
Prevención de recaídas.
Evidencias de la terapia
cognitivo-conductual
23 estudios clínicos
•
•
•
•
•
•
•
•
Tratamiento prolongado hasta 6 meses, > seguimiento.
Intensidad variable, todos los días, 1/semana, 2/semana.
Variabilidad individual en la respuesta a los factores predictivos.
Mayor beneficio ante mayor distrés.
Pérdida de efecto a largo plazo.
Efecto en prevención.
Mayor efecto de la asociación ejercicio y TCC.
Efecto en diferentes dominios.
Dominio
Dolor
Tamaño del efecto
Leve
Moderado
0,33
0,60 (TCC)
Sueño
0,46
Función
0,46
Depresión
0,33
Afrontamiento
0,33
Caso clínico
Eficacia del ejercicio físico en la
fibromialgia
31-33
Se realizó la revisión de 46 estudios31, de los cuales 39 eran aleatorizados y controlados, sobre los efectos de
varios tipos de ejercicio, considerando las variables de progresión, carga, intensidad, frecuencia y duración:
• Aeróbico: natación, danza, paseo, bicicleta.
• Musculación.
• Flexibilidad.
Evidencias (30 min de intensidad moderada la mayoría de los días):
• Aeróbico baja intensidad.
• Mejoría de parámetros de entrenamiento.
• Mejoría de (tamaño del efecto leve-moderado):
- Dolor (0,31).
- Fatiga (0,22).
- Sueño.
- Animo (0,32).
- Calidad de vida (0,40).
• A mayor carga, mejores resultados, pero ejercicio menos tolerado.
• Frecuencia cardiaca: 50% de la máxima.
• Los ejercicios de potenciación y flexibilización son también beneficiosos.
Caso clínico
Tabla IX. Eficacia de los antidepresivos en la
fibromialgia
Revisión sistemática34
Grupo
ADTC
ISRS
IRSN
IMAO
Fármaco
Estudios
Dosis mg/día
Mejoría
Amitriptilina
13
10-100
Dolor, sueño, fatiga,
depresión, calidad de vida
Paroxetina
5
20-60
Fluoxetina
4
20-60
Sertralina
1
50
Citalopran
2
20-40
Sin efecto
Duloxetina
2
60-120
Milnacipran
1
200
Dolor, sueño, depresión,
calidad de vida
Meclobomida
2
300-600
Pirlindole
1
150
Dolor, sueño, fatiga,
depresión, calidad de vida
Dolor
Abreviaturas: ADTC, antidepresivos tricíclicos; IMAO, inhibidores de la monoaminoxidasa; IRSN, inhibidor de la recaptación de
serotonina y noradrenalina; ISRS, inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina.
• Mejoría del dolor: 30%.
• Mejoría en la calidad de vida: 30%.
Tabla X. Eficacia de los antidepresivos en la
fibromialgia
Metaanálisis35
18 estudios clínicos aleatorizados frente a placebo durante 6- 12
semanas
Dolor
Fatiga
Sueño
Depresión
Calidad
de vida
ADTC
+++
++
+++
+/-
+
ISRS
+
+/-
+/-
+
+
IRSN
+
-
+
+
+
IMAO
++
-
-
-
-
Fármaco
Abreviaturas: ADTC, antidepresivos tricíclicos; IMAO, inhibidores de la monoaminoxidasa; IRSN, inhibidor de la recaptación de
serotonina y noradrenalina; ISRS, inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina.
• La amitriptilina obtuvo los mejores resultados.
• La combinación de amitriptilina y fluoxetina da mejores resultados que su uso en monoterapia.
• Se observó una mayor eficacia en los pacientes sin depresión.
Caso clínico
Ciclobenzaprina
Metaanálisis36 de cinco estudios aleatorizados y controlados con placebo con una duración
media de 6 semanas (2-24) con dosis de 10-40 mg en 1 toma/noche (varias):
•
•
•
•
Mejoría de la odds ratio: 3(intervalo de confianza [IC] 1,6-5,7).
Mejoría del sueño.
Mejoría del dolor sólo en la cuarta semana.
No mejoría de la fatiga.
Gabapentina
Resultados del ensayo clínico aleatorizado y
controlado con placebo en 150 pacientes tratados
con 1.200 o 2.400 mg durante 12 semanas37:
• Respondedor: ≥30% de alivio del dolor; Brief
Pain Inventory (BPI) del 51% frente al 31%.
• Mejoría en el FIQ, del sueño, del SF-36, VG.
Caso clínico
Tramadol
Resultados de dos ensayos clínicos con tramadol y uno con la combinación de tramadol y
paracetamol38,39. Mejoría en:
•
•
•
Dolor.
FIQ.
Calidad de vida.
Pregabalina
Resultados de dos ensayos clínicos
aleatorizados y controlados con placebo
con dosis de 150-600 mg durante 8/14
semanas:
•
•
•
Diferencias en el dolor.
Mejoría del sueño, la fatiga y VG
con 450 mg.
Respondedores: ≥ 30% de alivio:
1) 42% frente al 50%, y 2) 48%
frente al 33%.
Caso clínico
Pramipexol
Antiparquinsoniano con indicación para el síndrome de piernas inquietas. Es un
agonista dopaminérgico D3 que actúa en el mesolimbo.
Resultados de un ensayo clínico aleatorizado cruzado frente a placebo, realizado
con 60 pacientes que mantenían otros tratamientos y que tomaron hasta 4
mg/noche de pramipexol durante 14 semanas40:
• Reducción del dolor del 33% frente al 9% (diferencia 1,7).
• Alivio del 50% y del 42% frente al 14%.
• Mejoría en el FIQ, de la fatiga, de la calidad de vida y de VG.
Caso clínico
Tratamiento multidisciplinar
Resultados de nueve ensayos clínicos aleatorizados controlados y de otros
siete no controlados, combinando tratamiento farmacológico y no
farmacológico41:
• Fuertes evidencias de eficacia en el dolor, en el sueño, en la fatiga, en la
función, en la calidad de vida, en el ánimo y en la autoficacia.
• Mayor efecto que en los tratamientos por separado.
Caso clínico