Transcript ELSA ALMÅS

Behandling av
seksuelle problemer i
familieterapi
Elsa Almås
Esben Esther Pirelli Benestad
La oss presentere oss:
ESBEN ESTHER
PIRELLI BENESTAD:
ELSA ALMÅS:
Spesialist i klinisk
psykologi
•
Almenlege
•
Familieterapaut IAP
•
Familieterauet IAP
•
Spesialist i klinisk
sexologi NACS
•
Sesialist i klinisk sexologi
NACS
•
Professor i sexologi
•
Professor i sexologi
•
Leder for Norsk Forening
for Klinisk Sexologi
•
Transaktivist
•
Styremedlem i SSSM
•
[email protected]/[email protected]
2
PROGRAM FOR DAGEN
10.30-11.30: Behandling av seksuelle problemer i
familien
11.30-11.45: Pause
11.45-13.00: Problemer med kjønnsidentitet og seksuell
identitet: Utfordringer og ressurser i familien
13.00-14.15: Lunch
14.15-16.15: Seksuelle problemer i parforhold –
forståelse og behandling
16.15-16.30: Pause
17.00-18.00: Seksuelle problemer i parforhold –
forståelse og behandling forts.
[email protected]/[email protected]
3
Tilnærming
[email protected]/[email protected]
4
Menneskesyn?
• Rå
natur som må kultiveres?
• En
tom tavle som må fylles?
• En
trykk-koker bestående av drifter?
• Et
system av systemer i system med andre
systemer?
Vårt menneskesyn:
• Et
menneske er et system av systemer i
samspill, som er i samspill med systemer i
samspill.
• Et menneske fungerer som subjekt, objekt og
instrument.
• Opplevelse av mening er grunnleggende.
• Det samme gjelder opplevelsen av tilhørighet.
Systemisk tenkning
• Ubalanser
kan oppstå i alle systemene og skape
ubalanser i flere av dem.
• Ubalansene
kan oppstå på alle nivåer.
• Terapeutisk
tilnærming kan skje i forhold til
forskjellige nivåer og forskjellige systemer.
• Intervensjon
på ett nivå vil alltid påvirke andre
nivåer. Det finnes ikke lukkede systemer.
VERSATILITET
Ung eller gammel?
Behandling av
seksuelle problemer i
familien
[email protected]/[email protected]
12
Hva er seksualitet?
• Kroppen
er mottakelig for og responderer på
seksuelle responser gjennom hele livet
• Seksualiteten
utvikles og modnes gjennom
stimulering, oppmerksomhet, tolkning,
forståelse, aksept, relasjoner
[email protected]/[email protected]
13
Sosialisering av seksualitet i familien
Problemer som kan presenteres:
•Normal
seksuell aktivitet hos barn
•Problematisk
•Inkongruent
•Seksuelle
seksuell aktivitet hos barn
kjønnsidentitet
overgrep mot barn
•Funksjonshemming
•Sykdom
og seksualitet
og seksualitet
[email protected]/[email protected]
14
Problemer med
kjønnsidentitet og
seksuell identitet:
Utfordringer og
ressurser i familien
[email protected]/[email protected]
15
Overordnede begreper:
• Seksuell
identitet: Forholder seg til hva
slags kjønn en tenner på
• Kjønnsidentitet:
Forholder seg til hvilke(t)
kjønn en opplever seg som
[email protected] 2014
Seksuell identitet:
• Biologisk
kjønn
• Kjønnsidentitet
• Sosial
kjønnsrolle
• Seksuell
preferanse
•
[email protected] 2014
Ernulf og Innala (1991)
Kinsey´s Heterosexual-Homosexual
Rating Scale:
[email protected] 2014
Forståelse av kjønn 70-tallet (I):
• Det
eksisterer to, og bare to kjønn
• Kjønn
er uforanderlig i løpet av livet
• Genitaliene
er de essensielle kjennetegnene
på kjønn
• Unntak
[email protected] 2014
fra den første regelen er patologiske
Forståelse av kjønn70-tallet (II)
• Det
kan ikke skje noen overgang fra det ene
kjønn til det annet i løpet av et liv
• Alle
har ett kjønn
• Kjønn
er et objektivt faktum
• Kjønn
er et naturlig attributt, ikke en
personlig avgjørelse
•
•
[email protected] 2014
Kessler og McKenna (1978)
Se: Kjønn i bevegelse, kap.3
Kjønnsidentitet (2011)
”Könsidentiteten är starkt förankrad från tidlig ålder
och befästs ytterligare efter puberteten. Den inre
upplevelsen av att vara man eller kvinna, är
lokaliserat i hjärnan. Men med tanke på
komplexiteten i begreppet är det nog inte bara vissa
kärnor som svarar för den egna upplevelsen av
könsidentitet, utan snarare ett nätverk av hjärnans
kommunicerande delar.”
Dhejne, Ôberg & Arver (Sexologi, s.215, 2011)
[email protected] 2014
Utvikling av identitet gjennom
tilhørighet
• Vi
blir født inn i en generell tilstand av
tilhørighet
• Etter
hvert blir tilhørigheten preget av
”Tilhørighet som”
• Denne
kan utvikle seg i to retninger:
• Identifikasjon
• Avgrensning
med fellesskapet
fra fellesskapet
•
[email protected] 2014
Almås & Benestad 2012
Kjønn kan forstås langs én dimensjon:
Kvinne
Mann
[email protected] 2014
…eller i to dimensjoner:
Mann
Kvinne
[email protected] 2014
Verken kvinne
eller mann
Mye av det
ene:Mann
Mye av det
andre:
Kvinne
Både kvinne
og mann
Nivåer for kjønnsbekreftelse
Somatisk kjønn
Forplantningskjønn
Kjønnsidentitet
Kroppsbevissthet
Kroppsbilde
Kjønnsrolle
Seksuell orientering
(Seksuelle tenningsmønstre)
Somatikk
Kvinne
Hun
Intersex
Hin
Mann
Han
Verken kvinne
eller mann
Sinhin
Morris fenomen XY
Hva er en
kvinne?
77
28
Klinefeldter
s
fenomen
XXY
(eller flere
X´r)
Dette er en mann:
Ja, men han har aldri hatt noen penis
[email protected]/[email protected]
62
30
Denne
tilhører
en kvinne:
Ja, men den er laget av en kirurg
62
31
Kroppsbevissthet
Opplever
kvinnekroppen
sin
Hun
Opplever sin
intersex
kropp
Hin
Opplever
mannekroppen
sin
Han
Har ikke kjønnet
kroppsopplevelse
Sinhin
[email protected] 2014
Kroppsbilde
Kroppslig side
Kvinnelig
Tvitutlet
Feminin
Androgyn Maskulin
Mannlig
Ikke kjønnet
bilde
Kulturell side
Hun
Hin
Han
Sinhin
Interse
x
• Genetiske,
fysiske
og hormonelle
kjønnskompleksitet
er: 1/60
62
[email protected]/[email protected]
36
[email protected] 2014
77
38
77
39
Seksuell orientering
Tiltrekkes
av kvinner
Gynefil
Tiltrekkes av
kvinner,menn,
intersex, trans
Bi/Polyfil
Tiltrekkes
av menn
Androfil
Tiltrekkes ikke
av
kjønn
Aseksuell
Utfordringer i terapirommet:
• Kjønn
er ingen absolutt størrelse
• Seksualiteten
er plastisk
• Vi
må fortolke oss selv som kjønn og som
seksuelle vesener
• Terapeuten
må være åpen for klientens
opplevelse av seg selv
Denne teksten redigeres i 'Topptekst og Bunntekst'
42
Seksuelle problemer i parforhold –
forståelse og behandling
[email protected]/[email protected]
44
Eksempler på seksuelle problemer –
og problemer med diagnostikk
• Lystproblemer
• Orgasmeproblemer
(timing)
• Ejakulasjonsproblemer
(timing)
• Ereksjonsproblemer
• Kommunikasjon
• Smerter
omkring seksualitet
og seksualitet
[email protected]/[email protected]
45
ICD-10
(Er under revisjon)
12
Almås og Benestad
UIA
46
ICD-10: Seksuell dysfunksjon som ikke
skyldes somatisk lidelse
F52.0 Mangel på eller tap av seksuell lyst
F52.1 Seksuell aversjon og mangel på seksuell glede
F52.10 Seksuell aversjon
F52.11 Mangel på seksuell glede
F52.2 Sviktende genital respons
F52.3 Orgastisk dysfunksjon
F52.4 Prematur ejakulasjon
12
47
ICD-10: Seksuell dysfunksjon som ikke
skyldes somatisk lidelse
F52.5 Ikke-organisk vaginisme
F52.6 Ikke-organisk dyspareuni
F52.7 Forsterket seksualdrift
F52.8 Andre spesifiserte seksuelle dysfunksjoner som
ikke skyldes organisk lidelse
F52.9 Uspesifisert seksuell dysfunksjon som ikke
skyldes somatisk lidelse
12
48
DSM-5: Sexual Dysfunctions
(Som er den nyeste.)
12
Almås og Benestad
UIA
49
DSM-5: Sexual Dysfunctions
• 302.72
Male Erectile Disorder
• 302.73
Female Orgasmic Disorder
• 302.74
Male Orgasmic Disorder
• 302
75 Premature Ejaculation
• 302.70
12
Sexual Dysfunction NOS
Almås og Benestad
UIA
50
DSM-5: Nye kategorier
• Hypersexual
• Paraphilic
disorder
Coercive Disorder
• Sexual
Interest/Arousal Disorder in Women
• Sexual
Interest/Arousal Disorder in men
• Genito-Pelvic
Pain/Penetrations Disorder
• Sexual
Dysfunction Due to a General Medical
Condition
12
Almås og Benestad
UIA
51
Norske sexologer møter:
12
Almås og Benestad
UIA
52
Problems reported concerning female clients (%)
Almås&Almås, EFS Madrid 2012
53
Problems reported concerning male clients (%)
Almås&Almås, EFS Madrid
54
Behandling av seksuelle problemer i
parforhold
[email protected]/[email protected]
55
Evidensbasert behandling
• Gjennomgang
av 80 vitenskapelige publikasjoner i
perioden 1970-2008 som tilfredsstiller kravene til
vitenskapelighet:
• Randomisering
• Kontrollgrupper
• Prospektive
• Noen
av studiene er hentet fra oversiktsartikler, der
utvalget ikke er like strengt.
[email protected]
56
PSYKOTERAPI
• Hypnose
• Adferdsterapi
• Kognitiv
terapi
• Kognitiv
adferdsterapi
• Kommunikasjonstrening
• Gruppeterapi
• Informasjon/utdanning
• Biblioterapi
[email protected]
57
Hva sier forskningen om hypnose?
• Få
kontrollerte studier, men hypnoterapeuter
har tiltro til at hypnose kan være et nyttig
verktøy i behandling av seksuelle problemer.
• Den
grunnleggende teori er at hypnose kan
gi tilgang til materiale som ellers ikke er
tilgjengelig.
•I
den rette sammenhengen er det enighet
om at hypnose være et egnet verktøy.
[email protected]
58
Hva sier forskningen om adferdsterapi?
• Avspenningsøvelser
anbefales i tilfeller der
angst står i veien for seksuell funksjon hos
kvinner.
• Seksualfokusert
adferdsterapi har vist
positive resultater i terapeutiske settinger.
[email protected]
59
Hva viser forskningen om kognitiv
adferdsterapi?
• Reduksjon
• Flere
• Økt
i seksuell angst.
vellykkede seksuelle initiativ.
erektil funksjon.
• Bedret
kroppslig selvbilde hos kvinner.
• Økt
sosial selvtillit og økt seksuell interesse
og seksuelle følelser ble sterkere.
• Gode
[email protected]
resultater på hypoaktiv seksualitet.
60
Hva viser forskningen om gruppeterapi?
• Gruppeterapi
er den primære behandlingsformen i
forhold til orgasmeproblemer hos kvinner.
• Flere
kvinner som får orgasme også sammen med
partner.
• Velfungerende
par har større utbytte av
gruppebehandling
• Det
er bevis for at gruppeterapi kan bedre erektil
dysfunksjon.
• Positive
resultater av å fokusere på samspill mellom
partene.
[email protected]
61
Hva viser forskningen om
kommunikasjonsterapi?
• Parterapi
fremmer effektivitet i behandling av
seksuell dysfunksjon.
• Beskjedne
• Økt
resultater i forhold til kontrollgrupper.
seksuell lyst og mindre depresjon hos kvinner.
[email protected]
62
Hva sier forskning om effekt av
biblioterapi?
• Resultater
går i ulike retninger.
• Det
anbefales en viss kontakt med en terapeut for å
sikre at biblioterapi brukes riktig.
• Til
tross for svake resultater, viser resulater at
terapeutkontakt kan reduserers betraktelig i
behandling av orgasmeproblemer.
• Minimal
terapeutkontakt kan gi god effekt i forhold
til prematur ejakulasjon.
[email protected]
63
Hva sier forskningen om
informasjon/utdanning?
• Positive
resultater i forhold til orgasmekapasitet.
• Positive
resultater i forhold til kunnskap og seksuell
tilfredshet i et utvalg med eldre ektepar der mannen
har reisningsproblemer.
• Et
prenatalt program som inkluderte trening i
kommunikasjon, bedring av parforhold, og tema
angående følelsesmessig stil og kjønnsforskjeller
viste signifikant bedre effekt enn tradisjonelle
programmer.
[email protected]
64
Psykoterapi
• Det
argumenteres for at psykoterapi alene kan
anbefales i forhold til enkelte komplekse seksuelle
problemer, men at psykoterapi ikke er
hensiktsmessig i forhold til de vanligste sexologiske
problemstillingene.
• Sexologiske
problemer befinner seg som regel midt
på det terapeutiske ansvarshierarki.
• Psykoterapi
er ikke førstevalg i forhold til seksuelle
problemer.
[email protected]
65
Konklusjoner
• Seksualterapi
er førstevalg i forhold til seksuelle
problemer.
• Masturbasjonsinstruks
anbefales i forhold til
primære orgasmeproblemer.
• Systematisk
desensitivering anbefales der angst er
en bidragende faktor i forhold til orgasme- eller
ereksjonsproblemer.
[email protected]
66
Konklusjoner
• Farmakologisk
behandling kan ikke erstatte
seksualterapi.
• Få
studier i forhold til lysproblemer og manglende
seksuell respons.
• Bio-psyko-sosial
tilnærming er en anbefalt videre
vei.
[email protected]
67
Seksualterapi
• Seksualterapi
fokuserer på det seksuelle problemet
som et symptom i seg selv
• Seksualterapi
inkluderer alle metoder som kan være
til nytte for klienten:
• Psykologiske
• Farmakologiske
• Pedagogiske
• Kirurgiske
• Andre
[email protected]
teknikker
68
Metoder som er brukt i seksualterapi:
• Masters
& Johnsons sex terapi
• Kombinasjon
av adfredsterapi, psykodynamisk
terapi, pedagogikk, rådgivning,kognitiv terapi og
kommunikasjonsøvelser.
• Modifisert
Masters & Johnson terapi
• Sexologisk
• P,LI,SS
[email protected]
rådgivning
i PLISSIT-modellen
69
”
P
L
I
S
S
I
T
”
m
o
d
62
70
Metoder som er brukt i seksualterapi:
• Orgasm
Consistency Training (OCT):
• Guidet
masturbasjon + Coital Alignment
Technique
• Sensualitetstrening
• Seksualhistorie:
(Sensate focus)
Intervju eller brev
• Seksualundersøkelse
• Sexologisk
[email protected]
intervju
71
Metoder som er brukt i seksualterapi:
• Start-Stop
• Klemme
• Trening
• New
(Squeeze)-teknikk
av seksuelle ferdigheter
Functional-Sexological Treatment
• For
[email protected]
prematur ejakulasjon (de Carufel, 1990)
72
Metoder som er brukt i seksualterapi:
• Anterior
• Coital
Fornix Erogenous (AFE) Zone stimulation
Alignment Technique
• Guidet
masturbasjonstrening (Directed
masturbation)
• 9-trinns
masturbasjonstreningsøvelse (LoPiccolog
& Lobitz, 1972)
• Kegel-øvelser
[email protected]
73
Hva gjør vi?
• Utredning:
• En
Hva dreier det seg om?
eller to terapeuter?
• Behandling
• Fokus
• Når
av par eller individ?
på seksualitet, men som en del av en helhet.
iverksetter vi seksualterapi?
[email protected]/[email protected]
74
Seksualterapi ad modum Almås og
Benestad
• Avklaring
av problemstilling
• Informasjon
til paret
• Kontrakt
• Brev
med beskrivelse av seksuell livshistorie
• Individualsamtaler
• Sensualitetstreningsinstruks
• Oppfølgingssamtaler
• Genital
sensualitetstrening
• Oppfølging
[email protected]/[email protected]
75
Spesifikke intervensjoner
• Masturbasjonstreningsinstruks
• Start-stop
• Kroppsbevisstgjøring
• Sanseøvelser
• Informasjon
om seksualfunksjon
• Individualsamtaler
• Behandling
av traumatisert seksualitet
• Behandling
av smerteproblematikk
[email protected]/[email protected]
76
Utvikling i terapi:
Den seksuelle kulturen.
Akseptere seg selv som et likeverdig seksuelt
menneske.
Oppdagelse av egne seksuelle responser.
Sansning/opplevelsesevne.
Utvikling av språk for seksualitet
Akseptering av egne seksuelle reaksjoner.
Holdningsbearbeiding
Generalisering av læring.
Dele seksualiteten
21
45
77
Motstand
- sabotasje av hjemmeøvelser
- «har ikke tid til sex»
-overføring positiv/negativ
-identifikasjon
-spiller spill: offer,redder, forfølger
-flukt inn i sunnheten
-intellektualisering
-kroppslige stengsler
- «flink gutt» - «flink pike»
-sensualitetstrening er kjedelig
-går over til samleie for tidlig - mislykkes
- «frisk» partner utvikler dysfunksjon
- mekanisk oppfølging av instruksjoner
- flytter ansvaret over på terapeuten
21
45
78
Bearbeiding av problemer som dukker
opp:
• liten
tid
• belastende livssituasjon
• manglende følelser for partner
• utroskap
• overgrepsproblematikk
• dårlig samspill
• utilfredsstillende stimuleringsteknikker
• maktkamper
21
45
79
Kontraindikasjoner
(relative):
-psykotiske personer
-fiendtlighet
-skrøpelige personer med svake eller rigide
forsvarsmekanismer
-kontakthemmede personer
-utagering
-endogene depresjoner
21
45
80
Terapeutfeller:
Overføring - motoverføring
Egne tabuer og fordommer
Redsel for annerledeshet
Manglende kunnskap
Rigiditet i forhold til teknikker
Avmaktsangst
Fremmedfølelse
Båstenking:
somatisk eller psykologisk?
individ eller system?
Første og/eller andre orden?
21
45
81
Referanser (bøker):
Almås: Sex og sexologi. Universitetsforlaget, Oslo, 2004
Benestad og Almås: Kjønn i bevegelse, Universitetsforlaget,
Oslo, 2001
Almås og Benestad: Sexologi i praksis. Universitetsforlaget,
Oslo 2006.
Løfgren Mårtensson og Lundberg: Sexologi, Liber forlag,
Stockholm, 2011
[email protected]/[email protected]
82
Referanser (artikler)
Almås og Landmark: Non-pharmacological treatment of sexual
problems - A review of research literature 1970-2008, Sexologies,
2010, 4, 202-2011
Almås et al: Sexology in Norway in 2001 and 2011: A comparative
and cross-sectional study. Sexologies, 2014, e9-e17.
Benestad, E. E, P,: From gender dysphoria to gender euphoria: An
assisted journey/ De la dysphorie de genre à l?euphorie de genre :
un voyage d?accompagnement, Sexologies: revue europeenne de
sante sexuelle - european journal of sexual health, vol. 19, no.4,
pages, 2010
Benestad, E. E, P,Addressing the disturbed, like ripples in water:
intervention with the social networks of children who transe. Sexual
and Relationship Therapy, vol.24, no. 2, pages: 9., 2009
[email protected]/[email protected]
83
LYKKE TIL MED
FORTSETTELSEN!
TAKK FOR OSS!
[email protected]/[email protected]
84