Transcript 神经系统定位诊断(三)-王建明

神 经 系 统 定 位 诊 断
1.颅神经：12对颅神经
2.运动系统: 上下运动神经元，维体外系，小脑
3.感觉系统: 各种浅,深感觉障碍
4.反射: 浅反射,深反射,病理反射等
5.神经系统各部位损害的表现及定位诊断
神经系统各部位损害的
定位诊断
定位诊断：
主要依据神经系统检查所获得的阳性体征，运用
神经解剖生理知识来确定的。
首发症状常常启示病变的主要部位，也有助于说
明病变的性质。
症状的演变过程可说明病变扩展的方式和范围。
定位首先要明确病变为局灶性、多灶性或弥漫性
、系统性。
局灶性病变只累及神经系统的一个局限部位，如
桡神经麻痹、面神经麻痹。
多灶性是病变分布在两个或两个以上的部位，如
多发性硬化。
弥漫性病变指比较弥散地侵犯两侧对称的周围神
经或脑等。
系统性是指病变选择地损害某些功能系统或传导
束，如运动神经元病、亚脊髓联合变性等。
原则上尽量以一个局灶来解释，如不合理，
则考虑病变为多灶性或弥漫性。
其次，要明确神经系统损害的水平，病变是
周围性，还是中枢性。
大脑半球：额叶、顶叶、颞叶、枕叶
内囊
基底节
间脑：丘脑、下丘脑
脑干：延髓、桥脑、中脑
言语中枢在左侧半球，部分左利手者则在右侧，习惯上称大
脑左则半球为优势半球，左则大脑半球在言语、逻辑思维、
分析、计算方面起重要作用，右则则在音乐、美术、综合能
力、空间形状等方面占优。
躯
体
感
觉
中
枢
躯
体
运
动
中
枢
投射特点
•交叉（对侧支配）
•倒置（但头不倒置）
•投射范围大小与
运动精细度
成正比
感觉灵敏度
额叶
额叶损害的定位诊断
1.精神障碍： 记忆减退，注意力不集中，智能障碍，个
性与人格改变，情绪改变，甚至定向障碍、痴呆，大小便
也不能自理
（额叶前部）
2.癫痫
（中央前回刺激性病变）
3.单瘫或偏瘫
（中央前回破坏性病变）
4.运动性失语
（左侧额下回后部）
5.失写
（左侧额中回后部）
6.两眼同向侧视障碍
（额中回后部）
7.强握与摸索反射
（额上回后部）
8.尿潴留伴截瘫
（旁中央小叶）
9.Foster-Kennedy综合征 （一侧额底肿瘤）
10.共济失调
（额桥小脑束）
额叶
（1）额叶前部以精神障碍为主，表现为记
忆力和注意力减退，表情淡漠，反应迟钝，
缺乏始动性和内省力思维和综合能力下降，
故表现为痴呆和人格改变。可有心快或易激
怒。
额叶
（2）中央前回处皮质为运动中枢，刺激
性病灶产生对侧上肢、下肢或面部的抽搐
（Jackson癫痫），也可出现癫痫发作。
破坏性病灶多引起单瘫，中央前回上部受
损产生下肢瘫痪；下部受损引起上肢瘫及
面瘫。
旁中央小叶损害：痉挛性截瘫、尿潴留。
额叶
（3）左侧半球（优势半球）受损产生运动
性失语（Broca区）。
额叶
（4）书写障碍：优势半球额中回后部（书
写中枢）损害 ，书写不能，失写症。
额叶
（5）额中回后部有侧视中枢，受损时引起
两眼向病灶侧同向斜视，刺激性病变时则向
病灶对侧斜视 。
额叶
（6）额叶后部近中央前回受损可产生对侧
上肢强握与摸索反射。
额叶
（7）额叶性共济失调：可产生对侧肢体
共济失调，步态不稳，这是由于影响了额
叶脑桥小脑径路的额桥束纤维,多无眼球
震颤。额叶前部的病变早期症状往往不明
显。
额叶
（8）Foster-kennedy综合征。
顶叶
顶叶损害的定位诊断
1.感觉性癫痫
（中央后回顶叶后部上刺激性）
2.偏身感觉障碍
（中央后回顶叶后部上破坏性）
3.失用（双侧）
（左缘上回）
4.体象障碍
（右侧顶叶）
⑴自体失认：不能认识对侧身体存在。
（右侧近角回）
⑵病觉缺失：否认左侧偏瘫存在
（右侧近缘上回）
5.对侧同向下象限盲
（视辐射上部）
6.Gerstmann综合征：
（优势侧顶叶角回）
手指失认症；失写症；失左右定向症；失算症。
7.失读
（左角回）
8.触觉忽略：同时触觉刺激，病灶对侧不知。 （任一侧顶叶）
顶叶
（1）感觉：
A、感觉性癫痫发作：刺激性病灶时，病人神
志清楚，病变对侧某部肢体或半身麻木、刺疼
，并按一定方式扩散，然后终止或出现肌肉抽
搐，甚至出现癫痫发作。
B、皮质感觉障碍（破坏性病灶）。
顶叶
（2）体象障碍，
自体失认：不能认识对侧身体存在。
(右侧顶叶近角回处)
病觉缺失：否认左侧偏瘫存在（偏瘫无知症）。
（右侧近缘上回）
失肢体感和幻多肢：右侧顶叶病变。
顶叶
(3)Gerstmann综合征：优势侧顶叶角回
计算不能、书写不能、不能识别手指、左右认识
不能。顶叶角回
顶叶
(4)失用症：优势侧顶叶缘上回
运动性失用、观念性失用、结构性失用、观念运
动性失用
顶叶
(5)：顶叶深部视辐射上部损害，出现对侧同向下
象限盲。
颞叶
颞叶损害的定位诊断
1.感觉性失语
（主侧颞上回后部）
2.颞叶癫痫
（海马、钩回等）
3.精神症状：主要为人格改变，情绪异常。类偏狂、记
忆障碍，精神迟钝。
(颞叶广泛病变)
4.命名性失语(健忘性失语) （主侧颞中下回后部）
5.对侧同向上象限盲
（颞叶深部视辐射下部）
6.听觉障碍
（颞上回后部或听觉联络区）
7.幻觉
颞叶
(1)感觉性失语
命名性失语
颞叶
(2)精神运动性癫痫、颞叶癫痫：钩回发作是颞叶癫痫的典
型表现，发作时病人突然嗅到或尝到一种异样的恶臭或怪
味，也可有自动症、梦游、精神行为异常。
枕叶
枕叶损害的定位诊断
视觉障碍：
同向偏盲、幻视、视觉失认视物变形
语 言 障 碍（主侧半球）
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分 类
受 损 部 位
临 床 表 现
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1.运动性失语
额下回后部(Broca区)
能理解别人言语，但说不出话来。
2.感觉性失语
颞上回后部(Wernicke区) 听觉正常，但听不懂别人及自己的讲话。
3.完全性失语
1 ＋ 2
不能理解别人的言语，亦说不出话来。
4.命名性失语
颞叶中、下回后部
能讲述物品的用途，但不能讲出该物的名称
可跟别人说出该物名，但很快就忘记。
5.失 写 症
额中回后部
手无瘫痪或共济失调，但不能书写。
6.失 读 症
顶叶角回
视觉无障碍，但不能阅读。
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边缘系统
边缘系统：
包括扣带回、海马回、钩回,杏仁核,丘脑前核,乳头体
核以及丘脑下部等结构。
丘脑前核接受乳头丘脑束，发出纤维至扣带回皮质。乳
头体核是脚间窝的一对隆起，是边缘系统的皮质下核。
边缘系统与大脑皮层、网状结构有广泛的联系。
损害时出现情绪症状、记忆丧失、意识障碍、幻觉（嗅
、味、视、听）、行为异常、智能障碍等精神症状，如
单纯疱疹性脑炎。
内
囊
内囊
内囊是豆状核内侧的白质纤维，其后内侧为丘
脑，前内侧为尾状核。水平切面上，内囊呈尖
端向内的钝角形，分为前肢(位于尾状核和豆状
核之间）、膝部（位于前后肢相联处）、后肢
（位于豆状核和丘脑之间）。
外囊位于豆状核和屏状核之间的白质部分，屏
状核位于豆状核和岛叶之间的薄层皮质。
内
大多数内囊病变只损害运动系统，系锥体束病
变所至，因锥体束位于内囊膝部及后肢前部，
相当于内囊的中心区域，故较易受损，患者只
表现对侧半身瘫痪，而无感觉障碍。
如病变向后扩展而累及感觉纤维时，侧合并对
侧半身的感觉障碍。
如内囊后肢后部发生病变时，则产生对侧半身
感觉障碍、同向偏盲、对侧轻度听觉障碍。
囊
基底节
传统的概念上的基底节由尾状核、
豆状核(壳核和苍白球)、屏状核和杏仁
核组成；位于中脑的黑质和位于丘脑底
部的丘脑底核(又称Luy核),虽不属传统
基底节范畴，但在运动调控方面与纹状
体有密切的联系，一般也将其归入到基
底节之中；纹状体下方的－些结构包括
伏隔核、嗅结节和无名质背侧部组织结
构及纤维联系上同纹状体非常相似，也
将其视为基底节的一部分。
基底节
尾状核
纹状体
背侧部→新纹状体
壳
核
腹侧部→边缘纹体(嗅球、伏隔核)
腹侧部(无名质)
苍白球GP
(旧纹状体)
背侧部
外侧部GPe
内侧部GPi
黑 质(SN)
网状部SNr
致密部SNc
丘脑底核(Luy核)(STN)
GPi-SNr复合体
(内侧苍白球/黑质网状部)
屏状核
丘脑
丘脑底核
黑质
红核
尾状核
壳核
苍白球
（旧纹状体） 新纹状体
基底节
基底节为大脑两面半球深部的
灰质块，由尾状核和苍白球组
成。红核、黑质、丘脑底核包
括在内。
它们是锥体外系的中继核,除各
核纤维相互联系外，接受大脑
皮质传来的冲动，然后苍白球
发出纤维至丘脑而与大脑皮质
联系，苍白球的下行纤维通过
红核、黑质、网状结构等影响
脊髓下运动神经元，与大脑皮
质和小脑协同调节随意运、肌
张力和姿势反射，也参与复杂
行为的调节。
基底节
基底节病变主要表现为肌张力变化和
不自主运动两大类症状。
苍白球和黑质病变多表现为运动减少
和肌张力增高，如帕金森病；
尾状核和壳核病变多表现为运动增多
和肌张力减低，如舞蹈病；
丘脑底核病变可发生偏侧投掷运动。
丘 脑
丘脑： 为各种感觉（嗅觉除外）进入大脑之前
的最末级中继核。
（1）对侧偏身感觉障得: 躯干和肢体往往较面部重，
深感觉减退往往较浅感觉重。触、痛、温觉的阈值常
增高，轻微刺激可产生不愉快感觉，甚至呈放射状、
烧灼样、撕裂样疼痛。一般的视觉和听觉刺激（优美
的音乐）亦可引起不愉快感觉。
对侧偏身的难以言语形容的自发性疼痛和感觉异常，
随情绪波动或高度疲惫而加重。止痛剂往往无效，抗
EP药可有帮助。
丘 脑
（2）对侧动作性（意向性）震颤或偏身
共济失调伴舞蹈徐动症。此可能是病变
损及小脑丘脑束、红核丘脑束、苍白球
束。
（3）情绪不稳，强迫性哭笑倾向，和边
缘系统的联系受损有关。
下丘脑
下丘脑:
是一个非常重要的植物神经中枢，又是一个具有
决定意义的内分泌腺体，除与垂体联系外，它与
脑干、丘脑基底节、边缘系统以及大脑皮质间存
在着密切的联系，它的某些神经元（视上核、视
旁核）还具有内分泌功能，通过神经纤维和垂体
门脉系统控制垂体的功能。
于丘脑下沟的下方。含有视前核、视上核、室旁
核、腹内侧核、背内侧核、灰结节核、乳头体核
、后核等。
下丘脑
（1）尿崩症 视上核、视旁核或下丘脑垂体束受
损均可引起抗利尿激素（AHD）分泌不足的尿崩症
。表现为多尿、烦渴、多饮。
（2）体温调节障碍
下丘脑前端损害常见中枢性发热。急性脑血
管病、脑挫伤可导致致命性高热，特点是散热困
难、四肢厥冷、皮肤干燥，无感染征候，白细胞
不增高，同时对解热剂无效。体温过低见于下丘
脑尾端病变。
下丘脑
（3）摄食异常 下丘脑腹内侧核（饱足中枢）
损害后病人摄食量显著增加，呈下丘脑性肥胖
；灰结节的外侧区（饮食中枢）损害后，病人
便显著厌食极度消瘦。
（4）性功能障碍 下丘脑的促性腺中枢释放促
性腺垂体激素；性行为的抑制中枢受损时出现
性早熟。
（5）睡眠、觉醒异常 其损害可引起多睡。
下丘脑
（6）胃、十二指肠溃疡和出血 其原因有人认为是
交感缩血管纤维的麻痹导致粘膜下血管扩张和出血
，也有人认为是迷走神经的过度活动，使胃肠肌肉
收缩，引起局部缺血所致。
（7）下丘脑病损，特别是手术损伤，脑血管意外
，脑干损伤及其它危重病人，常见到消化道出血，
可能与下丘脑前部及其下行纤维受损有关。
大脑脚综合征
(Weber syndrome)
红核综合征
(Benedikt syndrome)
桥脑腹外侧综合征
(Millard-Gubler syndrome)
桥脑背盖下部综合征
闭锁综合征
(locked-in syndrome)
延桥背外侧综合征
(Wallenberg syndrome)
延髓旁正中综合征
(Dejerine syndrome)
(绳状体)
脊髓外部结构
脊髓外部结构
颈膨大C5-T2
31对脊神经
颈,腰膨大
脊髓节段与椎体对应关系
腰膨大L1-S2
下颈段高一椎体
上中胸段高2椎体
下胸段高3椎体
腰段相当T10-T12椎体
骶段相当T12-L1椎体
马尾
马尾L2-C0
脊髓内部结构
侧角C8-L2
C8-T1
S2-S4
脊髓反射
牵张反射
屈曲反射
脊髓休克
脊髓的血液循环
脊髓病变的临床特点
主要表现：运动、感觉和自主神经
脊髓不同部位损害的特点
脊髓半切综合征Brown-Sequard syndrome：运动、深感觉，浅感觉
脊髓横贯性损害
高颈段：运动、感觉、呼吸麻痹、呃逆、下延髓症状
颈膨大：运动、感觉、Horner征、神经根刺激症状、上肢反射
胸
段：运动、感觉(确定损害平面)、尿便障碍、Beevor征
腰膨大：运动、感觉(双下肢及会阴) 、尿便障碍、下肢反射
圆
锥：鞍区感觉障碍、肛门反射消失、性功能障碍、尿便障碍
马
尾：运动、感觉、神经根刺激症状、尿便障碍出现较轻和较晚
脊髓的定位定性诊断
脊髓的定位定性诊断
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