Transcript NIV_05 - Azienda Ospedaliera S.Camillo

NIV
Ventilazione Non-Invasiva
Corso teorico-pratico
emogasanalisi
Obiettivi
•Sequenza di lettura dell’ega
•Riconoscimento disordini semplici e complessi
•Correlazione ega clinica
L’emogasanalisi legge e misura solo
il pH, la PO2 e la PCO2
Tutti gli altri parametri sono derivati
Facciamo ordine !!
Cosa cercare
nell’interpretazione dell’ega?
1) Ossigenazione e rapporto P/F
2) pH (alcalosi,acidosi generica) [V.N: 7.35-7.45]
3) PCO2 ( acidosi o alcalosi respiratoria) [ V.N. 35-45]
4) HCO3 (acidosi o alcalosi metabolica) [V.N. 22-24]
5) Analisi dei compensi
Ossigenazione
Una PO2 < 80 mmHg ci introduce nel “campo gravitazionale”
dell’ipossiemia.Ma il limite significativo della insufficienza
respiratoria ipossiemica è 60 mmHg. Infatti al di sotto di 60
(che corrisponde ad una saturazione del 90%) ogni ulteriore
riduzione dell’ossiemia comporta una importante riduzione
della saturazione.
Questo concetto è spiegato dalla curva di dissociazione
dell’emoglobina
CURVA DI DISSOCIAZIONE DELL’EMOGLOBINA
Con alte pressioni parziali di O2 l’emoglobina è quasi completamente satura e
fino al limite di 60 mmHg riduzioni della concentrazione di ossigeno non
implicano importanti riduzioni della saturazione.
L’acidosi sposta verso destra la curva mentre l’alcalosi verso sinistra.Lo
spostamento verso dx facilita la cessione dell’ossigeno ai tessuti per cui
l’acidosi a parità di saturazione determina una maggiore ossigenazione
tessutale
RAPPORTO P/F ( I )
Il rapporto P/F definisce la relazione tra PO2
( pressione parziale di ossigeno ) e la FiO2 ( Frazione
inspirata di ossigeno)
La FiO2 può essere espressa come un numero ( da 0.21 a
1) o come percentuale (da 21% a 100%).
L’aria ambiente a livello del mare ha una FiO2 di 0.21
( 21%) .Ogni valore superiore al 21% viene raggiunto con
l’utilizzo di flussi sempre più elevati di ossigeno.
Un P/F superiore a 350 è da considerarsi normale. Al di sotto
di 200 ci troviamo di fronte ad una grave insufficienza
respiratoria.
RAPPORTO P/F (II )
Ega I
FiO2 0.50 (50%)
PH 7.40
PO2 88
PCO2 52
HCO3 32
SAT 97%
Ega I - P/F 88:0.50 = 176
Ega II – P/F 88:0.24 = 366
Ega II
FiO2 0.24 (24%)
PH 7.42
PO2 88
PCO2 40
HCO3 22
SAT 97%
Grave insufficienza respiratoria
P/F < 200
Normalità
P/F > 350
PH
(Concentrazione di idrogenioni)
Range normalità (7.35-7.45)
Acidosi pH < 7.35 Alcalosi pH > 7.45
Ogni alterazione del pH mette in moto meccanismi di compenso
che hanno caratteristiche temporali diverse
Compenso plasmatico ( fosfati,emoglobina etc): immediato
Compenso respiratorio: minuti Compenso renale : ore-giorni
HCO3- + H+  H2CO3  H2O + CO2
reni
polmoni
PCO2
[acidosi
respiratoria PCO2
alcalosi respiratoria PCO2
L’anidride carbonica è una sostanza acida
per cui un suo incremento nel sangue
determinerà
una riduzione del pH
un suo decremento
un aumento del pH
]
Alcalosi respiratoria ( I )
L’alcalosi respiratoria è una condizione caratterizzata da un
incremento del pH per una riduzione della anidride carbonica
secondaria ad un aumento della frequenza e
della profondità degli atti respiratori .
Le cause più comuni sono :
Ansia
Iperventilazione nei pazienti in ventilazione assistita
ALCALOSI RESPIRATORIA (II)
IPOSSIA
Polmonite
Asma
Edema polmonare
Tromboembolia polmonare
Malattie cardiache cianogene
Fibrosi polmonare
Elevate altitudini
STIMOLAZIONE DEL CENTRO DEL RESPIRO
Dolore
Febbre
Intossicazione da salicilati
Meningoencefaliti
Emorragia subaracnoidea
CIRROSI EPATICA
GRAVIDANZA
IPERVENTILAZIONE ASSISTITA
Ansia
Esercizio fisico
Tumori cerebrali
ACIDOSI RESPIRATORIA (I)
Quando un paziente presenta una riduzione della frequenza
e/o della forza muscolare oppure presenta un’alterazione degli
scambi alveolari di gas, come nella BPCO, la CO2 viene
eliminata con difficoltà per cui il suo incremento nel sangue
sposterà il pH verso una condizione di acidosi respiratoria.
Quando ci troviamo di fronte ad un paziente ipercapnico
dobbiamo in prima istanza escludere una patologia polmonare
ed in un secondo momento valutare la possibilità di un
problema di drive e quindi considerare con attenzione
l’eventualità di patologie neuromuscolari misconosciute : SLA
iniziali MIASTENIA etc.o intossicazioni da farmaci
ACIDOSI RESPIRATORIA(II)
MALATTIE DELLE VIE AEREE
MALATTIE NEUROMUSCOLARI
Bpco
Asma bronchiale
Ostruzione delle alte vie aeree
Malattie del motoneurone
Sindrome di Guillain Barrè
Miastenia
Lesione del midollo spinale
Distrofia muscolari et al.
MALATTIE POLMONARI
DEL PARENCHIMA E DEI VASI
Edema polmonare acuto
Ards
Embolia polmonare massiva
Polmonite
MALATTIE ACUTE DELLA
PLEURA E GABBIA
TORACICA
Pneumotorace
Emotorace
Grave cifoscoliosi
HCO3
[alcalosi metabolica
HCO3
Acidosi metabolica HCO3
Lo ione bicarbonato è una sostanza basica
per cui un suo incremento nel sangue
determinerà
una aumento del pH
un suo decremento
una riduzione del pH
]
ALCALOSI METABOLICA ( I )
L’alcalosi metabolica è caratterizzata dall’aumento della
concentrazione plasmatica dell’HCO3 con conseguente
incremento del pH.
Sono identificati 2 gruppi :
I gruppo ( cloro responsivo)
•Riduzione volume circolante
effettivo ( vomito protratto
II gruppo (non cloro responsivo)
•Non riduzione volume
circolante (deplezione potassio,
aspirazione gastrica, abuso diuretici)
Iperaldosteronismo primitivo,sindrome latte
alcali etc.)
• Cloruria < 10 mmol/l
•Risponde all’infusione di liquidi
•Cloruria > 20 mmol/l
•Non risponde all’infusione di
liquidi ma al trattamento
patologia di base
ALCALOSI METABOLICA II
ALCALOSI CLORO
RESPONSIVE
• Vomito e aspirazione gastrica
•Abuso di diuretici
•Abuso di lassativi
ALCALOSI
CLORORESISTENTI
• Iperaldosteronismo Primitivo
•Sindrome di Cushing
•Abuso di steroidi
•Abuso di liquirizia
•Sindrome di Liddle
•Sindrome latte-alcali
•Grave deplezione di potassio
•Sindrome di Bartter
•Sindrome di Gitelman
•Ipomagnesiemia
•Ipertensione nefrovascolare
Anion Gap
Per mantenere l’elettroneutralità le cariche negative
( anioni) devono equiparare le cariche positive (cationi).Alcuni
componenti che possiedono una carica negativa non possono
essere quantizzabili e questi anioni non misurati (
fosfati,solfati,proteine) costituiscono l’anion gap il cui valore
normale è 10-12.
(Na+ + K+) > (Cl- + HCO3-) = 10  2
un aumento dell’A.G. è indice della presenza di
altri anioni non misurati
ACIDOSI METABOLICA (I)
L’acidosi metabolica è un disturbo primitivo dell’equilibrio acidobase caratterizzato da una riduzione di bicarbonati con
conseguente riduzione del pH.
l’acidosi metabolica può essere ad anion gap aumentato o
diminuito
Le acidosi metaboliche ad anion gap aumentato sono correlate
all’incremento di acidi accumulati non misurati con conseguente
consumo di bicarbonati (Insufficienza renale acuta,Chetoacidosi
diabetica)
Le acidosi metaboliche ad anion gap normale sono determinate
da perdita di bicarbonati o dal tratto gastroenterico o dal rene
(Diarrea,acidosi tubulare )
ACIDOSI METABOLICA (II)
GAP ANIONICO AUMENTATO
( ACIDOSI NORMOCLOREMICA )
•Insufficienza renale
•Chetoacidosi diabetica
•Acidosi lattica
•Agenti tossici (salicilati,metanolo,
etanolo,glicole etilenico )
GAP ANIONICO NORMALE
(ACIDOSI IPERCLOREMICA)
•Acidosi tubulare
•Ipoaldosteronismo
•Diuretici risparmiatori di potassio
(Spironolattone,amiloride)
•Diarrea
•Ileo-colostomia
•Inibitori anidrasi carbonica
( acetazolamide)
COMPENSI
Ogni alterazione del pH determinato da un incremento/decremento della
PCO2 o HCO3 mette in atto un compenso che si muove nella stessa
direzione :
Disordine primitivo
HCO3
HCO3
PCO2
PCO2
Compenso
PCO2
PCO2
HCO3
HCO3
Non è previsto un ipercompenso nei disordini semplici.
Si può sospettare un disordine misto quando i valori del compenso
sono diversi da quelli attesi,quando è presente un ipercompenso e
quando abbiamo un pH normale con PCO2 e/o HCO3 alterati.
Si può creare una condizione di ipercompenso con
LA VENTILAZIONE
Tabella dei compensi attesi
Acidosi Metabolica
PCO2 1.2 mmHg /
HCO3 1 mEq
Alcalosi Metabolica
PCO2 0.5 mmHg /
HCO3 1 mEq
Acidosi respir. acuta
HCO3 0.1 mEq /
PCO2 1 mmHg
Acidosi respir. cronica
HCO3 0.4 mEq /
PCO2 1 mmHg
Alcalosi respir. acuta
HCO3 0.2
mEq /
PCO2 1 mmHg
Alcalosi respir. cronica
HCO3 0.4
mEq /
PCO2 1 mmHg
CASO CLINICO I
Paziente di 65 aa con BPCO.Riferisce dispnea e tosse produttiva
EGA:(FiO2 35%) PH 7.30 PO2 68 PCO2 105 HCO3 48 P/F 194
Commento: La pressione parziale di ossigeno è 68 mmHg ma questo valore
è ottenuto con una FiO2 del 35 % per cui il rapporto P/F è < 200 e quindi una
grave insufficienza respiratoria. Il disturbo primario è una acidosi respiratoria
con una PCO2 aumentata di 65 mmHg.;il compenso atteso per una forma
cronica è un incremento di 0.4 mEq di HCO3 per ogni incremento di 1 mmHg
di PCO2 (0.4x 65 = 26). Il valore di HCO3 è 48 (22+26) e quindi il compenso
è rispettato.
Diagnosi : BPCO riacutizzata
CASO CLINICO II
Donna di 20 aa con parestesie diffuse, vertigini e spasmo delle
mani
EGA: ( FiO2 21%) PH 7.60 PO2 96 PCO2 24 HCO3 19 P/F 438
Commento:La pressione parziale di ossigeno è 96 con un rapporto P/F
normale
( 96:0.21=438) .Il disturbo primario è una alcalosi respiratoria con una PCO2
ridotta di 16 mmHg; il compenso atteso nelle forme acute è una riduzione di
0.2 mEq di HCO3 per ogni riduzione di di 1 mmHg di PCO2 ( 0.2 x 16 = 3 .2)
Il valore di HCO3 è 19 (22-3)
E quindi il compenso è rispettato.
Diagnosi: Stato di ansia acuta
con iperventilazione
CASO CLINICO III
Uomo di 70 aa affetto da Bpco in olt domiciliare e insufficienza renale
presenta stato di sopore e cianosi
EGA:(FiO2 28%) PH 7.12 PO2 54 PCO2 102 HCO3 24 P/F 192
Commento: La pressione parziale di ossigeno è 54 con un rapporto P/F di 192
( insufficienza respiratoria grave) .Il pH è molto acido : 7.12.La PCO2 è
aumentata di circa 62 mmHg. Il compenso atteso sarebbe un incremento di 0.4
mEq di HCO 3 per ogni aumento di 1 mmHg di PCO2 nelle forme croniche (0.4
62= 24.8 ) oppure di 0.2 nelle forme acute ( 0.2 x 62= 12.4).Il valore di HCO3
dovrebbe essere 24+22 =46 nelle forme croniche e 12+22=34 nelle forme
acute.Invece il valore reale è 24 per cui il compenso non è rispettato in nessun
caso.
Il disordine è sicuramente misto : acidosi respiratoria + acidosi metabolica
Diagnosi : Carbonarcosi in bpco riacutizzata .
Insufficienza renale cronica
CASO CLINICO IV
Uomo di 80 aa presenta uno stato confusionale ; da alcuni
giorni vomito per cui era stato posizionato sondino nasogastrico.
EGA:(FiO2 24%) PH 7.54 PO2 74 PCO2 46 HCO3 36 P/F 300
Commento:La pressione parziale di ossigeno è 74 con un
rapporto P/F di 300 quindi nei limiti di norma per l’età.Il pH è
alcalino.Il disturbo primario è un’alcalosi metabolica. Il compenso
atteso dovrebbe essere un aumento di PCO2 di 0.5 mmHg per
ogni incremento di 1mEq di HCO3 .L’HCO3 è 36 (22+12) quindi
0.5 x12 = 6 .La PCO2 è 46 ( 40+6) e il compenso è rispettato.
.
Diagnosi : alcalosi metabolica da
aspirazione gastrica e stato di
disidratazione
CASO CLINICO V
Un pz di 60 aa ricoverato in rianimazione intubato e connesso al
ventilatore dopo un arresto cardiaco per ima presenta la seguente
emogasanalisi
EGA:(FiO2 35%) PH 7,49 PO2 120 PCO2 30 HCO3 20 P/F 342
Commento:la pressione parziale di ossigeno è 120 e il rapporto P/F 342
quindi nella norma. Il PH è alcalino.Il disturbo primario è un’alcalosi
respiratoria .La PCO2 è ridotta di 10 mmHg( 40-10 = 30) Il compenso
atteso è una riduzione di 0.2 di HCO3 per ogni riduzione di 1 mmHg di
PCO2 nelle forme acute ( 0.2x 10 =2.)L’ HCO3 è 20 ( 22-2) e quindi il
compenso è rispettato
Diagnosi:Alcalosi respiratoria da
iperventilazione meccanica
Domande ?
Conclusioni
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Rispettiamo sempre la sequenza
Individuiamo il disordine primario
Analizziamo i compensi attesi
Correliamo sempre l’ega alla clinica