Transcript Feitenboom analyse

Feitenboom analyse
methode
Eddy Eyckmans
Feitenboom analyse methode - Historiek
 Foutenboom werd ontwikkeld door Bell Telephone in 1962 om
de diepere oorzaken van technische fouten te vinden.
 In 1965 succesvol door Boeing gebruikt voor de “Minute man”
(eerste intercontinentale raket).
 In 1976 door Institut National de Recherche et de Securité in
Frankrijk geïntroduceerd als oorzakenboom (Fout vraag valt
weg, individuele benadering)
 In 1980 door Rhône-Poulenc omgevormd tot Feitenboom
analyse. (onderzoek in groep)
Algemeenheden over de methode
 FAM is een methode voor opsporen van ongevaloorzaken
door,
+ met behulp van een groep,
+ op een objectieve manier feiten te verzamelen,
+ deze te rangschikken
+ daarmee oplossingen aan te geven om herhaling te voorkomen.
 Deze groep heeft meestal de volgende samenstelling (TRI):
+ het slachtoffer
+ de shift team leader
+ getuige(n) of collega(s) + het afdelingshoofd
+ EHBO verlener
+ vertegenwoordiger van VGM
+ vertegenwoordiger van CPBW
+ vertegenwoordiger van technische dienst
Algemeenheden over de methode
 De feitenboom analyse methode is een studie die:
– niet tot doel heeft de schuldige te vinden,
– maar wel :


de arbeidsomstandigheden te verbeteren
de oorzaken van bedrijfsongevallen weg te nemen
 Daarbij is het van belang dat:
– de feiten zo objectief mogelijk worden vastgesteld
– men zich zeker niet tevreden stelt met de subjectieve
kanten van het ongeval;
– men zich dus liefst niet bezig houdt met vragen als :
• Wie is er verantwoordelijk?
• Wie treft de schuld?
• Wie was er onhandig?
Algemeenheden over de methode
 FAM is bovendien niet alleen geschikt voor het opsporen van
oorzaken of objectieve feiten van het ongeval, maar het geeft
ook hun logische onderlinge samenhang weer. Deze worden
door middel van een diagram dat de vorm van een boom heeft
voorgesteld, vandaar de naam : ‘Feitenboom’.
 Het volgen van de boomstructuur geeft duidelijk aan, dat alle
feiten ook oorzaken van het gebeurde ongeval zijn.
 Het feit het ongeval te bestuderen in een groep creëert tevens
een groepsdynamiek die ook positieve neveneffecten heeft.
Zo heeft wat in een groep beslist wordt, duidelijk meer
weerklank en wordt uiteindelijk ook gemakkelijker uitgevoerd
en toegepast.
FAM stap voor stap
 Wanneer men een ongeval of een incident analyseert om
preventiemaatregelen te vinden, werkt men in vijf stappen.
a. Het verzamelen en formuleren van feiten
b. De feitenboom construeren
c. De doelen te kiezen en de mogelijke preventieacties te
formuleren
d. Beslissen welke preventiemaatregelen worden toegepast
e. Uitvoeren en opvolgen van de oplossingen
Het verzamelen en formuleren van feiten
 Leden van onderzoeksgroep verzamelen zo vlug mogelijk een
maximum aan informatie over de omstandigheden van het
ongeval, via interviews, observaties, foto’s, enz…
 Dit gebeurt uiteraard op de plaats van het ongeval.
 Daarna komt de groep bijeen voor de analyse vergadering en
filtert zij eerst alle concrete feiten uit de informatie, formuleert
deze dan, zonder interpretatie of waarde oordeel.
 Om niets te vergeten dient u het volgende na te gaan :
+ het individu (wat hij is)
+ het materiaal (wat hij gebruikt)
+ zijn zaken (wat hij doet)
+ het milieu (waar hij werkt)
 De leden dienen akkoord te zijn m.b.t. elk feit.
De feitenboom construeren
 De boom wordt opgebouwd van rechts naar links, uitgaande
van het eindfeit of eindfeiten.
 Bij elk feit worden de volgende drie vragen gesteld:
 Wat was er nodig?
(om dit feit te laten gebeuren)
 Was dit noodzakelijk?
(voor dit bepaalde feit)
 Was dit voldoende? (zijn er geen andere oorzaken)
 Van tijd tot tijd wordt de logica van het geheel gecontroleerd
door de noodzakelijkheid van de oorzaken in vraag te stellen.
Dit gebeurt door van links naar rechts terug te lezen:
• “Is de voorgestelde oorzaak er werkelijk een ?” , m. a. w.:
• “was die oorzaak er niet geweest, zou het feit dan gebeurt
zijn?”.
De drie soorten logische verbindingen zijn
 De aaneenschakeling - Eén feit heeft één enkele oorzaak
X is noodzakelijk en voldoende om Y te
laten gebeuren
X  Y
 De vereniging - Eén feit heeft meerdere oorzaken
Beide feiten X1 en X2 zijn noodzakelijk om Y
te laten plaats vinden maar apart zijn ze niet
voldoende. Alleen de vereniging van beide
zal Y doen plaats vinden.
X1
Y
X2
 Splitsing - Meerdere feiten hebben één en dezelfde oorzaak
X is noodzakelijk en voldoende om Y1
en Y2 te laten plaats vinden.
Y1
X
Y2
Doelen kiezen
 Voor elk feit zoekt men zoveel mogelijk preventieve en
correctieve acties:
 hetzij door het feit uit te schakelen
 hetzij door het aanvaardbaar te maken in het normale
arbeidsproces.




Vervanging door minder risicovol materiaal/installatie
Collectieve maatregelen
Persoonlijke beschermingsmiddelen
Waarschuwing
 Doelen in elke tak van de boom kiezen, zover mogelijk naar
links (zover mogelijk terug in tijd)
Feitenboom analyse (FAM)
20
9
16
12
22
??
5
13
14
2
10
6
18
15
19
1
8
11
21
3
7
4
Beslissen welke maatregelen worden toegepast
 Het afwegen van de vastgestelde maatregelen op
doeltreffendheid volgens de criteria :







Stabiliteit van de maatregel (mag niet met de tijd verdwijnen)
Belasting van het personeel (fysisch, financieel, psychisch)
Geen risicoverschuiving
Mogelijkheid tot algemene toepassing
Logische prioriteit in volgorde (acties op diepere oorzaken)
Uitstel van toepassing
Conform aan de wetgeving
Uitvoeren en opvolgen van de oplossingen
 Het periodiek nazien of de beloofde oplossingen ook werkelijk
zijn uitgevoerd en of dit gebeurde binnen de gestelde termijn.
Wanneer een feitenboomanalyse ?
 De feitenboom analyse methode kan toegepast worden bij Aof B-incidenten.
 Het uit principe uitvoeren van FAM’s dient vermeden te
worden.
 Een FAM analyse dient zo spoedig mogelijk plaats te vinden.
(Bij voorkeur binnen de week) Ieder uitstel daarbij kan :
 Bijdragen tot verandering van de omstandigheden waaronder het
ongeval / incident plaatsvond,
 leiden tot verlies aan analyse gegevens,
 het moeilijker maken om de directe en de onderliggende oorzaken van
het ongeval vast te stellen.