Transcript acidocetose
COMPLICATIONS AIGUES DU DIABETE • Acidocétose • Hyperosmolarité • Hypoglycémie ACIDOCETOSE Evolution naturelle du DB 1 en l’absence ou insuffisance de traitement (85% des cas) Phase inaugurale de maladie Rupture volontaire ou accidentelle de l’insulinothérapie Stress, infection, … Erreurs diététiques, médicaments diabétogènes Non adaptation des doses d’insuline Possible survenue lors de la décompensation d’un DB 2 (15% des cas) Sécrétion d’insuline < besoins insuliniques ACIDOCETOSE Cause déclenchante Hyperglycémie Carence profonde en insuline Plus d’entrée du G dans les cellules Lipolyse de survie Cétonurie Corps cétoniques Acidose métabolique Glycosurie Diurèse osmotique Déshydratation (+ + SOIF + +) Collapsus ACIDOCETOSE Clinique Déshydratation intra et extracellulaire + + SOIF + + hypoTA jusqu’au collapsus, vertiges, yeux cernés muqueuses sèches, pli cutané Odeur cétonique de l’haleine (« pomme verte ») Polypnée de Küssmaul hyperventilation par acidose métabolique Tableau digestif douleurs abdominales, vomissements, diarrhées abdomen pseudo chirurgical Signes neurologiques céphalées, obnubilation, coma ACIDOCETOSE Examens complémentaires Hyperglycémie Glycosurie + cétonurie à la BU GDS : PH < 7,38 - PO2 - PCO2 Iono sang : kaliémie variable insuffisance rénale fonctionnelle acidose métabolique (bicar ) ECG de principe Prélèvements bactério (recherche d’un facteur déclenchant éventuel) ACIDOCETOSE Traitement REMPLISSAGE Macromolécules si collapsus 6 à 8 litres /24h sinon Sérum (NaCl 9‰) au début G5% + NaCl ensuite G10% clampé en Y APPORT DE K+ 4g/l au début Possible IVSE INSULINOTHERAPIE 10 UI/h IVSE Tant que persiste la cétonurie SURVEILLANCE Pouls, TA, T°, conscience / h initialement BU à chaque miction Iono sang / 4h Poids, diurèse / j ACIDOCETOSE Traitement Ne pas diminuer l’insuline IVSE tant que persiste la cétonurie En cas d’hypoglycémie : maintenir le même débit d’insuline accélérer le G10% resucrer le patient oralement passer du G30% On adapte l’insuline à la glycémie SEULEMENT SI il n’y a plus d’acétone ACIDOCETOSE Complications Cardiovasculaires : Rénales : Neurologiques : Pulmonaires : IDM, insuffisance cardiaque, troubles du rythme insuffisance rénale, anurie coma, convulsions, hémiplégie pneumopathie d’inhalation si vomissements HYPEROSMOLARITE Survenue lors de la décompensation d’un DB 2 Sujets âgés ou débilités = perte de sensation de soif ou impossibilité de boire Ecart alimentaire ou alimentation entérale/parentérale mal conduite Erreur dans le traitement Stress, infection, … Médicament diabétogène + + Déshydratation + + (régime sans sel trop strict, diurétiques, chaleur, diarrhées, vomissements, …) HYPEROSMOLARITE Cause déclenchante Hyperglycémie Glycosurie Diurèse osmotique Déshydratation PERTE DE SENSATION DE SOIF Collapsus HYPEROSMOLARITE Clinique Déshydratation majeure fréquent collapsus Signes neurologiques désorientation obnubilation convulsions déficit neurologique coma Signes digestifs Absence d’haleine cétonique Absence de polypnée de Küssmaul + + MORTALITE + + HYPEROSMOLARITE Examens complémentaires Hyperglycémie Glycosurie à la BU Absence de cétonurie hyperosmolarité plasmatique 2 (Na + K) + urée + glycémie (mM/l) > 350 mOsm/l Iono sang : insuffisance rénale hyperglycémie majeure hyperuricémie Recherche de facteur déclenchant NFS, CRP, bilan hépatique, enzymes cardiaques, ... prélèvement bactério ECG, radio de thorax, ... HYPEROSMOLARITE Traitement REMPLISSAGE APPORT DE K+ 6 à 8 litres /24h précautions si sujets âgés ++ à corréler à la kaliémie systématique + + sérum (NaCl 9‰) si possible G2,5% + NaCl sinon G5% + NaCl ensuite G10 clampé en Y INSULINOTHERAPIE début à 10 UI/h IVSE réglage débit selon glycémie SURVEILLANCE Pouls, TA, T°, conscience / h initialement iono sang, ECG / 4h Poids, diurèse / j HYPEROSMOLARITE Complications Décès : > 20% des cas Neurologiques : AVC, coma, déficit moteur séquellaire Cardiaques : IDM, OAP au remplissage, troubles du rythme, … Rénales : insuffisance rénale (définitive) Pulmonaires : pneumopathie d’inhalation, embolie pulmonaire, … Décubitus : escarres, surinfections, … HYPOGLYCEMIE Une hypoglycémie est une glycémie à 0,60 g /l Hypoglycémie du diabétique alimentation insuffisante traitement surdosé majoration de l’activité physique Hypoglycémie en dehors du diabète médicaments alcool insuffisance surrénalienne, insuffisance hypophysaire insuffisance rénale chronique, insuffisance hépatique tumeurs mésenchymateuses volumineuses insulinome hypoglycémie factice hypoglycémie « fonctionnelle » HYPOGLYCEMIE Clinique Symptômes neurovégétatifs Seuil de 0,60 g/l sueurs froides pâleur tremblements des extrémités tachycardie, palpitations, troubles du rythme nausées, vomissements (manifestations de l’hypoglycémie fonctionnelle) HYPOGLYCEMIE Clinique Symptômes neuroglycopéniques Seuil 0,50 g/l malaise, asthénie importante troubles de la concentration dérobement des jambes, paresthésies des extrémités céphalées, impressions vertigineuses troubles psychiatriques troubles neurologiques sévères (convulsions, déficits moteurs, diplopie…) coma hypoglycémique HYPOGLYCEMIE Clinique COMA HYPOGLYCEMIQUE possiblement brutal coma calme de profondeur variable tachycardie, respiration calme sueurs abondantes contractures musculaires (trismus) syndrome pyramidal avec signe de Babinski bilatéral + + risque de séquelles neurologiques + + (neurones nécrosés si G = 0,20 g/l pendant 2h) HYPOGLYCEMIE Examens complémentaires NE DOIVENT PAS RETARDER LE TRAITEMENT Glycémie capillaire 0,60 g/l En cas de pose de voie veineuse pour traitement : NFS, ionogramme sanguin, CRP, bilan hépatique, créatinine HYPOGLYCEMIE Traitement + + Le 1er traitement est la prévention + + Sujet conscient resucrage = sucre rapide + sucre lent 2 ou 3 morceaux de sucre + 2 petits Lu ou pain+beurre contrôle glycémique à distance effet rebond ++ Sujet avec manifestations psychiatriques ou inconscient injection IV de G30% injection IM de GLUCAGEN resucrage oral ensuite, si besoin + + recherche de cause déclenchante + + TRAITEMENT DU DIABETE DE TYPE 1 BUT corriger la carence en insuline éviter les complications chroniques de l’hyperglycémie MOYENS diététique exercice physique INSULINOTHERAPIE OBJECTIF THERAPEUTIQUE Glycémie à jeûn entre 0,80 et 1,20 g/l Glycémie post prandiale la moins élevée possible … Hémoglobine glyquée = glycosylée HbA1c 7% DIETETIQUE Interrogatoire alimentaire par une diététicienne Déterminer une ration calorique adaptée au patient Entre 1600 et 2500 kCal/j 3 repas +/- 3 collations Répartition 55% glucides 30% lipides 15% protides « Coût » calorique 1g de glucide = 4 kCal 1g de protide = 4 kCal 1g de lipide = 9 kCal 1g d’alcool = 7 kCal DIETETIQUE – Le sucre Aliments « interdits » Sucre, bonbons, gâteaux, glaces, confiture, … Aliments à quantifier Féculents (pâtes, riz, pomme de terre, semoule, blé, maïs, lentilles, pois chiches, haricots secs, …) Fruits Quelques exemples de teneur en G Biscottes, cracottes, … = 80% Fruits secs = 70% Pain = 50% Pomme de terre = 20% Fruits = 12 à 15% Légumes verts, laitages = 5% DIETETIQUE – Les graisses Favoriser les graisses végétales (margarine, huiles,…) Limiter les graisses animales (beurre, crème fraîche, fromage,…) Favoriser le poisson à la viande Consommer des viandes maigres (volaille, veau, …) EXERCICE PHYSIQUE Activité physique minimale (escaliers, marche, …) Pratique régulière et la plus soutenue possible. Eviter les sports extrêmes. INSULINOTHERAPIE 4 grandes classes d’insuline Analogues ultra rapides de l’insuline lispro = HUMALOG° aspart = NOVORAPID° 5 min 3h Insulines humaines rapides ACTRAPID° INSUMAN RAPIDE UMULINE RAPIDE° 20 min 6h Insulines humaines intermédiaires INSULATARD NPH° INSUMAN BASAL NPH° UMULINE NPH° 60 min 12h ULTRATARD° / UMULINE ZINC° : Insulines lentes humaines glargine = LANTUS° detemir = LEVEMIR° analogues synthétiques 60 min 24h INS physiologie t 2 injections de NPH 1 injection de lente Pdéj Déj Dîner INS physiologie t 2 injections de NPH 3 injections de rapide 2 injections de NPH 3 injections d’ultrarapide Pdéj Déj Dîner INSULINES PRE MELANGEES Chiffre = % de rapide au sein du mélange Intermédiaire + rapide humaine Mixtard (10 - 20 - 30 - 40 - 50) Insuman Comb (15/85 - 25/75 - 50/50) Umuline Profil (10 – 20 – 30 – 40 – 50) Intermédiaire + analogue rapide Humalog Mix NovoMix (30) Ex : (25 – 50) (50? 70?) 10 ui de Mixtard 40 = 4 ui de rapide + 6 ui de NPH SCHEMAS à 3 INJECTIONS INS t Mixtard 30 Actrapid Mixtard 30 Humalog Mix 50 Humalog Humalog Mix 25 Pdéj Déj Dîner SCHEMAS à 3 INJECTIONS INS t Mixtard 30 Actrapid Mixtard 30 Humalog Mix 50 Humalog Mix 50 Humalog Mix 25 Pdéj Déj Dîner SCHEMAS à 4 INJECTIONS basal / bolus INS t Lantus 3 Novorapid Pdéj Déj Dîner SCHEMAS à 5 INJECTIONS basal / bolus INS t 2 Insulatard 3 Novorapid Pdéj Déj Dîner POMPE A INSULINE Remboursement depuis peu Délivrance d’insuline humaine rapide ou d’analogue rapide en continu Déclenchement semi automatique de bolus au moment des repas = Schéma basal / bolus optimal INDICATIONS Diabète de type 1 instable Hypoglycémies sévères Grossesse diabétique SURVEILLANCE Autosurveillance glycémique 3 à 8 glycémies capillaires par jour Bandelette urinaire au réveil et dès que G > 2,50 g/l HbA1c / 3 mois EDUCATION DU PATIENT Généralités sur la diabète Alerte sur les pieds Principes diététiques Technique d’injection d’insuline Conduite à tenir en cas d’hypoglycémie, d’hyperglycémie, d’acétonurie Autosurveillance glycémique et tenue d’un carnet de traitement Bandelettes urinaires Adaptation des doses d’insuline Que faire avant/pendant/après le sport ? Que faire lors de vomissements ? Que faire lors des voyages ? Comment faire avec les décalages horaires ? ALLIANCE THERAPEUTIQUE Rester disponible “Il est interdit d’interdire” Accompagner les patients dans toutes les étapes de leur vie DISCUTER / NEGOCIER Aide aux Jeunes Diabétiques (AJD) : 17 rue Gazan - 75014 - PARIS 01 44 16 89 89 - www.ajd-educ.org TRAITEMENT DU DIABETE DE TYPE 2 BUT lutter contre l ’insulinorésistance éviter les complications chroniques de l’hyperglycémie MOYENS DIETETIQUE ACTIVITE PHYSIQUE antidiabétiques oraux insulinothérapie DIETETIQUE amélioration du bilan lipidique amélioration du profil tensionnel Régime + alimentation équilibrée perte de poids insulinorésistance amélioration glycémique ACTIVITE PHYSIQUE AUX VOITURES AUX ASCENSEURS AUX ESCALATORS AUX GAME BOYS A LA TELE ACTIVITE PHYSIQUE 30 à 45 min d’activité physique par jour Marche rapide, vélo, natation, boxe thaï, ... ménage courses repassage lessives train électrique ... ANTIDIABETIQUES ORAUX aliments défaut de sécrétion d’INS sulfamides glinides HYPERGLYCEMIE production hépatique de glucose metformine glitazones de captation musculaire de glucose ANTIDIABETIQUES ORAUX Metformine : STAGID° 700 GLUCOPHAGE° 850 / 1000 Glitazones : (thiazolidinediones) ACTOS° 15 / 30 AVANDIA° 2 /4 /8 Sulfamides : DIAMICRON° 80 / 30 LM DAONIL° 1,25 / 2,5 / 5 AMAREL° 1 / 2 / 3 / 4 Glinides : FOIE MUSCLE PANCREAS NOVONORM° 0,5 / 1 / 2 Inhibiteurs 1 glucosidase : GLUCOR° 50 / 100 DIASTABOL° STRATEGIE DE TRAITEMENT Sujet mince Sujet obèse sulfamides glinides metformine glitazones association des 2 ttt INSULINOTHERAPIE INSULINOTHERAPIE DANS DB2 En association avec les antidiabétiques oraux améliorer le contrôle glycémique sur la journée lutter contre l’hyperglycémie à jeûn 1 injection de LEVEMIR le soir vers 22h 1 injection de LANTUS à heure fixe, mais libre En remplacement des antidiabétiques oraux en cas de contre indication à la poursuite des traitements en cas d’insulinopénie prédominante en cas de phénomène intercurrent aigu (transitoirement) Schéma à 2 injections Schéma à 3 injections SCHEMAS poursuite des ADO : ttt mixte INS 1 injection de LEVEMIR t 1 injection de LANTUS Pdéj Déj Dîner SCHEMAS remplacement des ADO : 2 injections INS 2 injections prémix NPH + rapide t 2 injections prémix NPH + ultrarapide Pdéj Déj Dîner SCHEMAS remplacement des ADO : 3 injections INS t Pdéj Déj Dîner SURVEILLANCE Sans insuline glycémie avant et après chacun des 3 repas sur 1 semaine traitement non adaptable par le patient Avec insuline contrôle de l’efficacité de l’injection le matin au réveil +/- en fin de journée EDUCATION ALLIANCE THERAPEUTIQUE changer les comportements