Transcript LINEE GUIDA DELLA“SURVIVING SEPSIS CAMPAING”
LINEE GUIDA DELLA“SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN”
PER LA GESTIONE DELLA SEPSI GRAVE E DELLO SHOCK SETTICO
SEPSI: definizioni
SEPSI: infezione documentata o sospetta caratterizzata da uno o più
•VARIABILI GENERALI: • Febbre (>38°,3), o ipotermia (<36°); • Tachicardia >90 bpm o > 2 DS vn, o tachipnea; • Alterazione stato mentale; • Presenza di edema o bilancio liquidi positivo (>20 ml/kg in 24 h); • Iperglicemia (>120 mg/dl) in assenza di DM.
•INDICI DI FLOGOSI: • Leucocitosi (GB >12.000/µL ) o leucopenia (GB<4.000 µL), conta leucocitaria nn con >10% forme immature; • PRC > 2DS vn, Procalcitonina >2 DS vn.
•ALTRE: • SvO2 >70% • CI > 3.5 L/min/m2
SEPSI: definizioni
SEPSI GRAVE: sepsi associata a disfunzione d’organo, ipoperfusione o ipotensione
•VARIABILI DI DISFUNZIONE D’ORGANO: • Ipossiemia (PaO 2 /FiO 2 <300); • Oliguria (diuresi <0.5 ml/kg/h); • Creatinina >2.0 mg/dl; • Alterazione della coagulazione (INR>1.5 o PTT>60 sec); • Trompocitopenia (<100.000/µL ); • Iperbilirubinemia (>2.0 mg/dl).
•VARIABILI DI PERFUSIONE TISSUTALE: •Iperlattacidemia (>2 mmol/l) •VARIABILI EMODINAMICHE: •Ipotensione (PaS <90 mmHg, PaM<70, o PaS ridotta >40 mmHg.
SHOCK SETTICO: ipoperfusione acuta non spiegabile con altre cause
•Ipotensione persistente (PaS <90 mmHg, PaM<60, o PaS ridotta >40 mmHg dopo rimpiazzo volemico
GRADI DI RACCOMANDAZIONE
•A. Supportato da almeno 2 studi di livello I •B. Supportato da 1 studio di livello I •C. Supportato solo da 1studio di livello II •D. Supportato da almeno 1 studio di livello III •E. Supportato da 1 studio di livello IV o V
LIVELLI DI EVIDENZA
•I. Trial randomizzati,numericamente grandi, con risultati chiari, basso rischio di errori (falsi pos,falsi neg) •II. Trial randomizzati, numericamente piccoli,con risultati non certi, rischo moderato-alto di errori (falsi pos,falsi neg) •III. Controlli contemporanei non randomizzati •IV. Controlli storici non randomizzati,opinioni di esperti •V. Serie di casi,studi non controllati,opinioni di esperti Sackett Chest 1989
RIANIMAZIONE
GOALS
MIGLIORARE PERFUSIONE TISSUTALE;
DIAGNOSTICARE FONTE INFEZIONE;
INSTAURARE TERAPIA ANTIBIOTICA APPROPRIATA;
CONTROLLARE FOCUS INFETTIVO.
RIANIMAZIONE INIZIALE (PRIME 6 ORE)
MIGLIORARE PERFUSIONE TISSUTALE: Riempimento volemico: cristalloidi 500-1000 ml o colloidi 300-500 ml in 30 min (ripetibili!) Vasopressori (dopamina o noradrenalina) 1. PVC di 8-12 mmHg (12-15 mmHg in VM) 2.
3.
4.
PAM ≥ 65 mmHg diuresi ≥ 0,5 ml/Kg/h SvO2 o ScO2 ≥ 70%(*) (*) Emotrasfusione fino a Ht ≥ 30% +/- dobutamina fino a 20 µg/kg.min
(GRADO B)
Rivers et al Engl J Med 2001;345:1368-77 .
Vasopressori (↑
PAM
)
• PRIMA SCELTA: Noradrenalina o dopamina
(GRADO D )
• Dopamina: effetto inotropo pos. dose dipendente e cronotropo pos. (utile se funzione sistolica compromessa!!) NB. Basse dosi di dopamina non dovrebbero essere più utilizzate per protezione renale !!
(Grado B)
• Noradrenalina: effetto vasocostrittore,< inotropo pos. rispetto a dopamina ( (GRADO B) • Vasopressina: se shock refrattario, ha effetto vasocostrittore non inotropo, non cronotropo positivo ( non se CI < 2 o 2.5 L/min/m 2 ) NON PRIMA SCELTA!! • PRIMA SCELTA: Dobutamina effetto inotropo positivo e vasodilatore ( utile se gittata cardiaca ridotta MA riempimento e PAM adeguati!!) • Nello shock settico utile uso di vasopressore+inotropo!! (GRADO E) 1. 2. 3. 4. 5. 6. DIAGNOSTICARE FONTE DI INFEZIONE: Eseguire es. colturali prima di iniziare terapia antibiotica Emocolture: 1 venopuntura, 1 da accesso vascolare (se introdotto da <48 h); se già in sede eseguire 1 venopuntura, 1 da ogni accesso vascolare; Urinocoltura; Tracheoaspirato-broncoscopia; Fluido cerebrospinale; Colture liquido drenaggio; Metodiche di imaging. INSTAURARE TERAPIA ANTIBIOTICA: AMPIO spettro; Entro 3 ORE dalla presentazione; Valutare se provenienza ospedaliera o comunitaria Anamnesi (allergie, intolleranze, patologie) (Grado D) • NB. Rivalutazione a 48-72 ore sulla base di antibiogramma!!! Per ridurre durata della terapia a 7-10 giorni, e limitare le superinfezioni e l’antibiotico resistenza (Candida,Clostridium difficile,Enterococus faecium vanc-res) CONTROLLARE FOCUS INFETTIVO: Drenaggio raccolte settiche; Asportazione tessuto necrotico; Rimozione presidi infetti. N.B. Se fonte incerta rimuovere dispositivi intravascolari, principali responsabili delle infezioni ematiche nosocomiali (Grado E) CONTROLLO GLICEMIA SOMMINISTRAZIONE STEROIDI EMOTRASFUSIONI SOMMINISTRAZIONE rhAPC VENTILAZIONE PROTETTIVA SEDATIVI, ANALGESICI, MIORILASSANTI TECNICHE EMOFILTRAZIONE TERAPIA CON BICARBONATO PROFILASSI TVP PROFILASSI ULCERA DA STRESS CONTROLLO GLICEMIA 1. 2. 3. 4. ↑ sopravvivenza se glicemia tra 80-110 (<150 mg/dl); Controlli frequenti: ogni 30, 60 min, poi ogni 4 ore; Infusione e.v. continua di glucosio-insulina; Uso preferenziale di NE. SOMMINISTRAZIONE DI STEROIDI 1. 2. 3. 4. Se necessità di vasopressori per > 6 ore; Dose: idrocortisone 200-300 mg/die in 3-4 somministrazioni o infusione continua per 7 giorni (GRADO C); Test all’ACTH identifica i pz nei quali la terapia con corticosteroidi aumenta la sopravvivenza. In assenza di shock tp con corticosteroidi non utile, dosaggi elevati dannosi!! EMOTRASFUSIONE 1. 2. 3. Sono adeguati livelli di Hb tra 7-9 g/dl (GRADO B); Non raccomandato uso di ERITROPIETINA in assenza di IRC (GRADO B); Non raccomandato uso di PFC e di AT III (GRADO B) correggere alterazioni di laboratorio in assenza di sanguinamento o di procedure invasive ( GRADO E); per Raccomandata trasfusione se PLTS tra 5.000-30.000/mm3 in presenza di sanguinamento, se ≤50.000, in pz sottoposto a procedure invasive (GRADO E). 1. 2. 3. SOMMINISTRAZIONE rhAPC Anticoagulante endogeno con proprietà anti-infiammatorie correlato ad ↑ sopravvivenza; Indicato nei pz affetti da: sepsi grave, shock settico, ARDS indotto da sepsi; Controindicato nei pz a rischio di sanguinamento. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. VENTILAZIONE PROTETTIVA VT 6 ml/kg; Pplateau <30 cmH2O (GRADO B); Ipercapnia permissiva (NB controindicata se: acidosi metabolica, ipertensione endocranica) (GRADO C); PEEP, minore possibile, sulla base di FiO2 o misure di compliance; Pronazione; Posizione semiseduta per < VAP; Utilizzo di protocolli di svezzamento.Inotropi
RIANIMAZIONE INIZIALE (PRIME 6 ORE)
RIANIMAZIONE INIZIALE (PRIME 6 ORE)
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RIANIMAZIONE PRIME 24 ORE
RIANIMAZIONE PRIME 24 ORE
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4.
RIANIMAZIONE PRIME 24 ORE
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