Transcript malformaciones del aparato genital femenino y reproducción

MALFORMACIONES DEL APARATO
GENITAL FEMENINO Y REPRODUCCIÓN
Prof. Pedro Acién
Instituto de Ginecología P.A.A.; Dep/División de Ginecología, Universidad
Miguel Hernández; y Servicio de Obstetricia y Ginecología, Hospital
Universitario de San Juan. Campus de San Juan, Alicante
www.acienginecologia.com
XVIII Congreso Nacional de la Sección de Ginecología y
Obstetricia Psicosomática de la SEGO,
Málaga, 9 y 10 de Marzo de 2012
CONCEPTO Y FRECUENCIA
Incluyen aquellas que afectan al desarrollo y morfología de las trompas, útero, vagina e introito,
con o sin malformaciones ováricas, urinarias, esqueléticas o de otros órganos asociadas.
La mayoría müllerianas, pero también wolffianas.
Frecuentes, pero no bien detectadas. 0.1 al 3% de todas las mujeres, 4% de las estériles y 15% de
las infértiles. En nuestro medio..
Frecuentemente no bien investigadas, identificadas y tratadas, y las razones para dilación
diagnóstica o inadecuada intervención:
No tener en mente origen embriológico del AGF
Grupos
estudiados
Nº
Con
anomalías
uterinas
menores
No (%)
Anomalías
uterinas clín.
bien
reconocid
No (%)
Total
No (%)
Contracepció
n: solt y con
emb
241
18 (7.5)
8 (3.3)
26 (10.8)
Inf-Aborto
Recurrente
59
12 (20.3)
3 (5.1)
15 (25.4)x
Estériles
200
26 (13)
6 (3)
32 (16)
Acién P. Incidence of Müllerian defects in fertile and infertile women.
Hum Reprod 1997;12:1372-6
Recuerdo embriológico AGF
Acién P. Embryological observations on the female genital tract.
Hum Reprod 1992;7:437-45
Clasificación de las malformaciones
uterinas
1. Anomalías por agenesia total o parcial de uno (útero Unicorne) o de los dos conductos de Müller
(Síndrome de Rokitansky o MRKH).
2. Anomalías por falta total o parcial de fusión: Útero Didelfo, Bicorne-Bicollis, Bicorne-unicollis.
3. Anomalías por falta total o parcial de la reabsorción del septo entre ambos Müller: Útero Septo y
Útero Subsepto…..Arcuato
4. Anomalías por falta de desarrollo posterior: Útero Hipoplásico, en T, relacionadas con DES.
5. Combinaciones.
Acién P. Reproductive performance of women with uterine
malformations. Hum Reprod 1993; 8:122-26
Netter´s atlas, 1987
Clasificación de las malformaciones
uterinas/müllerianas
Netter´s atlas
Clasificación de Jarcho (1946) y
de Buttram (1979)…AFS (1988)
The prevalence of congenital uterine anomalies in
unselected and high-risk populations: a systematic
review.
Chan YY, Jayaprakasan K et al. Hum Reprod Update 2011; 17(6):761-71
Poblacion
incluida
Nº de
estudios
opt/no o
Nº de
mujeres
con est
optimo
Prevalenci
a todas A
Ut
Arcuato
Defectos
canalizaci
on
D U:
Bicorne
DU:
Unicorne
DU:
Didelfo
Otros
No selecc
9/13
5163
5.5%
3.9
2.3
0.4
0.1
0.3
0.1
Esterilidad
19/29
10303
8% p>ns
1.8
3
1.1
0.5
0.3
0.9
Abortos
6/21
2082
13.3%
2.9
5.3
2.1
0.5
0.6
0.9
Abortos y
esterilidad
9/1
7053
24.5%
6.6
15.4
4.7
3.1
2.1
0.3
Arcuato en poblacion general no seleccionada
Septo/subsepto en infertilidad
REPRODUCCION: MALFORMACIONES
UTERINAS Y ESTERILIDAD
Naturalmente que el grupo de agenesias/hipoplasias
de la AFS tendrán esterilidad.
En algunas de ellas se comunican casos con
FIV transparietal..
Nosotros un caso excepcional de atresia cervico-vag
Cervicovaginal agenesis: spontaneous gestation at term
after previous reimplantation of the uterine corpus in a
neovagina: case report.
Acién et al. Hum Reprod 2008; 23:548-55
Prevalence of uterine anomalies and their impact on early pregnancy in
women conceiving after assisted reproduction treatment
Jayaprakasan K, Chan YY, et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2011; 37(6):727-32
1385 w en TRA, 5 a, 3D repetida buscando Anomalía Uterina
•Utero normal: 1201 (86.7%)
•Anomalía uterina: 184 (13.3%)..
--- Arcuato: 164 (11.8%)
--- Septo: 7 (0.5%)
--- Unicorne: 6 (0.4%)
--- Subsepto: 5 (0.4%) Seguidas tras las TRA: 440.
--- Bicorne: 1 (0.1%)
•Arcuato: 36/66 (54.5%)
--- Utero T: 1 (0.1%)
Embarazos:
•Anomalia uterina mayor: 7/10 (70%)
•Controles útero normal: 158/364 (43.4%)
Abortos en el primer trimestre:
•Arcuato: 5/36 (13.9%)
•Anomalía uterina mayor: 3/7 (42.9%) (p=0.05) ? ?
•Control: 20/158 (12.7%)
Malformaciones uterinas y esterilidad
Utero hipoplásico,
en T y
Síndrome DES
El septo vaginal transverso completo es como atresia vaginal segmentaria
y naturalmente cursará con criptomenorrea, pero despues de su apertura,
como si el septo trasverso es incompleto, no hay esterilidad. No obstante..
Pregnancy achieved following IVF-ET after surgery for infertility with
perforate transverse vaginal septum and incomplete septate uterus:
case report.
Koyama et al. Clin Exp Obstet Gynecol 2007; 34:259-62
No demostrado que las malformaciones uterinas en general causen
Esterilidad, sin embargo actualmente está justificada la resección
histeroscopica del septo antes de FIV/ICSI por el riesgo de aborto posterior
Ozgur et al. Reprod Biomed Online 2007; 14:335-40
Ban-Fragez et al…..
The outcome of singleton pregnancies after IVF/ICSI in women
before and after hysteroscopic resection of a uterine septum
compared to normal controls.
Ban-Fragez et al. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2009; 146:184-7
Grupo
G Estudio,
Nº emb/FIV
G E,
Nº Abortos
G Control,
G C,
Nº emb/FIV Nº Abortos
p
Septo
grande, sin
Reseccion
12
10
(83.3%)
24
4
(16.7%
<0.001
Septo
pequeño,
sin
Reseccion
19
15
(78.9%)
38
9
(23.7
<0.001
Septo
grande,
Despues R
49
15
(30.6%)
98
20
(20.4%)
ns
Septo
pequeño,
Despues R
57
16
(28.1%)
114
22
(19.3%)
ns
Septo pequeño o parcial: Arcuato, AFS
Infertilidad: hallazgos anormales en
mujeres con aborto de repeticion
Uno de los hallazgos mas importantes
al estudiar las mujeres con aborto de
repetición y abortos tardíos son las
malformaciones uterinas y la insuficiencia
cervical frecuentemente relacionada:
25-30%
Acién P. Uterine anomalies and recurrent
Miscarriage.
Infert Reprod Med Clin North Am 1996;7:689-719
MALFORMACIONES UTERINAS E INFERTILIDAD (AB.
REPETICION), ABORTOS TARDIOS Y PREMATURIDAD
A la inversa, si analizamos los resultados del primero o de todos los
embarazos en las mujeres con malformación uterina veremos:
Ab precoz: 30-35%
Ab tardío/ PI: 5-6%
Parto prematuro: 16%
Nalgas: 12%
Normal: 31% v 77% en Ut Normal
Anomalía uterina relacionada con número
y tipo de pérdidas reproductoras
Congenital uterine anomalies and adverse pregnacy outcome
Hua M et al. Am J Obstet Gynecol 2011; 205:558.e1-5
Anomalias uterinas: 203
Morfologia uterina normal: 66753
Prevalencia de anomalias uterinas y subtipos dentro de la cohorte (obscuro)
Incidencia de parto pretérmino en pacientes con anomalías uterinas y subtipo
dentro de la cohorte (gris claro)
Acién et al
J Reprod Med 2012
Acién et al
J Reprod Med 2012
Utero septo versus útero bicorne
Antecedentes obstetricos en
2 abortos p
>3 abortos p
Con AT/PI
Total con abortos
Terminacion del embarazo
Siguiente en
Aborto
Parto prematuro
Nalgas
Normal
Anomalías uterinas/ Infertilidad
Las malformaciones uterinas, especialmente arcuato y bicorne,
se observan en más del 15% de las pacientes con AR o AT/PI
Considerando todas las malformaciones uterinas, hay una alta
incidencia de abortos: 56% versus 21.4% en grupo control, pero
solo el 17% tienen solo pérdidas reproductoras
La mayoría de las pérdidas reproductoras suceden en el útero
bicorne y arcuato, mientras el septo tiene mejor pronóstico (otros no)
La tasa de abortos es baja en Bicorne-bicolis, didelfo y unicorne
Haciendo cerclaje en las pacientes con IC (y a veces profiláctico)
la tasa de RN vivos llega al 80%.
Solo 20% de los casos de bicorne y septo precisarán metroplastia
(no excluye cerclage)
Los casos con AR unilateral tienen mejor resultado reproductivo
Acién P. Infert Reprod Med Clin North Am 1996; 7(4):689-719
Acién et al
J Reprod Med 2012
REPERCUSION PSICOSOMATICA
Evidente:
1. Por la malformación genital en si y su posible
necesidad de corrección
2. Por los abortos, abortos tardíos, partos
prematuros, RPM, Nalgas, etc
3. Influencia analizada en los resultados de la
FIV si hay septo
Además:
Malformaciones complejas, intervenciones
y reintervenciones, no siempre correctas
o necesarias
Mecanismos causales de abortos en la
mujeres con malformaciones uterinas
La etiología del pobre resultado reproductivo en mujeres con MU no está clara
Las diferentes hipótesis incluyen:
1. Mala vascularizacion del septo
PRP: defectos vascularización o
2. Variabilidad en la presion intrauterina
implantación en el septo
3. Tamaño uterino disminuido
PRT: distensión y conformación del
4. Disturbios en el flujo sanguíneo
útero y adaptacion estructuras
5. Insuficiencia cervical
de cierre cervical
6. Alteraciones en la receptividad
¿Por qué hay mejor resultado reproductivo para el
mismo tipo de malformación uterina si hay AR
(anomalía mesonéfrica)?
1. La ausencia de una arteria renal permite un mayor aporte
sanguíneo no solo al otro riñón, sino también tracto genital,
especialmente hemiútero, contralateral.
2. Los casos con AR frecuentemente tienen cirugía previa
aunque no sea del útero y Heinonen (2000): didelfo y
algún disconfort tratado, mejor.
3. No hay otras referencias a AR y resultados reproductivos
pero el análisis de casos publicados (Rock and Jones,
Stassart et al) también es así.
4. En las MU en general también mejoran los resultados
reproductivos tras el estudio de la malformación aunque
no se haga tratamiento o solo resección septo vaginal,
por ejemplo. Efecto psicosomático.
Conducta general en
malformaciones y reproducción
Estudio adecuado de la malformación y tipificación. HSG
Descartar insuficiencia cervical
Información apropiada y conocimiento del riesgo.
Confianza y apoyo mostrando el apropiado dominio del tema
Corrección de la anomalía si es necesario por la misma
Abstención de intervenciones improcedentes
Expectación en la mayoria de los casos
Resección del septo antes de FIV si esterilidad
Metroplastia si aborto de repetición
Cerclage a las 13 semanas si IC o sugerencia por antecedentes
Nuevos conceptos y clasificación embriológica-clínica
de las malformaciones del aparato genital femenino
CLASIFICACION EMBRIOLOGICA-CLINICA DE LAS
MALFORMACIONES GENITOURINARIAS FEMENINAS
(Acién P, Acién MI. Hum Reprod Update 2011;17:693-705)
1. AGENESIA O HIPOPLASIA GENITO-URINARIA UNILATERAL.
Son casos de utero unicorne con agenesia renal contralateral debido a agenesia
o hipoplasia de toda la cresta urogenital.
2. DUPLICIDAD UTERINA (útero bicorne o didelfo) CON HEMIVAGINA CIEGA
(o atresia cervico-vaginal unilateral) Y AGENESIA RENAL ISOLATERAL.
Incluye los syndromes de Herlyn-Werner y de Wunderlich; y también hay casos
con reabsorción parcial del septo intervaginal.
3. ANOMALIAS UTERINAS O UTEROVAGINALES COMUNES (aisladas).
Se incluyen las anomalías en los procesos de desarrollo mülleriano incluidas en la
clasificación de la SAF sin otras anomalías asociadas; y también, el septo vaginal
transverso
4. MASAS UTERINAS ACCESORIAS Y CAVITADAS con útero por otro lado
normal, y otras posibles disfunciones del gubernáculo femenino.
5. ANOMALÍAS DEL SENO UROGENITAL.
Himen imperforado, fístulas vésico-vaginales, seno urogenital persistente,
anomalías cloacales y otras anomalías externas urinarias o gastrointestinales.
6. COMBINACIONES MALFORMATIVAS.
Un nuevo tipo de malformación o
anomalía uterina
Anomalías del seno urogenital
Fístulas vésico-vaginales
con aparente agenesia vaginal distal
Comunicaciones e intervenciones
inadecuadas
MUCHAS GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN