Transcript Aktuálna liečba depresií

Depresia v starobe
a liečba inhibovanej depresie v séniu
MUDr. Elena Žigová, Gerontopsychiatrická klinika SZU
Pinelova nemocnica
Prevalencia depresie
vo vyššom veku
Metanalýza komunitných štúdií
západných krajín v poslednom desaťročí:
• takmer každý 5. starý človek má depresiu- jedna z
najčastejších psychických porúch v séniu
• až 60% pacientov je zle diagnostikovaných
Faktory vzniku depresie v starobe
•
-
Psychologické
nevhodné stratégie starnutia,
psychotraumy /pozor na týranie – často kryjú členov vlastných rodín!/
straty- ovdovelí, straty vzťahov, dôležitosti, potrebnosti, sebaúcty
deprivácia
• Sociálne
-
strata statusu, soc. väzieb, kontaktov
chudoba
osamelosť a vynútená izolácia...
Faktory vzniku depresie v starobe
• Biologické
 vekom podmienené zmeny mozgu a endokrinného
systému :
-
hyperaktivita kortikoliberínu v hypotalame,
znižovanie aktivity sérotoninergického systému,
strata dopaminergických a noradrenergických neurónov
( substantia nigra, locus coeruleus ),
znížená koncentrácia dopamínu a noradrenalínu
 telesné choroby, chronická bolesť, nepohyblivosť
 podávanie medikamentóznej liečby s depresogénnym
účinkom
 vysoká incidencia D u pacientov s demenciami,
Parkinsonovou chorobou, po NCMP...
Týraný starý človek
Týranie mentálne, fyzické
Príčiny
•
•
•
ageizmus
konfrontácia generácií
starý človek v rukách závislého, s poruchou osobnosti
Formy týrania
•
•
•
•
izolácia starej osoby- eliminácia zo života a vzťahov
nedostatočná výživa, - nepodávanie liekov,
- zanedbávanie opatery / urýchľovanie príchodu smrti /
znevažovanie, verbálna agresivita
brachiálna agresivita / pátrať po zraneniach, úrazoch/
Zneužívaný starý človek
Spektrum depresívnych porúch
v séniu:
• multifaktoriálna genéza –resp. kombinácia
dvoch a viac vyvolávajúcich faktorov
• ubúdanie tzv. veľkej depresie
• vyšší výskyt malej depresie
• prevaha symptomatickej depresie
• farmakogénne depresie
pozor na kortikoidy, H2 blokátory, reserpin, alfa-metyldopu,
blokátory ca- kanálov, ACE- inhibítory, betablokátory...
Klinický obraz depresie v starobe
• patická nálada- často býva menej vyznačená
depresívna nálada
• depresia maskovaná somatickými
symptómami
• obraz monotónny, chronifikovaný, kolísavý
• často prevažujú sťažnosti na únavu, či
bolesti
Klinický obraz...
Úzkosť
•
•
•
•
často prevláda, často vitalizovaná,
pacient ju často nevie definovať ako úzkosť
svalové napätie, instabilita, tremor,
vegetatívna dysregulácia, tachykardia,
potenie
• cefalea
• poruchy zaspávania
Klinický obraz...
Sprievodné somatické symptómy-
niekedy dominujú!
• poruchy spánku, nechutenstvo, pokles hmotnosti, obstipácia
• disfunkcie KVS , GIT-u, urogenitálneho systému, cefalea,
myalgie
• vertigo, dyspnoe!
Hamiltonove trias:
– za telesnými symptómami skryté poruchy nálady
– strata záujmov
– pocity viny
Typické: množstvo predchádzajúcich somatických vyšetrení
Klinický obraz...
Poruchy konania
• typické poruchy podľa prevládajúcej nálady
• častá psychomotorická retardácia
• problémy v ADL - zdanie demencie,
- inkontinencia moča
- hypersomnia diurna
• zlostný depresívny pacient- agresivita
• parasuicidálne aktivity, dissimulácia ST
Klinický obraz...
Kognitívne poruchy
•
•
•
•
•
Pseudodemencia- poruchy pamäti –dif. hypomnézia
„neviem“, „neviem už vôbec nič“
seba podceňovanie
nezáujem o výkon !
hypoprosexia, deteriorácia intelektu, nevýpravné
myslenie
• náhly začiatok kognitívnej poruchy a krátka
anamnéza
• pokles nálady, vyhľadávanie pomoci
• zlepšovaním nálady sa zlepšuje kognitívny výkon
Klinický obraz ...
Poruchy myslenia a úsudku
•
•
•
•
pesimizmus, negatívne bilancovanie života
depresívne bludy- katastrofické, obavné, autoakuzačné
paranoidné bludy – ohováranie, znevažovanie
hypochondrické obsahy, bludy – pestré, karcinofóbia,
tanatofóbia
Myšlienky na smrť
• prevaha priania nebyť, nežiť nad suicidálnymi úvahami
• dlhá dôkladná príprava na suicídium- preto viac dokonaných
než u mladších
• menej TS v predchorobí
• väčšie riziko opakovania TS u starých
Suicidálne riziká depresií v séniu
• Najvyššia samovražednosť je
vo vekovej skupine 7O a viac ročných
• a z tých 7O% súvisí s depresiou
• Muži : ženy = 3:1, u nás 2,5:1 /1999/
• (suicidálne pokusy-pomer obrátený)
• Iba u 4% suicidovaných bolo dokázané,že
nemali duševnú poruchu
Zvláštnosti a odlišnosti
depresívnych porúch v séniu
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
prevaha unipolárnej D nad BP
viac atypických obrazov
hypochondrický syndróm
viac somatických symptómov
monotónny obraz
chronifikovaný priebeh
farmakorezistencia
sprievodná terapia somatických ochorení
riziko dokonaných suicídií
horšia compliance
Rodové rozdiely depresívnych
porúch v séniu
uplatňujú sa u ľahších foriem, u veľkej depresie nie sú vyznačené
a nie je už prevaha depresie u žien voči mužom v séniu
Ženy:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
väčšie množstvo symptómov
väčšia variabilita
viac somatických /asténia, nedostatok energie/
viac atypických symptómov, bolesti!
viac vyznačená anxiozita
viac depresívnych „defenzívnych“ obsahov
viac TS, menej dokonaných, iné metódy suicídia
väčšia tendencia ku chronicite a rekurencii
väčšia komorbidita psychiatrická a somatická
ťažší priebeh
Rodové rozdiely depresívnych
porúch v séniu
Muži:
„male depressive syndrome“/Rutz,l997/
„anxiety/aggression-driven depression“ /Van Praag,l999/
•
•
•
•
•
•
•
•
•
znížená tolerancia na stres
znížená kontrola impulzov, agresívne prejavy
pocity vyhorenia, prázdnoty
chronická únava, dysfória, nespokojnosť
nerozhodnosť
ranná úzkosť, negatívne prežívanie
depresívne myšlienky
sklon k abúzu návykových látok - najmä alkohol
prechodné sociopatické prejavy
Depresia v séniu a imunita
• V starobe dochádza k dysregulácii imunitného
systému,
• k zmene funkcie subpopulácií lymfocytov,
• v toho dôsledku k oslabeniu imunitnej odpovede
a častejšiemu výskytu infekčných, nádorových
a autoimúnnych ochorení
• Depresívni pacienti vykazujú trvalo zvýšené hladiny
kortizolu
• Depresiu sprevádza znížená proliferatívna odpoveď
Ly
• známky aktivácie imunity, prezápalových
cytokinínov...
Depresia zhoršuje priebeh
a prognózu telesných
ochorení
Uvedené potvrdzuje vysoké riziko
depresie najmä
pre zdravotný stav a prežitie starého
pacienta
Farmakorezistencia - liečba
• limitované možnosti farmakoterapie - výberu AD vo
vyššom veku – hlavným kritériom je bezpečnosť
• ( letálna toxicita, farmakodynamické a
farmakokinetické interakcie, NÚ)
• z hľadiska bezpečnosti je vhodnejšia výmena
antidepresíva ako zvyšovanie dávky, augmentačné
alebo kombinačné stratégie.
Farmakorezistencia - liečba
• preferovať u starších monoterapiu antidepresívami
• dôležité je použitie adekvátnych terapeutických
dávok
• latencia nástupu antidepresívneho účinku je dlhšia
ako v strednom veku, súvisí s potrebou titrácie
dávky
• odporúčaná dĺžka akútnej fázy liečby je minimálne 9
– 12 týždňov
• efekt hodnotiť po minimálne 4 týždňoch liečby
terapeutickými dávkami
• minimálny potenciál farmakokinetických interakcií
majú citalopram, sertralín, venlafaxín, mirtazapín,
tianeptín a niektoré novšie AD
„Inhibovaná“ depresia v séniu
• Deficitné syndrómy u depresie sú najčastejšie v
séniu
• Viac sa vyskytujú u pacientov s organickým
postihnutím mozgu a so somatickými ochoreniami
• Potenciácia prirodzeného úbytku neurotransmitterov
a sekundárnej deplécie
• Sumácia príznakov kognitívnej deteriorácie
• Imobilizácia, pokles vitality, kondície, oslabenie v
ADL
• Bludný kruh
Inhibovaná depresia v séniu
• Únava a hypersomnia
• Bulímia- anorexia
• Asténia a apatia, pokles pudovo – motivačných
procesov
• Pokles energie, psychomotorická retardácia...
U starších pacientov je prvoradá
diferenciálna diagnostika – vylúčiť primárne
somatické ochorenie
alebo organický proces v mozgu
Aktuálna liečba depresií
u starších pacientov
• Liek prvej voľby- prevažne SSRI
 NÚ liečby SSRI
- iritabilita, neschopnosť plakať, znížená schopnosť prežiť
a vyjadriť emócie, utrápenosť
- apatia, zníženie motivácie, spomalenosť, /znížená
tvorivosť, znížený pôžitok zo sexu/ - z inhibície
neurotransmisie dopamínu
- poruchy spánku, sexuálne disfunkcie, nevoľnosť...
 Vhodné sú racionálne cielené kombinácie pre NÚ
Aktuálna liečba depresií
u starších pacientov
- kombinácie SSRI pre nežiadúce účinky
• NÚ- nespavosť, hyporhexia, sexuálna
disfunkcia => pridať mirtazapin
• NÚ- únava, spavosť, kognitívny deficit,
priberanie, sexuálna disfunkcia
=> pridať bupropion
Aktuálna liečba depresií
u starších pacientov – racionálne
kombinácie SSRI pre nedostatočnú účinnosť
• Apatia, anhedonia, anergia + bupropion
• Insomnia, anorexia, anxieta + mirtazapin
• Melanchólia, anxieta + venlafaxin
Tieto kombinácie sú vhodné aj pre starších pacientov
- po adekvátnej úprave dávok
Aktuálna liečba depresií
u starších pacientov – racionálne kombinácie
pre reziduálne symptómy
Reziduálne symptómy sú u GP pacientov častejšie a
markantnejšie ako u mladších
Prevažujú:
•
•
•
•
•
•
•
Kognitívny deficit
Subdepresia, úzkosť
Znížená aktivita, záujem, iniciatíva
Neschopnosť vyjadrovať emócie, tešiť sa
Poruchy spánku
Bolesť
Únava
Aktuálna liečba depresií
(s ohľadom na podávanie bupropionu)
• Dominantným problémom v liečbe depresií v séniu je
ovplyvniť deficitné symptómy (očakávania pacientov)
• Zavedenie bupropionu ako NDRI s ovplyvnením
metabolizmu deficitného dopamínu a noradrenalínu
• U starších – dobrá tolerabilita a minimum
nežiadúcich účinkov, nízky interakčný potenciál
• Možnosti kombinovať s inými AD- rezistení pacienti
na monoterapii (uvádzajú sa výhodné kombinácie s
SSRI, venlafaxinom- synergický efekt)
Aktuálna liečba depresií
s ohľadom na podávanie bupropionu
súbor našich pacientov liečených posledný rok na GPK
No
Priezvisko
M/
Ž
Ve
k
DG
Pobyt v dňoch
Typ depresie
Sprievodný sy.
Hĺbka depresie
PM inhib.
1
H.H.
Ž
72
F06.3
28
organická
anxiózny
stredný
áno
2
.G.
Ž
74
F 06.3
66
organická
paranoidný
ťažký
áno
3
M.Č.
Ž.
80
F 00.23
72
organická
anxiózny
stredný
áno
4
J.V.
M
70
F01,83
41
organická
dysfória
stredný
áno
5
A.P.
Ž
78
F 32.11
56
depresívna fáza
anxiózny, vitalizácia
stredný
áno
6
K.Č.
Ž
65
F 32,11
104
depresívna fáza
dysfória
stredný
áno
7
A.M.
Ž
67
F 06.3
44
organická
závislosť
stredný
áno
8
F.V.
M
78
F 06.3
108
organická
anxiózny
ťažký
áno
9
F.B.
M
80
F 06.3
75
somatog.+organická
TS
ťažký
áno
10
A.B.
Ž
73
F 33,11
44
rekurentná
anxiózny, vitalizácia
stredný
áno
11
J.G.
M
70
F 33,2
62
rekurentná
psychoorganický
ťažký
áno
Aktuálna liečba depresií
s ohľadom na podávanie bupropionu...
• 11 liečených, 7 žien : 4 mužov
• Priemerný vek 73,4
• 7 pacientov s organickým ochorením mozgu,
4 s primárnou depresiou
• Priemerná dĺžka hospitalizácie 64 dní, ak vyberieme 2
pobyty viac ako 100 dní u farmakorezistentných /PO/
tak je to 54 dní
• U 4 pacientov išlo o ťažký stupeň depresie
• U všetkých bola prítomná PM inhibícia ťažkého stupňa
Aktuálna liečba depresií
s ohľadom na podávanie bupropionu...
Iniciály
AD č.1
Nástup úč.BP
AD č.2
Kombinácia
Augmentácia
1
H.H.
buprop
10
0
0
0
2
J.G.
buprop
26
0
0
hydroxyz+ quet
3
M.Č.
setrtr
28
buprop
0
0
4
J.V.
escit
20
buprop
buprop+ecsit
hydroxyz+ hypnot
buprop
33
trazod
buprop+trazod
sulpir+hydroxyz
buprop+traz+sulp+hydroxy
No
5
A.P.
AD+ iné- prepustenie
buprop+ piracetam
buprop.+hydroxyz+ quet
buprop+ piracet
buprop+esc+hydroxr+pirac
6
K.Č.
tianep
14
venlaf
buprop+venlf
buspir+ quet
buprop+venl+seroq+bromaz
7
A.M.
escit
10
buprop
ecsit+ buprop
quetiapin
buprop+ esc +quet
8
F.V.
trazod
60
buprop
risper
buprop+venl+risp
9
F.B.
esc,tian
10
buprop
buprop+escit
quetiapin
ecs+bupr+quet+pirac
10
A.B.
buprop
31
venlaf
venl+buprop
atyp, bromaz
buprop+quetia+hydrox
11
J.G.
buprop
29
escit
escit+buprop
quetiapin
bupr+esc+queti+piracet
buprop+venlaf
Aktuálna liečba depresií
s ohľadom na podávanie bupropionu...
M
/
Ž
?
Pob
yt
Vek
Depres.sy.
Stup. depresie
PM
inhib.
AD+ iné- prepustenie
FR?
CGI
I
CGI
II.
lieč.
efekt
index
1
Ž
72
F06.3
28
organická
stredný
áno
buprop, piracetam
nie
5
2
41
4
2
Ž
74
F 06.3
66
organická
ťažký
áno
buprop+hydrox+quetiap
nie
5
3
22
1
3
Ž
.
80
F 00.23
72
organická
stredný
áno
buprop,piracet
nie
5
3
22
1
4
M
70
F01,83
41
organická
stredný
áno
buprop+escit+hydrox+pirac
nie
6
2
32
1,5
5
Ž
78
F 32.11
56
depres. Fáza
stredný
áno
buprop+hydro+sulpir
nie
5
2
32
1,5
6
Ž
65
F 32,11
104
depres. fáza
stredný
áno
buprop+venlaf+quet+bromaz
áno
6
3
31
3
7
Ž
67
F 06.3
44
organická
stredný
áno
welb+esc+śeroq
nie
6
2
31
3
8
M
78
F 06.3
108
org.+PO
ťažký
áno
buprop+venl+risp
áno
6
3
22
1
9
M
80
F 06.3
75
somatog+org
ťažký
áno
ecsit+buprop+quet+pirac
nie
6
3
22
1
10
Ž
73
F 33,11
44
rekurentná
stredný
áno
buprop+queti+hydrox
nie
5
3
32
1,5
11
M
70
F 33,2
62
rekurentná
ťažký
áno
buprop+escit+queti+piracet
áno
7
3
22
1
N
o
DG
Aktuálna liečba depresií
s ohľadom na podávanie bupropionu
• Výsledky:
•
•
•
•
•
•
Bupropion účinný u organických i iných depresií
Účinok aj u úzkostných stavov
Priemerná doba nástupu účinku 24,6 dňa čo vyplýva zo skladby súboru
Nežiadúce účinky minimálne /xerostomia, dissomnia, úzkosť, nauzea- spolu
výskyt 8 NÚ/ - neviedli k prerušeniu liečby
Dobrá znášanlivosť i v kombináciách
Pacienti uvádzali zvýšenie energie, zlepšenie v ADL, sociabilite etc. = zlepšenie
terapeutického kontaktu a adeherencie k farmakoterapii
• Index účinnosti lieku v priemere 1,77 a zlepšenie
celkového stavu podľa CGI o 3 body
Aktuálna liečba depresií
s ohľadom na podávanie bupropionu
• Záver
Liečba depresií v séniu je obtiažna, zdĺhavá a
často bez dostatočného efektu
Kvalita života pacienta s depresiou v séniu je nízka a
depresie majú často fatálny priebeh
Bupropion je výhodnou alternatívou pre jeho výborný
neuromediátorový profil, dobrú tolerabilitu a aj
použiteľnosť do kombinovanej liečby u
farmakorezistentných stavov