Transcript Linee Guida Surviving Sepsis Campaign

Linee Guida
Surviving Sepsis Campaign:
protocolli per la terapia di supporto
ALGORITMO TRATTAMENTO
GESTIONE PRECOCE PAZIENTE ADULTO CON SEPSI SEVERA E SHOCK SETTICO
IDENTIFICAZIONE
INFEZIONE
(certa o sospetta)
SEPSI SEVERA, SHOCK SETTICO
Tel. 4896
RIANIMATORE
Tel. 4120/5317
INFETTIVOLOGO
ATTIVAZIONE
“TEAM SEPSI”
A. RESUSCITAZIONE
1. OSSIGENAZIONE
+
SIRS (almeno 2):
Temperatura >38 o <36 ° C
Frequenza cardiaca >90 bpm
Frequenza respiratoria>20 atti/min
Globuli bianchi >12000 o <4000/µl
! da completare in 6 ore !
Se SpO2<90% o
PaO2<60mmHg
Ventimask
O2 4-10 L/min
2. VOLEMIA
PAM< 65 mmHg
500 ml cristalloidi in 30’
da ripetere fino a
PAM ≥65 mmHg o
PVC ≥ 8 mmHg
OBIETTIVI
 Pressione venosa centrale
(PVC) 8-12 mmHg
 Pressione arteriosa media
(PAM)> 65 mmHg
 Diuresi >0,5 ml/Kg/h
 Saturazione venosa
centrale (SvO2)>70%.
3. METABOLISMO
Emogasanalisi da
catetere venoso centrale
Se SvO2< 70%
Eritrociti Concentrati
per Hct ≥ 30%
+
DISFUNZIONE D’ORGANO
almeno 1:
SNC:
sopore, agitazione
RES:
PaO2<60 mmHg
PaO2/FiO2 <250 mmHg:
CVS:
PAM < 65 mmHg
COA:
Plt <100000/µl
REN:
diuresi <0,5 ml/kg/h (2 H)
creat. > 50% basale
FEG:
bilirubina > 2,0 mg/dl.
MET:
lattacidemia > 18 mg/dl
1. EMOCOLTURE
2 set di emocolture da vena periferica entro 30 min.
(anche da catetere venoso centrale se in situ da >2giorni).
3. DIAGNOSTICA PER IMMAGINI
.
C. TERAPIA ANTIBIOTICA EMPIRICA
Entro 1 ora dopo avere eseguito i prelievi colturali
SCELTA DELL’ANTIBIOTICO TIPO E DOSE
in base al patogeno sospetto, al sito di infezione e alle
patologie concomitanti




SEPSI
SEVERA
+
PAM <65 mmHg:
 non responsiva riempimento idrico
(500ml/30min
fino
a
PVC
=
8mmHg)
 PA sostenuta da infusione di amine
(i.e.
dopamina
>
5/kg/min
o
noradrenalina).
B. DIAGNOSI
2. ALTRI PRELIEVI COLTURALI
in base alla presentazione clinica:
rachicentesi, espettorato o BAL, liquido
pleurico/peritoneale, urinocoltura (ag.
pneumococco, legionella), coprocoltura
SEPSI
RACCOMANDAZIONI
Mantenere la glicemia <150 mg/dl
Cautela nell’uso di bicarbonato di sodio
Cautela nella infusione di plasma ad eccezione di sanguinamento in atto
E’ controindicata la somministrazione di dopamina a basse dosi per disfunzione renale.
SHOCK
SETTICO
ALGORITMO TRATTAMENTO
GESTIONE PRECOCE PAZIENTE ADULTO CON SEPSI SEVERA E SHOCK SETTICO
IDENTIFICAZIONE
INFEZIONE
(certa o sospetta)
SEPSI SEVERA, SHOCK SETTICO
Tel. 4896
RIANIMATORE
Tel. 4120/5317
INFETTIVOLOGO
ATTIVAZIONE
“TEAM SEPSI”
A. RESUSCITAZIONE
1. OSSIGENAZIONE
+
SIRS (almeno 2):
Temperatura >38 o <36 ° C
Frequenza cardiaca >90 bpm
Frequenza respiratoria>20 atti/min
Globuli bianchi >12000 o <4000/µl
! da completare in 6 ore !
Se SpO2<90% o
PaO2<60mmHg
Ventimask
O2 4-10 L/min
2. VOLEMIA
PAM< 65 mmHg
500 ml cristalloidi in 30’
da ripetere fino a
PAM ≥65 mmHg o
PVC ≥ 8 mmHg
OBIETTIVI
 Pressione venosa centrale
(PVC) 8-12 mmHg
 Pressione arteriosa media
(PAM)> 65 mmHg
 Diuresi >0,5 ml/Kg/h
 Saturazione venosa
centrale (SvO2)>70%.
3. METABOLISMO
Emogasanalisi da
catetere venoso centrale
Se SvO2< 70%
Eritrociti Concentrati
per Hct ≥ 30%
+
DISFUNZIONE D’ORGANO
almeno 1:
SNC:
sopore, agitazione
RES:
PaO2<60 mmHg
PaO2/FiO2 <250 mmHg:
CVS:
PAM < 65 mmHg
COA:
Plt <100000/µl
REN:
diuresi <0,5 ml/kg/h (2 H)
creat. > 50% basale
FEG:
bilirubina > 2,0 mg/dl.
MET:
lattacidemia > 18 mg/dl
1. EMOCOLTURE
2 set di emocolture da vena periferica entro 30 min.
(anche da catetere venoso centrale se in situ da >2giorni).
3. DIAGNOSTICA PER IMMAGINI
.
C. TERAPIA ANTIBIOTICA EMPIRICA
Entro 1 ora dopo avere eseguito i prelievi colturali
SCELTA DELL’ANTIBIOTICO TIPO E DOSE
in base al patogeno sospetto, al sito di infezione e alle
patologie concomitanti




SEPSI
SEVERA
+
PAM <65 mmHg:
 non responsiva riempimento idrico
(500ml/30min
fino
a
PVC
=
8mmHg)
 PA sostenuta da infusione di amine
(i.e.
dopamina
>
5/kg/min
o
noradrenalina).
B. DIAGNOSI
2. ALTRI PRELIEVI COLTURALI
in base alla presentazione clinica:
rachicentesi, espettorato o BAL, liquido
pleurico/peritoneale, urinocoltura (ag.
pneumococco, legionella), coprocoltura
SEPSI
RACCOMANDAZIONI
Mantenere la glicemia <150 mg/dl
Cautela nell’uso di bicarbonato di sodio
Cautela nella infusione di plasma ad eccezione di sanguinamento in atto
E’ controindicata la somministrazione di dopamina a basse dosi per disfunzione renale.
SHOCK
SETTICO
ENTITA’ DEL
PROBLEMA
TRATTIAMO COSA ?
alla ricerca di un linguaggio comune
DISFUNZIONE D’ORGANO
SISTEMA NERVOSO CENTRALE
Disturbi dello stato di coscienza
SISTEMA RESPIRATORIO
PaO2 /FiO2  250 mmHg (200 mmHg se solo polmone)
SISTEMA CARDIOVASCOLARE
Pressione arteriosa sistolica  90 mmHg o una pressione arteriosa media  70 mmHg per almeno 1 ora o
un decremento della PAS < 40 mmHg negli adulti o < 2DS per valori normali età (nonostante un
adeguato trattamento di idratazione o uno stato volemico adeguato)
EMATOLOGICO
Conta piastrinica < 80.000/mm3 ; INR > 1,5 o aPTT > 60 s
FUNZIONE EPATICA-INTESTINALE
Bilirubina >4.0 mg/dl; ileo
SISTEMA RENALE
Diuresi oraria  0.5 ml/kg/h per due ore; aumento della creatinina plasmatica > 0,5 mg/dl
METABOLISMO
Acidosi metabolica non altrimenti spiegata BE < -5: lattacidemia >1.5 mM (12 mg/dl)
CASO CLINICO # 1
STORIA
 Paziente maschio, anni 54
 Ipertensione arteriosa in trattamento discontinuo (PA solita 160/90),
sindrome influenzale in risoluzione.
 Circa 20 giorni prima, incidente stradale con lieve trauma cranio-facciale
con profonda ferita da taglio al volto/collo che viene ispezionata in SO,
frattura composta clavicola destra. Viene ricoverato e dimesso dopo 48 h
con trattamento antibiotico (Amoxicillina/Clavulanato)
 Si reca in PS per malessere da 12 ore e breve episodio lipotimico.
TRIAGE PS

Paziente vigile, GCS 15/15, FC 105 bpm, PA 100/55, FR 26, SpO2 92% AA,
Febbre 38,1°C

Lamenta dolore al dorso in regione sottoscapolare sinistra che si esacerba
con gli atti respiratori (ora va meglio perché ha assunto un FANS)e tosse
stizzosa.

Viene eseguito un ECG (negativo) e gli viene assegnato un codice giallo in
barella.
CASO CLINICO # 1
AMBULATORIO PS
 EOP: MV assente alla base di sinistra. Viene posizionata VM O2 4 lt/min
 dopo 1 L NaCl 0,9% (1 H) PA 110/60.
 Esegue:
 Nuovo ECG : alterazione aspecifiche della fase terminale.
 Esami bioumorali urgenti + EGA (con O2)
 Rx Torace in AP.
GB : 15.200
Hb : 10.9
PLT: 120.000
PT : 78%
aPTT: 1.05
D-Dimero: 1200
Urea: 57
Crea: 2,0
GOT : 44
GPT : 38
Na :
K :
pH :
PaO2:
PaCO2:
HCO3:
SaO2:
144
4.0
7.33
79.1
31.7
20.4
95%
CASO CLINICO # 1
Il paziente (dopo 3h) viene
ricoverato presso un reparto di
Medicina
interna
per
indisponibilità posti letto in
Pneumologia con diagnosi di
POLMONITE
SINISTRA
CON
VERSAMENTO
PLEURICO
CONSENSUALE.
CASO CLINICO # 1
Dopo 5 ore dal ricovero chiamato rianimatore urgenza per crisi lipotimica:
Sopore, Dispnea/Tachipnea e SpO2 85% O2 4L/min, FC 141, PA 80/40
(refrattaria a fluidi), Anuria, Hb 8,9, PaO2 52, PCO2 46, pH 7,21, BE -9
Ricovero in ICU:
shock settico su polmonite
ANEURISMA DISSECATO AORTA TORACICA CON
SUCCESSIVA ROTTURA
SEPSI: Dammi un Biomarker……………..
citochine proinfiammatorie
TNF
IL-1
IL1-rA
IL-6
IL-8 (chemokina)
citokine antiinfiammatorie
IL-10
proteine di fase acuta
C-RP
PCT
neopterina
PCT
CRP
IL-6
PCT
IL-10
IL-6
TNF
TNF
IL-10
SEPSI: C-RP e PCT
PCT may be useful for
diagnosis of bacterial infection
Healthy individuals
(usually < 0.05
ng/ml with senstive
test )
Acute systemic
infection/inflammati
on
Muller Crit Care Med (2000)
Sepsi post operatorie
dopo chirurgia colon-retto
CRP
p < 0,05: post OP 7 – 10 giorni
PCT
p < 0,001: post OP 1-10 giorni
Reith HB et al.: Dig Surg 1998; 15: 260-265
Diagnosi differenziale SEPSI: algoritmo
decisionale
Annane, Lancet 2005
TRATTIAMO COSA ?
alla ricerca di un linguaggio comune
QUALI
STRUMENTI ?
STRUTTURA
METODI: sistema GRADE
QUALITA’ EVIDENZA
I. Management of Severe Sepsis
•
Resuscitazione iniziale
•
Diagnosi
•
Terapia antibiotica
•
Controllo sorgente infezione
•
Terapia fluidica
•
Vasopressori
•
Terapia Inotropica
•
Steroidi
•
Proteina C attivata (Xigris)
•
Emoderivati
II. Supportive Therapy of Sepsis
•
Ventilazione meccanica
•
Sedazione, analgesia, blocco neuromuscolare
•
Controllo glicemia
•
Sostiutiva renale
•
Terapia bicarbonato
•
Profilassi trombosi venosa
•
Profilassi ulcera da stress
•
SDD
•
Limitazioni cure
III. Pediatric Consideration in severe sepsis
50 Raccomandazioni (1 A-C)
19 Suggerimenti (2 B-D)
RACCOMANDAZIONE
forte :
1
debole/suggerimento: 2
QUALIQUALI
STRUMENTI
STRUMENTI ?
Punti chiave fase 3
(implementazione ed educazione):
1. Creazione ed utilizzo BUNDLES
ABC di Fisiopatologia della sepsi: SOMMARIO
SEGNALE TRIGGER
(micro-organismi, tossine)
RISPOSTA OSPITE
Mediatore infiammazione
Alterazione bilancia emostatica
ALTERAZIONI MICRO_CIRCOLATORIE
Attivazione coagulazione: microtrombosi
Disfunzione endoteliale
Disfunzione mitocondriale
ALTERAZIONI MACRO-CIRCOLATORIE
Vasodilatazione
Ipotensione
Ipoperfusione tissutale
e disossia
IPOSSIA CELLULARE
Disossia, citopatica
DISFUNZIONE ORGANO
RESUSCITATION BUNDLE
DISFUNZIONE ORGANO
MULTIPLO
MORTE
MANAGEMENT BUNDLE
www.en.dgai-abx.de
C
CHARITÉ
C
CAMPUS VIRCHOW-KLINIKUM und
C
CAMPUS CHARITÉ MITTE
KLINIK FÜR ANÄSTHESIOLOGIE
UND OPERATIVE INTENSIVMEDIZIN
RESUSCITAZIONE INIZIALE
TEMPO INTERVENTO
2008
RESUSCITAZIONE INIZIALE
STANDARD
1
PRECOCE
OBIETTIVI
1
ALGORITMO TRATTAMENTO
1. OSSIGENAZIONE
2. VOLEMIA
3. PERFUSIONE
4. METABOLISMO
2
2
3
3
500 ml/30 min
NORADRENALINE
ADRENALINE
DOPAMINE
NTG
4
DOBUTAMINE
RESUSCITAZIONE INIZIALE
Uguale quantità FLUIDI totali,
diversa distribuzione temporale
Maggiore numero di pazienti che ricevono
RBC, particolarmente 0-6 ore
Minor numero di pazienti che ricevono
VASOPRESSORI
Maggior numero di pazienti che ricevono
INOTROPI nelle prime 6 ore
Minor numero di pazienti che ricevono
VENTILAZIONE MECCANICA
RESUSCITAZIONE INIZIALE
TUTTI I PAZIENTI
80
70
60
Precoce
Standard
50
40
30
20
10
0
intraospedaliera
mortalità
28-g
mortalità
60-g
mortalità
RESUSCITAZIONE INIZIALE
Riduzione Livello Evidenza: B -> C
Suggerito e non raccomandato
2008
RESUSCITAZIONE PRECOCE:
COMPLIANCE……?
RESUSCITAZIONE PRECOCE:
ABBI DUBBI……… ?
1) i Pazienti studiati da RIVERS NON sono rappresentativi di tutti i pazienti settici
2) Gli obiettivi emodinamici indicati da RIVERS NON sono applicabili in tutti i pazienti settici
- dubbi su uso di PVC e del suo valore soglia come indicatori di precarico
- dubbi su uso di SvcO2 e del suo valore soglia come indicatore di efficienza metabolica
SOMMARIO
1. TEMPO: il tempo è una variabile fondamentale per lo sviluppo della cascata
di processi che legano la RISPOSTA INFIAMMATORIA SISTEMICA alla
DISFUNZIONE D’ORGANO
2. ‘GOLDEN HOURS’:
-
la terapia di supporto d’organo, gli esami colturali e la terapia antibiotica
devono essere eseguiti IMMEDIATAMENTE in un paziente con sepsi, sepsi
grave e shock settico.
-
per l’INIZIO di tale terapia NON si deve attendere il ricovero in TERAPIA
INTENSIVA
3. ‘PRECOCE PER OBIETTIVI’:
-
la terapia di supporto d’organo deve essere ADEGUATA in termini di OBIETTIVI e in termini di
METODI.
-
Alcuni dei monitoraggi necessari per la verifica degli obiettivi e alcuni dei presidi terapeutici
DEVONO essere utilizzati in REPARTI ORDINARI (MONITORAGGIO E TERAPIA DI 1° LIVELLO)
MONITORAGGIO: parametri vitali (RR, HR, MAP, diuresi) + emogasanalisi arteriosa + Hb/Hct +
pressione venosa centrale (opzionale)
TERAPIA: O2 terapia + fluidi + emoderivati + vasopressori (dopamina)
-
Alcuni monitoraggi e presidi terapeutici RICHIEDONO il ricovero in TERAPIA INTENSIVA
(MONITORAGGIO E TERAPIA DI 2° LIVELLO)
Partnership
SSC and Institute for Healthcare Improvement
E il controllo della sorgente
dell’infezione ?
controllo sorgente infezione
Q1. QUANT’ E’ IMPORTANTE ?
in epoca pre-antibiotica (circa 65 anni fa….) era quasi l’unica terapia
praticata per il trattamento delle infezioni………………
EBM:
- ASSENZA di studi clinici di livello I o livello II sull’effetto del controllo
della sorgente.
- A disposizione solo studi, retrospettivi con controlli storici, case series e
comunque a bassa numerosità di pazienti
- Non
tutti
gli
studi
concordano
sull’EFFICACIA di
un
controllo
OPERATIVO (i.e. pancreatite infetta)
- Gran
parte
degli
studi
che
comparano
differenti
metodiche
di
IDENTIFICAZIONE e TRATTAMENTO della sorgente infettiva NON
hanno dimostrato DIFFERENZE cliniche significative
Q1. QUANT’E IMPORTANTE ?
1a: La diagnosi anatomica di un’ infezione che può essere controllata (e.g.
fascite necrotizzante, peritonite, colangite, infarto intestinale) DEVE essere
fatta al più presto (1C) e comunque entro 6 ore (1D)
1b: Tutti i pazienti con sepsi severa DEVONO essere valutati per la
presenza di una fonte che può essere controllata
(e.g. ascesso,
debridement, rimozione presidi) (1C)
2: Nel caso di infezione del tessuto necrotico peripancreatico è
CONSIGLIATO ritardare l’intervento chirurgico (2 B)
3: Se è richiesto un controllo della sorgente, l’intervento più efficace con il
minor insulto fisiologico DEVE essere preferito (percutaneo vs chirurgia)
(1D)
4: Un catetere intravascolare possibile fonte di infezione DEVE essere
prontamente rimosso (1 C)
Q2. PROBLEMI di DIAGNOSI ?
When sepsis is recognized clinically, but no source is identified,
the 5 most frequent infection sources:
1.Lung
2.Abdomen
3.Urine
4.Wounds
5.Catheters
Campionare (e drenare…) tutti i
FLUIDI sospetti e campionabili
Q2. PROBLEMI di DIAGNOSI ?
INFEZIONI ADDOMINALI
1
Eco vs TC
2
Laparatomia
esplorativa
3
Infarto
Intesti.
Q3. COSA SI PUO’/DEVE FARE SUBITO (6 ORE) ?
INFARTO INTESTINALE
CATETERI INTRAVASCOLARI
INFEZIONE TESSUTI MOLLI
RESUSCITATION
BUNDLE
MANAGEMENT BUNDLE
Sepsis MNG Bundle
Annane. Lancet 2005
Punti chiave fase 3
(implementazione ed educazione):
1. Creazione ed utilizzo BUNDLES
2004
H. STEROIDI
Effect of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in
patients with septic shock.
Annane D, Sebille V, Charpentier C, Bollaert PE, Francois B, Korach JM, Capellier G, Cohen Y, Azoulay E, Troche G,
Chaumet-Riffaut P, Bellissant E. JAMA 2002; 288: 862-871
DESIGN AND SETTING: Placebo-controlled, randomized, double-blind, parallel-group trial performed in
19 intensive care units
INTERVENTION: Patients were randomly assigned to receive either hydrocortisone (50-mg intravenous
bolus every 6 hours) and fludrocortisone (50- micro g tablet once daily) (n = 151) or matching
placebos (n = 149) for 7 days.
RESULTS: There were 229 nonresponders to the corticotropin test (placebo, 115; corticosteroids, 114)
and 70 responders to the corticotropin test (placebo, 34; corticosteroids, 36). In nonresponders, there
were 73 deaths (63%) in the placebo group and 60 deaths (53%) in the corticosteroid group. There
was no significant difference between groups in responders.
CONCLUSION: In our trial, a 7-day treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone
significantly reduced the risk of death in patients with septic shock and relative adrenal insufficiency
without increasing adverse events.
2004
H. STEROIDI
STUDIO CORTCUS


500 pazienti con shock settico entro 72 ore
Idrocortisone 50 mg x 4 per 5 giorni; poi tapering entro giorno 11
SHOCK REVERSAL
P=0,06
P<0,01
2008
MODIFICA
DELL’INDICAZIONE
2004
M. CONTROLLO GLICEMIA
PROTOCOLLO INTENSIVO (80-110 mg/dl)
A) Glicemia > 110 mg/dl : INSULINA 2UI/hr (se glicemia > 200 mg/dl
4UI/hr)
B) Controlli ogni 2 ore fino a glicemia 80-110 mg/dl; poi ogni 4
ore. NB: Se glicemia < 80 mg/dl, controllo NECESSARIO dopo 1 ora
GLICEMIA
PROVVEDIMENTI TERAPIA INSULINICA
(mg/dl)
(Insulina rapida 1UI/ml)
> 140
(+) 1-2 UI/hr
110-140
(+) 0,5–1 UI/hr
80-110
Nessun provvedimento
60-80
(-) 0,5-2 UI/hr, in base a glicemia precedente
40-60
Stop insulina
< 40
Stop insulina + 10 gr glucosio
Sepsi grave:
protocolli di trattamento
M. CONTROLLO GLICEMIA
C. CONTROLLO GLICEMIA
2008
RACCOMANDAZIONI FORTI (6H)
•
Applica la resuscitazione precoce per obiettivi.
•
Non ritardare in attesa del ricovero in terapia intensiva!
•
Ottieni delle emocolture e altri campioni microbiologici prima della terapia
antibiotica.
•
Non ritardare la terapia antibiotica per eseguire i colturali.
•
Somministra la terapia antibiotica il prima possibile e comunque entro la prima ora
dal riconoscimento della sepsi severa.
•
Ricerca/escludi eventuali focolai infettivi suscettibili di un controllo della sorgente il
prima possibile ed entro 6 ore dal riconoscimento.
•
Utilizza l’intervento meno invasivo e rimuovi subito i cateteri infetti.
•
Raggiungi inizialmente una PVC di almeno 8 mmHg (12 nel paziente ventilato).
Utilizza cristalloidi o colloidi.
•
Utilizza il test da carico fluidico. Inizia con almeno 1000 ml di cristalloidi o 300-500 ml
di colloidi in 30 minuti.
•
Mantieni una pressione media ≥ 65 mmHg. Utilizza inizialmente noradrenalina o
dopamina.
RACCOMANDAZIONI FORTI (24 H)
•
Non utilizzare gli steroidi ad alte dosi per il trattamento della sepsi o in assenza
di shock.
•
Non utilizzare la proteina C attivata in pazienti a basso rischio di morte (un solo
danno d’organo).
•
Trasfondi EC quando Hb < 7 g/dL, e per mantenere Hb tra 7 e 9 g/dL. Non
utilizzare l’eritropoietina.
•
Non utilizzare l’antitrombina per il trattamento della sepsi severa
•
Utilizza un vol. corrente di 6 ml/Kg e mantieni una PIP<30. Utilizza una strategia
fluidica conservativa se possibile.
•
Utilizza una scala di sedazione. Rivaluta quotidianamente lo stato neurologico.
Non utilizzare miorilassanti.
•
Non utilizzare il bicarbonato per trattare l’acidosi lattica da ipoperfusione.
•
Non usare la dopamina a basse dosi per la protezione renale
•
Somministra la profilassi per la TVP e l’ulcera da stress.
SUGGERIMENTI
•
Ottieni una ScvO2 > 70% con fluidi, trasfusione di EC o dobutamina nelle
prime 6 ore.
•
Somministra una terapia antibiotica combinata se Pseudomonas o paziente
neutropenico; descalation dopo 3-5 giorni.
•
Utilizza l’adrenalina come prima alternativa nello shock refrattario.
•
Considera
l’idrocortisone
a
basse
dosi
quando
l’ipotensione
rimane
scarsamente responsiva a fluidi e vasopressori.
•
Non utilizzare il test con ACTH.
•
Considera la proteina C attivata nei pazienti con sepsi grave ad alto rischio di
morte in assenza di controindicazioni.
•
Non trasfondere PFC per correggere gli esami di laboratorio.
•
Cerca di mantenere la glicemia < 150 mg/dL utilizzando un protocollo per
l’aggiustamento della terapia insulinica.
2008
K. VENTILAZIONE MECCANICA DI
ALI/ARDS INDOTTE DA SEPSI
Definizioni
SOPRAVVIVERE ALLA SEPSI:
CORSO AVANZATO
2008
K. VENTILAZIONE MECCANICA DI
ALI/ARDS INDOTTE DA SEPSI
volume corrente
2008
K. VENTILAZIONE MECCANICA DI
ALI/ARDS INDOTTE DA SEPSI
volume corrente
2008
K. VENTILAZIONE MECCANICA DI
ALI/ARDS INDOTTE DA SEPSI
Ipercapnia
Ma fino dove posso
arrivare con PaCO2 ?
2008
K. VENTILAZIONE MECCANICA DI
ALI/ARDS INDOTTE DA SEPSI
PEEP
Analisi della curva pressione –volume
(Compliance method)
Oxygenationrecruitment
method
MISURA DELLA ‘MECCANICA RESPIRATORIA’: un problema così
‘fondamentale’ nella medicina critica ?
2008
K. VENTILAZIONE MECCANICA DI
ALI/ARDS INDOTTE DA SEPSI
Postura
SINTESI
Posizione prona: no routine; solo
pazienti gravi
Terapia rotazionale: incerta
Testa 30-45° : routine
2008
K. VENTILAZIONE MECCANICA DI
ALI/ARDS INDOTTE DA SEPSI
Sommario
iNO
steroidi
2008
K. VENTILAZIONE MECCANICA DI
ALI/ARDS INDOTTE DA SEPSI
Weaning
2008
K. VENTILAZIONE MECCANICA DI
ALI/ARDS INDOTTE DA SEPSI
Weaning
K. VENTILAZIONE MECCANICA DI
ALI/ARDS INDOTTE DA SEPSI
NEWS 2008
2008
II. Supportive therapy of Severe Sepsis
B. SEDAZIONE - ANALGESIA MIORISOLUZIONE IN SEPSI
2008
II. Supportive therapy of Severe Sepsis
D. SOSTITUZIONE RENALE
E. TERAPIA CON BICARBONATO
2008
II. Supportive therapy of Severe Sepsis
F. PROFILASSI TVP
G. PROFILASSI ULCERA DA STRESS
2008
II. Supportive therapy of Severe Sepsis
2008
H. DECONTAMINAZIONE
DIGESTIVA SELETTIVA (SDD)
NESSUNA RACCOMANDAZIONE
I. LIMITAZIONE CURE