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CAT devant une syncope
Mahmoud MTEIREK
Service de cardiologie
C.H.ROANNE
EPIDEMIOLOGIE
• le plus souvent bénigne, invalidante par sa répétition et elle
peut à l’ opposé être annonciatrice de mort subite.
• Motif fréquent de consultation et hospitalisation: 3 à 5 % des
admissions dans les services d’urgences et 1 à 6 % des
hospitalisations
• La prévalence des syncopes dans la population générale est
d’environ 3,5 % avec une nette augmentation avec l’âge.
• Les récidives surviennent dans un tiers des cas, et environ un
tiers des épisodes entraînent des lésions traumatiques
secondaires
Représentation schématique de la distribution des âges et incidence cumulée des premiers
épisodes de syncopes dans la population générale d’après les données épidémiologiques
issues des nouvelles recommandations de la Société Européenne de Cardiologie
pronostique des syncopes en fonction des différentes étiologies d’après Soteriades et al
DEFINITION
• La syncope est une perte de connaissance brève due à
une hypoperfusion cérébrale globale transitoire et
caractérisée par un début rapide, une durée brève et
un retour à un état de conscience spontané et complet
Syncope dans le contexte d’une perte de connaissance transitoire
Etiologies des « malaises » non syncopaux
Malaises » sans perte de
connaissance
Malaises » avec perte de connaissance partielle
ou totale
•Chutes
• Cataplexie
• Drops attacks
• Pseudo-syncope psychogène
• Accidents ischémiques transitoires (AIT)
d’origine carotidienne
• Troubles métaboliques y compris hypoglycémie,
hypoxie
• Épilepsie
• Intoxications
• AIT vertébro-basilaire
Concept physiopathologique servant de base à la nouvelle classification des syncopes
d’après les recommandations 2009 de la Société Européenne de Cardiologie
Étiologies des syncopes
Syncope réflexe
Syncope vasovagale :
· typique
· non typique
Syncope par hypersensibilité du sinus
carotidien
Syncope situationnelle :
· toux, éternuements
· stimulation gastro intestinale
(déglutition, défécation, douleur
viscérale)
· miction
· manoeuvre de Valsalva
· lever de poids
· douleur intense
· après l’effort
Hypotension orthostatique
Dysautonomie :
· syndromes dysautonomiques
primaires (Parkinson, atrophie
multi-systémique)
· syndromes dysautonomiques
secondaires (neuropathie
diabétique, amyloïde)
Syncope orthostatique d’origine
médicamenteuse ou/et alcoolique
Hypovolémie et/ou déshydratation :
· hémorragie, diarrhée,
insuffisance surrénalienne
Insuffisance veineuse
Hypotension orthostatique
postprandiale
Causes cardiaques, cardiovasculaires
ou vasculaires
Arythmies cardiaques (cause principale) :
· dysfonctionnement sinusal (dont la maladie de
l’oreillette)
· maladies du système de conduction auriculoventriculaire
· tachycardies paroxystiques supraventriculaires
ou ventriculaires
· syndromes héréditaires (QT long, Brugada)
· dysfonctionnement d’un appareil implanté
· arythmies d’origine médicamenteuse
Cardiopathie ou maladie cardiopulmonaire
structurelle :
· valvulopathie
· infarctus/ischémie aiguë du myocarde
· myocardiopathie obstructive
· myxome de l’oreillette
· dissection aortique aiguë
· péricardite/tamponnade
· embolie pulmonaire/hypertension pulmonaire
Syndrome de vol vasculaire sousclavier
Stratégies diagnostiques
1. Affirmer le diagnostic de syncope: interrogatoire
minutieux du patient et témoin +++
2. Évaluer la gravité:
une syncope est reconnue comme
dangereuse par la cause qui comporte un risque vital et non pas par les
conséquences traumatiques
•
Comment reconnaître ces syncopes dangereuses: il existe un
ensemble de critères cliniques, électriques et échocardiographiques
(tableau : Principaux critères empruntés aux recommandations de la SEC)
•
La présence de l’un de ces éléments peut conduire à une évaluation
rapide pour initier un traitement efficace
Interrogatoire
Âge
Histoire de cardiopathie
Syncope pendant exercice ou couché
Palpitation précédant la syncope
Histoire familiale de mort subite, anti arythmique et agent augmentant le QT
ECG
QRS>ou=0.12sec, bloc de branche, bloc bi fasciculaire
Canalopathie: QT long ou court, Brugada
DVDA
Onde Q: séquelle d’IDM
Préexcitation
Mobitz I
Bradycardie sinusale inappropriée asymptomatique <50/mn
Pause sinusale> = 3 sec en l’absence de drogue chronotropes négatives
Échocardiographie
Cardiopathie
FE basse
IDM ancien
CMH
Valvulopathie significative, etc.
Stratégies diagnostiques
3. Rechercher la cause:
• Évaluation initiale:
il s’agit d’un temps essentiel++ permettant
d’orienter la recherche et donc hiérarchiser les examens complémentaires.
•
interrogatoire, examen cardiovasculaire
•
ECG au repos systématique: rechercher des troubles de rythme, de
conduction, analyse de QT, présence d’onde Q
•
Échocardiographie: rechercher une cardiopathie sous jacente
• Holter rythmiques: enregistrement sur 24h
• Rechercher une hypotension orthostatique: personnes âgées++
• à l’issue de cette “évaluation initiale”, plus de la moitié des patients
consultant pour une syncope ont une cause reconnue
Examens suivants: en fonction des éléments obtenus dans
l’évaluation initiale.
Syncope reflexe: privilégier le test d’inclinaison (tilt test)+ massage
sino-carotidien
Syncope d’effort: épreuve d’effort
ECG pathologique+ cardiopathie avéré: étude éléctrophysiologique
+/- déclenchement de TV
1ére récidive de syncope et dont les premières investigations n’étaient
pas concluantes: holter implantable (REVEAL)
Évaluation initiale
PC non
syncopale
syncope
Diagnostic
certain
Diagnostic
incertain
Stratification
du risque
Risque élevé
Faible risque
Syncope récurrente
Faible risque
Syncope isolé ou rare
Évaluation
précoce et
traitement
Test cardiologiques
ou neurologiques
Pas plus
d’évaluation
Les particularités de la syncope chez les
patients âgés
•L’incidence de la syncope augmente avec l’âge: sous estimée
en raison de l’amnésie rétrograde (syncope ou simple chute?)
•La prise en charge est complexe: présence d’une comorbidité+
et altération des fonctions cognitives
•Conséquence: altération de la qualité de vie et invalidité
•Prévalence élevée des hypotension orthostatique et syncope
reflexe: hypovolémie, diminution de la sensibilité des
barorécepteurs.
Les particularités de la syncope chez les
patients âgés(2)
•Hypotension orthostatique: iatrogénie+++ (dérviés nitrés, diurétique)
dysautonomie (parkinson)
•La recherche d’une hypoTA constitue un élément important dans l’évaluation
initiale. Il n’est pas toujours reproductible => à répéter de préférence le matin
Plus de 50% des patients souffrant d’hypoTA , ont un HTA en positon couchée ce
qui limite l’utilisation des médicaments vasoactifs.
Les particularités de la syncope chez
les patients âgés(3)
•Syncope reflexe: post prandial++ miction nocturne++
•Parfois précédée de prodrome: nausée, vision trouble et sueur
•Il est recommandé de faire un tilt test et massage du sinus carotidien
•Une réponse cardio-inhibitrice positive lors du massage du sinus carotidien
était un facteur prédictif d’asystolie au cours d’une syncope: stimulateur
cardiaque
•En cas de récidive de syncope avec bilan initial non concluant, un moniteur
implantable de type REVEAL est indiqué avant le recours à un stimulateur
cardiaque
Confusion entre chute et syncope
•Une chute accidentelle peut être attribuée à une syncope ou
l’inverse
•Circonstances indéterminées, description imprécise
•trouble des fonctions cognitives, amnésie rétrograde
•Le diagnostic de syncope est incertain: indication d’exploration
cardiaque si patient à haut risque ou à faible risque en cas de récidive
la syncope vasovagale
•ou syncope neurocardiogénique
•Affection fréquente, bénigne ne mettant pas en jeu le pronostic vital
•Présence de prodrome précédant le malaise (transpiration, vertige, pâleur)
•Altération de la qualité de vie: syncope sans prodrome et récidivante
•Facteur déclenchant: fatigue, orthostatisme, chaleur, douleur, émotion…
•Pas de traitement spécifique
•Mesure hygiénodiététique
Mécanisme de la syncope vaso vagale
Elle débute par une activation du système sympathique couplée à
une inhibition du parasympathique
Il en résulte une sur-stimulation des barorécepteurs ventriculaires
et on aboutit à une réponse réflexe paradoxale et anormalement
amplifiée qui entraîne chute de TA et bradycardie .
la syncope vasovagale
Test d’inclinaison ou tilt test:
la syncope vasovagale
• le passage d’une position couchée à une position debout entraîne un
mouvement de sang du thorax vers le système veineux sous
diaphragmatique de 500 à 1000 ml
• malgré la diminution du retour veineux et la chute de la TA, le débit
cardiaque se maintient grâce aux mécanismes compensateurs
• Mécanismes compensateurs: stimulation sympathique (catécholamine)
effet inotrope et chronotrope + et vasoconstriction périphérique
• patient prédisposé: surstimulation des barorécepteurs ventriculaire
entrainant une réponse vagale inappropriée: chute de la TA et bradycardie
• 3 types de réponses: mixte (syncope avec chute de la TA et bradycardie),
cardioinhibitrice (syncope avec bradycardie ou asystolie)ou vasoplégique
(syncope avec chute de la TA)
la syncope vasovagale
Traitement
Objectifs:
• prévention des récidives et des traumatismes associés
• Amélioration de la qualité de vie
Recommandations de la Société Européenne de Cardiologie pour le traitement de la syncope vasovagale .
Recommandations
classe
Niveau de
preuve
I
C
I
B
Stimulation cardiaque chez les patients > 40 ans avec syncopes réflexes et bradycardie
documentée lors d’épisodes spontanés
IIa
B
La midodrine peut être envisagée en cas de syncopes vasovagales Réfractaires
IIb
B
L’entraînement à l’orthostatisme peut être bénéfique mais dépend de la compliance du
patient
IIb
B
La stimulation cardiaque peut être indiquée chez les patients > 40 ans avec réponse
cardio-inhibitrice documentée lors du test d’inclinaison, quand d’autres mesures ont
échoué
IIb
C
La stimulation cardiaque n’est pas indiquée si le réflexe cardio-inhibiteur n’a pas été
documenté
III
C
III
A
Rassurer, expliquer le diagnostic et les risques de récidives
Manoeuvres de contraction musculaire isométrique en cas de prodromes
Les bêtabloquants ne sont pas indiqués
La syncope cardiaque
• Elle est liée soit à une bradycardie extrême
BAV complet
dysfonction sinusale
pauses post tachycardiques
dysfonction PM
• Ou à une tachycardie extrême
TV FV
plus rarement FA très rapide ou flutter 1/1
La syncope cardiaque :
• le Traitement électrique: concerne les causes chroniques
(permanente ou paroxystique) et pas les causes réversibles.
Causes réversibles:
Bradycardie
excès de traitement bradycardisant (Betabloquants ,cordarone, digoxine )
hypothyroidie
infection (Lyme)
infarctus aigu, chirurgie… attendre 2 semaines
Tachycardie
infarctus aigu, myocardite
La syncope cardiaque
• Les explorations et les traitements rythmologiques invasifs sont soumis à
une autorisation ARH.
• Les indications de traitement sont consensuels (sociétés française et
européenne de Cardiologie)
• Les gestes réalises sont déclarés à posteriori à un organisme de contrôle
( Stidéfix)
• Le CH Roanne a l’autorisation ARH pour les stimulateurs simple double et
triple chambre ainsi que pour les défibrillateurs mais n’a pas l’autorisation
pour la radio fréquence.
Le traitement électrique
• stimulateur cardiaque : Bradycardie
simple chambre VVI /VVIR (en cas de FA)
double chambre DDD/DDDR (en présence d ondes P)
triple chambre (une sonde dans le sinus coronaire pour stimuler le VG en cas
d’insuffisance cardiaque réfractaire.
• Défibrillateur implantable :
Tachycardies
ventriculaire :prévention de la mort subite rythmique
et
fibrillation
une sonde de défibrillation dans le VD qui sert aussi pour stimuler + sondes
éventuelles dans l’OD (double chambre) et le Sinus coronaire (triple chambre)
• Radiofréquence : TPSV Flutter, Bouveret, Wolf, et plus récemment
Fibrillation Auriculaire.
Les unités de syncope
Unités spécialisés dans le diagnostic de la syncope en application des
recommandations
Les patients y sont évalués sur un mode ambulatoire et ont un accès rapide aux
examens complémentaires(invasif et non invasif), afin de limiter les coûts
afférant à des hospitalisations souvent longues et non coordonnées
la stratégie d’exploration adhère aux recommandations internationales
Prise en charge multidisciplinaire (cardiologiques, neurologiques, de médecine
d’urgence et de gériatrie)
Prise en charge thérapeutique