Gestion et tarification sociale et médico-sociale Des réformes toujours en discussion…

Séquence : Gestion et tarification sociale et médico-sociale Rentrée sociale 2012-2013 - Réseau Uriopss-Uniopss 1

La tarification sociale et médico-sociale Des réformes toujours en discussion

1.

2.

3.

Contexte budgétaire Etat des lieux des réformes tarifaires des ESMS en 2013 La révision du mode d’allocation des ressources 4. Pilotage et financement des ESMS 5.

Points d’attention 2013

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1.

Contexte budgétaire

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Contexte budgétaire des ESMS en 2012

En 2012, l’accent a été mis sur un ONDAM médico-social en progressions de 4 % par rapport à l’année 2011 tandis que la progression de l’ONDAM général est limitée à 2,5 %. Cependant cette évolution est largement composée de crédits destinés au développement de l’offre et à l’achèvement de la médicalisation des EHPAD.

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Evolution des dotations pour 2012

En effet les budgets eux restent à nouveau particulièrement contraints.

Taux d’évolution des charges 2012 des ESMS (en %) Groupe II PA

0,8

PH

0,8 0

ACT, LHSS…

0,8 0

ESAT

0,751 0

MJPM, DPS

1

PJJ

exclusivement aux liée évolutions de qualification d’ancienneté personnel ou du 0 -3,5

Groupe I & III Masse référence salariale de Taux d’évolution des budgets

0 89%

0,712

75%

0,6

75%

0,6

71%

0,533

82%

0,82

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Perspective 2013 ?

Le rapport du Ministère du Budget annexé aux mesures rectificatives du budget 2012 présentées le 7 juillet 2012 en Conseil des Ministres, prévoit de limiter la progression de l’ONDAM à 2,7% pour 2013 et de maintenir le gel de l’ONDAM pour 2012 à 2,5%.

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Propositions pour la maîtrise de l’Ondam 2013-2017

(1/6)

• Rapport IGAS et IGF remis le 19 juillet 2012 au gouvernement actuel mais commandité par le précédent • Objectif : maitriser un ONDAM dont la progression tendancielle est incompatible avec le contexte économique actuel • Solution : développement de soins pertinents et adéquats combiné à une utilisation efficient de la dépense publique Séquence : Gestion et tarification sociale et médico-sociale Rentrée sociale 2012-2013 - Réseau Uriopss-Uniopss 7

Propositions pour la maîtrise de l’Ondam 2013-2017

(2/6)

Adéquation et pertinence =

• Fourniture d’une offre plus appropriée • Maîtrise de la consommation de produits de santé • Meilleure articulation des professionnels • Développement de la notion de parcours de soins Séquence : Gestion et tarification sociale et médico-sociale Rentrée sociale 2012-2013 - Réseau Uriopss-Uniopss 8

Propositions pour la maîtrise de l’Ondam 2013-2017

(3/6) Préconisations formulées pour le secteur médico-social :

• Révision des modèles de tarification • Construction d’une échelle des coûts = financement au juste prix et de manière équitable des établissements Séquence : Gestion et tarification sociale et médico-sociale Rentrée sociale 2012-2013 - Réseau Uriopss-Uniopss 9

Propositions pour la maîtrise de l’Ondam 2013-2017

(4/6)

D’après le rapport : il existe dans le secteur médico-social, «

d'importants gisements »

pour maîtriser les charges des établissements.

Le secteur médico-social est

particuliè rement en retard

en matière de maîtrise des charges. Il y existe «

un champ considérable de progrès et d'optimisation »

. Séquence : Gestion et tarification sociale et médico-sociale Rentrée sociale 2012-2013 - Réseau Uriopss-Uniopss 10

Propositions pour la maîtrise de l’Ondam 2013-2017

(5/6) Maîtrise des dépenses dans le secteur PA

• Réouverture de l’option tarifaire du tarif global… mais en revoyant à la baisse le système de calibrage du tarif • Tarification des Ssiad selon une logique de médicalisation • + réinterrogation du modèle économique par comparaison avec la prise en charge des infirmiers libéraux Séquence : Gestion et tarification sociale et médico-sociale Rentrée sociale 2012-2013 - Réseau Uriopss-Uniopss 11

Propositions pour la maîtrise de l’Ondam 2013-2017

(6/6) Maîtrise des dépenses dans le secteur PH

• Dans l’attente des propositions du rapport JEANNET / VACHEY • Élaboration d’un référentiel de coûts incontournable au lancement de ces réformes Séquence : Gestion et tarification sociale et médico-sociale Rentrée sociale 2012-2013 - Réseau Uriopss-Uniopss 12

2.

Etat des lieux des réformes tarifaires des ESMS

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Les tarifs plafonds comme point d’ancrage des réformes

• Initiées dès 2007 par l’introduction de tarifs plafond pour la partie soin des FAM • 2008 : partie financée par l’Assurance maladie des ESMS PA et PH • 2009 : USLD, CHRS, CADA, ESAT, SMPJM Séquence : Gestion et tarification sociale et médico-sociale Rentrée sociale 2012-2013 - Réseau Uriopss-Uniopss 14

Les tarifs plafonds comme point d’ancrage des réformes

Secteur Année de mise en œuvre Forme Variable d’ajustement EHPAD

2009

ESAT

2009

FAM

2007

USLD

2008 Tarif soin Tarif à la place Tarif soin Tarif soin Valeur du point réévaluée chaque année en fonction du taux d’évolution des DRL Tarif de base + variation selon la population accueillie. Les tarifs sont inchangés depuis 2009 !

Formule de calcul Valeur du point indexée sur le SMIC réévaluée chaque année Séquence : Gestion et tarification sociale et médico-sociale Rentrée sociale 2012-2013 - Réseau Uriopss-Uniopss 15

Les tarifs plafonds : points d’ancrage des réformes

Conséquences :

• disparition de la procédure contradictoire et la fin de la reprise des déficits sur les tarifs plafonnés.

• introduction de l’EPRD (état prévisionnel des recettes et des dépenses) qui remplacerait les documents budgétaires classiques.

Le contenu de l’EPRD, outil de prévision budgé taire et d’analyse financière, doit être fixé par voie réglementaire.

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Principe général des réformes

Activité prévue Tarif Budget proposé Charges prévisionnelles, nécessaires à l'accomplissement des missions de la structure

Procédure contradictoire Publication arrêtés de tarification Eventuels recours

Recettes prévisionnelles

Tarifs plafonds opposables fixés par arrêtés et répartis en enveloppes régionales sur la base de la notification du tarif / de l’enveloppe allouée, et dans les limites de celles-ci, le gestionnaire construit son EPRD.

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A chaque secteur sa réforme…les EHPAD

Secteur Début Méthodologie Concept Aujourd’hui EHPAD Juin 2009

Tarification à la ressource, assez proche dans son esprit de la T2A, se substituant Rédaction d’un décret progressivement à la visant à réformer la tarification des EHPAD, tarification en vigueur. Le forfait global devait ainsi puis consultation des fédérations représentative du secteur. de dépendance moyen (GMP) et les besoins en soins médico-sociaux des résidents.

L’EPRD serait le nouvel outil de construction budgétaire.

Après 4 versions d’un projet de décret depuis juin 2009 et une publication annoncée comme prendre en compte le niveau « impérative » à plusieurs reprises, le projet est finalement suspendu et renvoyé à la réflexion sur le chantier dépendance.

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A chaque secteur sa réforme…les SSIAD

Secteur Début Méthodologie Concept SSIAD Déc. 2009

Etude et proposition de réforme réalisée par le cabinet URC Eco, puis soumises aux fédérations du secteur.

Des réunions régulières entre la DGCS et les organisations représentatives se sont ensuite tenues, donnant lieu à de multiples échanges de courriers de prises de positions des organisations représentatives, dont certaines demandes auraient obtenu gain de cause.

Tarification « ternaire » distinguant : le score patient et le score structure calculés par un algorithme d’une part et la contribution spécifique à la main des ARS fondée sur les budgets historiques des services.

La spécificité de prise en charge des personnes handicapées n’est pas aujourd’hui prise en compte.

En état de réflexion. 2013 sera encore une année de réflexion. La mise en place de la tarification est reculée à 2014.

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Aujourd’hui

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A chaque secteur sa réforme…les SAAD

Secteur Début Méthodologie Concept Aujourd’hui SAAD 2010

Depuis 2010 un groupe de travail entre l’ADF (Assemblée des départements de France) et des organisations représentatives s’attellent à proposer une révision du Forfaitisation des financements dans un cadre contractualisé pluriannuel. (CPOM) Dotation annuelle basée sur différents facteurs tels que les système de tarification des SAAD. L’intérêt d’une expérimentation nationale a été reconnu et officialisé par la LF 2012. types d’interventions, l’environnement du service et le GMP (Secteur PA) Afin d'officialiser le lancement de la préfiguration de la refonte de la tarification des services d'aide à domicile, le Collectif des 14 organisations de l'aide à domicile et l'ADF a installé le comité national de suivi. A cette occasion, le cahier des charges de l'expérimentation a été présenté.

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A chaque secteur sa réforme…les CHRS

Secteur Début Méthodologie Concept Aujourd’hui CHRS 2010

Travail concerté avec les fédérations représentatives du secteur et dans le cadre du chantier de « La refondation » autour du logement d’abord.

Suite à l’aboutissement du travail sur le référentiel des prestations et réflexion et d’échanges entre le DGCS au et commencement les de organisations représentatives schéma de sur un financement, futur les efforts, fin 2010 et en 2011, ont principalement porté sur une ENC (étude nationale de coûts) dont la finalisation est actuellement en cours de discussion.

Signature d’un CPOM entre l’association et la DRJSCS + dialogue de gestion continu.

Déclinaison à partir de l’ENC d’outils permettant la comparaison des missions et des coûts des structures : les groupes homogènes d’activité et de missions (GHAM).

Les associations de solidarité sont favorables à une démarche de contractualisation pluriannuelle avec l’Etat, permettant de bâtir des projets cohérents pour une meilleure prise en charge des publics. Cependant le dialogue de gestion s’inscrit aujourd’hui dans une logique de convergence tarifaire incomprise par les acteurs, qui n’en maîtrisent ni les outils, ni les objectifs.

Objectif de généralisation pour 2013 Séquence : Gestion et tarification sociale et médico-sociale Rentrée sociale 2012-2013 - Réseau Uriopss-Uniopss 21

A chaque secteur sa réforme…les ESAT

Secteur Début Méthodologie Concept Aujourd’hui ESAT 2009

Fin 2009 1 er arrête fixant les tarifs plafonds des ESAT sur la base d’une étude jamais publiée.

Fin 2011 lancement d’une étude nationale des coûts – ENC dont le copil est en partie composé des fédérations du secteur Etude de coûts visant à Plusieurs recours ont été formulés à élaborer une grille d’aide à la tarification, l’encontre des tarifs plafonds. En vain… puis différents scénarii de tarification pour définir ensuite le scénario cible Les premiers résultats de l’ENC ne sont pas satisfaisants pour les fédérations du secteur.

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A chaque secteur sa réforme…PH

Secteur Début PH Méthodologie Concept Aujourd’hui 2011

Etude HOCQUET Etude IGAS/IGF + Méthodologie associant des acteurs terrain et les fédérations représentatives. L’ADF Porter dans un premier temps un état des lieux qualitatif et quantitatif de souhaite développer les CPOM dans le cadre des l’offre et des besoins du secteur.

structures d’hébergement Rapport HOCQUET paru en mai 2012. Il prône une pause réglementaire.

Le rapport IGAS/IGF est attendu en septembre 2012.

L’étude de la Cour des Comptes devrait débuter lors du dernier trimestre 2012.

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Les tendances automne-hiver 2012-2013

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La fin du processus de convergence tarifaire ?

• Une loi • Un article • Un objectif  supprimer le processus de convergence tarifaire Séquence : Gestion et tarification sociale et médico-sociale Rentrée sociale 2012-2013 - Réseau Uriopss-Uniopss 25

Une pause législative est-elle envisageable ?

Rapport HOCQUET :

attendre pour procéder à des modifications législatives, l’action prioritaire étant de modifier les comportements

Rapport JEANNET-VACHEY

: en attente

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3.

La révision du mode d’allocation des ressources des ESMS

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Rapport IGAS/IGF sur la consommation des crédits soumis à l’OGD

Rapport IGAS/IGF sur la consommation des crédits soumis à l’OGD

-

Constats :

Déconnection entre la procédure budgétaire et la réalité de la dépense Absence d’un système d’information cohérent et pertinent pour une remontée des données budgétaires Séquence : Gestion et tarification sociale et médico-sociale Rentrée sociale 2012-2013 - Réseau Uriopss-Uniopss 28

Gestion des crédits par AE et CP

Gestion des crédits par autorisation d’engagement et crédits de paiement

Autorisations d'engagement (AE) correspondent aux enveloppes anticipées relatives aux créa tions de places nouvelles. La date qui leur est attribuée correspond à l'échéance théorique de l'installation de ces places et donc à celle du besoin de crédits. Cette nouvelle disposition concerne autant les créations de places que la médicalisation de places d'Ehpad.

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Gestion des crédits par AE et CP

Gestion des crédits par autorisation d’engagement et crédits de paiement

Les crédits de paiement (CP) constituent la masse des crédits nécessaires au fonction nement des places autorisées et la réalisation effective des engagements pris au niveau des autorisations délivrées. A ce titre, aucun crédit de paiement ne peut être accordé pour l'instal lation d'un établissement ou d'un service qui interviendrait avant l'échéance théorique de l'autorisation d'engagement (AE). Séquence : Gestion et tarification sociale et médico-sociale Rentrée sociale 2012-2013 - Réseau Uriopss-Uniopss 30

Méthodologie de gestion des enveloppes de crédits

Méthodologie de gestion des enveloppes de crédits

(circulaire du 22 mars 2011) l’évaluation de l’activité prévisionnelle utilisée comme base de calcul pour la détermination du prix de journée. la prise en compte des résultats excédentaires ou déficitaires des établissements et services dans le périmètre de l'enveloppe régionale limitative.

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HAPI – nouveauté 2012

Instauration de l’outil HAPI – HArmonisation et Partage d’Information. = système d’information partagé contribuant à l’harmonisation et à la sécurisation des pratiques de tarification des établissements et services médico-sociaux. Il pourrait être demandé aux ESMS de trans mettre leurs propositions budgétaires 2013 via le logiciel HAPI Séquence : Gestion et tarification sociale et médico-sociale Rentrée sociale 2012-2013 - Réseau Uriopss-Uniopss 32

HAPI – nouveauté 2012

-

Objectifs

Au niveau local, pour les établissements et services concernés : accéder à un système d’information partagé avec les ARS pour transmettre les propositions budgétaires et bénéficier d’éléments de comparaison sur les coûts, les activités et les effectifs. Au niveau régional, pour les ARS : tarifer les établissements et services jusqu’à l’édition des notifications tarifaires et suivre la consommation des enveloppes régionales en temps réel ; Au niveau national, pour la CNSA et les directions ministérielles : avoir de la visibilité sur la consommation des enveloppes déléguées aux ARS pour financer le fonctionnement des établissements et services et ainsi disposer d’informations fiables et précises pour la définition et le suivi de l’Objectif global de dépenses ; Séquence : Gestion et tarification sociale et médico-sociale Rentrée sociale 2012-2013 - Réseau Uriopss-Uniopss 33

Schéma de la révision du mode d’allocation

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Un contrôle accru du volume d’activité des ESMS

Une modulation en cours d’exercice des tarifs des établissements du secteur PH en fonction de la variation de leur activité

UNAPEI, UNCCAS, UNIOPSS ont engagé un recours gracieux contre la circulaire du 5 avril 2012. Suite à ce recours

la DGCS et la DSS ont publié une circulaire rectificative le 13 juillet 2012.

Les organisations du secteur médico-social et l’Uniopss ont donc obtenu réparation des principaux griefs à l’encontre des dispositions de la circulaire budgétaire.

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Un contrôle accru du volume d’activité des ESMS

Protection de judiciaire de la jeunesse- PJJ :

éviter des reprises de déficit imputables à une mauvaise programmation de l’activité.

Etablissements et services d’aide par le travail – ESAT : anticiper des insuffisances de paiement de la GRTH

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Une gestion des CNR toujours sous contrôle

Malgré les recommandations de 2010 et 2011, la DGCS estime le recours aux Crédits non reconductibles toujours important.

Rappel de la circulaire du 5 avril 2012 : les CNR ne peuvent en aucun cas financer des mesures pérennes Séquence : Gestion et tarification sociale et médico-sociale Rentrée sociale 2012-2013 - Réseau Uriopss-Uniopss 37

4. Pilotage et financement des ESMS

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Un PAI 2012 en constante croissance

Enveloppes régionales notifiées à hauteur de 50 M €.

• 26,5 M€ pour le secteur PA (dont 20M€ pour les PASA) • 24,5 M€ pour le champ PH Juillet 2012 : 50 M € supplémentaires (sur les réserves de la CNSA) (35 PA, 15 PH) Séquence : Gestion et tarification sociale et médico-sociale Rentrée sociale 2012-2013 - Réseau Uriopss-Uniopss 39

Le FIR

Le Fonds d’intervention régional succède à de nombreux fonds.. (de modernisation et Ets de santé..etc..) Objectifs : renforcer la capacité d’action transversale des ARS et la fongibilité des crédits.

Financement : • d’actions liées à la promotion de la santé, à l’éducation à la santé… • de la prévention du handicap et de la perte d’autonomie Séquence : Gestion et tarification sociale et médico-sociale Rentrée sociale 2012-2013 - Réseau Uriopss-Uniopss 40

Les publication de l’ANAP

L’ANAP publie les premiers outils de perfor mance à destination des ESMS

Publication du premier guide : piloter la performance dans les ESMS Le tableau de bord couvre 4 dimensions : • prestations de soins et d’accompagnement ; • ressources humaines et matérielles ; • finances et budget ; • objectif : amélioration continue de la qualité et des systèmes d’information.

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Les publications de l’ANAP

L’ANAP publie les premiers outils de perfor mance à destination des ESMS

Objectifs : • Faciliter le dialogue entre structures et ARS et CG • Contribuer au pilotage interne des structures • Favoriser la diffusion d’une culture de pilotage, de la mesure et de l’évaluation.

Participation de 448 ESMS à l’expérimentation Séquence : Gestion et tarification sociale et médico-sociale Rentrée sociale 2012-2013 - Réseau Uriopss-Uniopss 42

Les publications de l’ANAP

Un observatoire des coûts de la construction dans le secteur médico-social

Porte sur le cout de construction des EHPAD Ouverture en 2011 à l’ensemble des opérations des ESMS, favorise la vision de l’impact écono mique et financier des choix d’investissement..

90 opérations exploitées.

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CPOM – Etat des lieux de la première vague et orientations

Devenir des CPOM actuels

• En attente du décret précisant les seuils au-delà desquels le CPOM deviendrait obligatoire ! (loi HPST) • Renouvellement souvent par « avenants », faute de temps ou de moyens par les ARS, • Intérêt de plus en plus certain de l’ADF et mise en œuvre par différents CG • Fiche technique ADF sur les CPOM pour les foyers pour adultes handicapés • Idem pour les SAAD (expérimentation) Séquence : Gestion et tarification sociale et médico-sociale Rentrée sociale 2012-2013 - Réseau Uriopss-Uniopss 44

5.

Point d’attention 2013

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Réintégration des médicaments dans les dotations soins des Ehpad

Deux premières expérimentations peu convaincantes.

Circulaire du 16/11/2011 a précisé les modalités de prorogation de cette expérimentation : • Dés le 1 er janvier 2013 : la réintégration des médicaments dans les dotations soins pourrait être généralisée à l’ensemble des EHPAD ne disposant de PUI.

• Position du réseau : veiller à un minima de pré requis.

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Un décret sur la qualité nutritionnelle des repas servis dans les ESMS

Paru le 31 janvier 2012, un décret impose que 4 ou 5 plats différents puissent être proposés au déjeuner et diner !

Un arrêté en attente Un recours engagé contre ce décret Séquence : Gestion et tarification sociale et médico-sociale Rentrée sociale 2012-2013 - Réseau Uriopss-Uniopss 47

Généralisation de l’ENC pour les établissements du secteur AHI ?

Pour fin 2012 : les Ets d’hébergement auront à compléter la nouvelle matrice simplifiée de l’ENC. Ce qui amènera un classement en GHAM (Groupes homogènes d’activité et de missions) Ce qui induit une logique de convergence tarifaire, incomprise par les acteurs qui n’en maitrisent pas les outils et les objectifs.

Demande Uniopss/Fnars de suspendre la démarche pour les dialogues de gestion 2012 Séquence : Gestion et tarification sociale et médico-sociale Rentrée sociale 2012-2013 - Réseau Uriopss-Uniopss 48

Convergence et dotation globale pour les CEF

CEF tarifés à compter du 1/1/2013 en dotation globale de financement.

Celle ci sera modulée en fonction d’indicateurs (pris par arrêté). Prenant en compte : • l’importance de l’activité • les couts moyens de structures similaires, • la nature de la mesure, la situation du mineur prise en charge • les dépenses de personnel.

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Le financement de l’évaluation externe

Pas de crédits d’Etat « dédiés » à l’évaluation à ce jour.

• Parfois des crédits fléchés par certaines ARS. (via des CNR) Possibilités : • 617 : Etudes et recherches par couverture d’une éventuelle reprise d’excédent affecté à des mesures non reconductibles • 2013 : Frais d’évaluation : amortissable sur 3 à 5 ans .

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