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VASODILATATORI NELLO SCOMPENSO CARDIACO
CLASSE
 Pre-carico
 Post-carico
Nitrati (p.o., e.v.)
+++
+
Nitroprussiato (e.v.)
+++
+++
ACE inibitori (p.o.)
++
++
Sartani (p.o.)
++
++
Idralazina (p.o.)
+
+++
prazosina
(α1-bloccante)
idralazina +
isosorbide dinitrato
antiadrenergici,
digitalici, FANS
ANGIOTENSINOGENO
aliskiren
-
RENINA
\\
+
ANGIOTENSINA I
chimasi
diuretici, ACE-I,
-agonisti
peptidi inattivi
\\
ANGIOTENSINA II
ACE
ACE-I
\\
BRADICHININA
sartani
AT1
ALDOSTERONE
ritenzione
idro-salina
AT2
vasodilatazione
vasocostrizione
B2
NO, PROSTACICLINA
vasodilatazione,
natriuresi
recettori AT1
recettori AT2
vasocostrizione
vasodilatazione
sintesi e rilascio
aldosterone
riassorbimento
tubulare di Na+
rilascio di NA
rilascio di ADH
stimolo della sete
vasocostrizione
renale
inibizione rilascio
di renina
ipertrofia cardiaca,
proliferazione m.liscio
vasale
effetto antiproliferativo
apoptosi
differenziazione e
sviluppo embrionale
proliferazione
endoteliale
ACE inibitori: proprietà farmacocinetiche
ACE-I
captopril
lisinopril
enalapril
ramipril
fosinopril
quinapril
benazepril
cilazapril
zofenopril
alacepril
delapril
è un
profarmaco?
no
no
sì
sì
sì
sì
sì
sì
sì
sì
sì
T½(h)
via di
eliminazione
prevalente
2
13
11
15
6
2
21
40
4
3
2
renale
renale
renale
renale
epatica/renale
renale
renale
renale
epatica/renale
renale
renale
ACE inibitori
Effetti indesiderati
ipotensione alla prima dose
 K+ plasmatico
 creatininemia
Indicazioni cliniche
Insufficienza cardiaca
Ipertensione essenziale
tosse secca
Infarto del miocardio
ageusia
Nefropatia diabetica
angioedema
proteinuria
neutropenia
tossicità fetale
(2°-3° trimestre)
Nefropatie non diabetiche
Effetto degli ACE-I sulla mortalità
nello scompenso cardiaco
mortalità totale
mortalità da aritmie
(morte improvvisa)
Confronto tra ACE-I e idralazina+ISDN
sulla mortalità nello scompenso cardiaco
Proprietà farmacocinetiche dei sartani
profarmaco
T½(h)
via di
eliminazione
losartan
sì
6-9
biliare
candesartan
sì
9
biliare/renale
valsartan
no
6
biliare
irbesartan
no
11-15
biliare
telmisartan
no
24
biliare
eprosartan
no
5-9
biliare
Effetto “inotropo” dei β-bloccanti nel trattamento cronico
IVABRADINA (bradicardizzante selettivo)
Meccanismo: blocco della corrente pacemaker If
Studio SHIFT
(indicazione sperimentale)
CLASSE FUNZIONALE NYHA
I
II
III
IV
Diuretici
ACE inibitori
-bloccanti
*
*
Digossina fib.atr.
Digossina rit.sin.
*
Spironolattone
*
Sartani
intolleranza a ACE-I
Idralazina/nitrati
intolleranza a ACE-I
* uso facoltativo
SCOMPENSO CARDIACO ACUTO: TRATTAMENTO
COMPARSA SINTOMI
PAS
(mmHg)
rapida
graduale
SINTOMI PREVALENTI
edema
polmonare
edemi
sistemici
ipoperfusione
tessutale
TERAPIA
NIV + nitrati;
>140
++
++
100-140
+++
+
+
+++
non raccomandati
diuretici in monoterapia
NIV + nitrati + diuretici
inotropi → vasocostrittori
<100
+
+
+++
fluidi (in assenza di ritenzione)
scompenso
destro
isolato
ischemia
cardiaca
+
+
+++
PAS>90 mmHg →diuretici
PAS<90 mmHg →inotropi
NIV + nitrati + terapia specifica
NIV = non invasive ventilation (CPAP: continuous positive airway pressure; BiPAP:bi-level positive airway pressure)
(Crit Care Med 2008; 36: S129-S139)
FARMACI DELLO SCOMPENSO ACUTO
NITROGLICERINA:
NITROPRUSSIATO:
10-20 g/min; incrementi di 5 g/min ogni 3-5 min se necessario.
0.1- 0.2 g/Kg/min (in caso di mancata risposta a nitroglicerina).
FUROSEMIDE:
20-40 mg e.v. (se esiste sovraccarico di volume;
effetto in 30-120 min).
DOBUTAMINA:
ENOXIMONE:
2-10 g/Kg/min.
attacco: 1mg/Kg in 20 min → 0.5mg/Kg in 15 min ogni 30 min
(fino a max 3mg/Kg).
mantenimento: 5-20 g/Kg/min x 48 h.
NORADRENALINA:
0.2-1.0 g/Kg/min