Transcript 21. Iäkkäiden turvallinen lääkehoito

UNIVERSITY OF TURKU
IÄKKÄIDEN TURVALLINEN
LÄÄKEHOITO
Sirkka-Liisa Kivelä
Professori, emerita, Turun yliopisto
Dosentti, Helsingin yliopisto
TURVALLISEN LÄÄKEHOIDON
PERUSTA
1.Tiedot vanhenemisesta ja iäkkäiden lääkehoidon
perusteista
2.Tiedot lääkkeistä, haittavaikutuksista ja
yhteisvaikutuksista
3. Iäkkäiden neuvonta
4. Lääkehoitojen seuranta ja moniammatillinen
yhteistyö
5. Iäkkäiden ravitsemus ja nestetasapaino
6. Lääkkeettömien hoitojen soveltaminen
IÄKKÄIDEN JA
NUOREMPIEN EROJEN SYYT
• Fyysinen vanheneminen
• Monisairastavuus
• Useita lääkkeitä samanaikaisessa käytössä
• Muistin, fyysisen kunnon erot – vaikutus
lääkkeiden nauttimiseen
ONGELMIA AIHEUTTAVAT
MYÖS
• Lääkehoitotutkimusten vähäinen määrä 80 –
85 vuotta täyttäneiden hoidossa
• Samanaikaisesti käytössä olevien lääkkeiden
haittavaikutuksia koskevien tutkimusten
vähäinen määrä
• Lääkehoitotutkimusten lyhyt kesto
VANHENEMINEN - YHTEENVETO
•
•
•
•
•
•
lääkkeet imeytyvät hyvin
kudokset herkkiä lääkevaikutuksille ja
haittavaikutuksille
maksa hajottaa hitaasti
munuaiset erittävät hitaasti
75-80 vuotta täyttäneillä
lääke aloitetaan pienellä annoksella, nostetaan
hitaasti
lääkeannokset vuorokaudessa pienemmät kuin
nuoremmilla (noin puolet, lääkekohtaisia eroja)
KREATINIINI
• lihasten toiminnan kuona-aine
• munuaiset erittävät
• huono määritysmenetelmä iäkkäillä, koska
lihasmassa pienenee
• matala tai normaali kreatiniini merkitsee
munuaisten erityskyvyn alenemista
• korkeahko tai korkea kreatiniini on merkki
todella huonosta erityskyvystä
MUNUAISTOIMINNAN
MÄÄRITYSMENETELMIÄ
• Kystatiini-C
• Glomerular filtration rate GFR
miehet: 1,23 x (140-ikäv) x painokg/krea
(umol/l)
naiset: 1,23 x (140-ikäv) x painokg x 0.85/
krea (umol/l)
normaali yli 90
PERUSTEET TUNNETTEVA
Farmakokinetiikan ja –dynamiikan muutokset,
annossuositukset
Vanhuksille ongelmalliset ja vältettävät lääkkeet
Toivotut vaikutukset, hoitojen kestot
Haittavaikutukset, myös erot nuorempiin
Vanhuksille ongelmalliset lääkeyhdistelmät
Interaktiot
Yleisiä lääkkeiden haittavaikutuksiin kuuluvia
oireita ja löydöksiä vanhuksilla
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
muistin heikkeneminen
desorientaatio
sekavuus
käytöshäiriöt
levottomuus
masennus
ortostaattinen hypotonia
verenpaineen aleneminen
huimaus, kaatuilu
näköhäiriöt
virtsan karkailu
suun kuivuminen
pahoinvointi
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
oksentelu
ummetus
ripuli
vatsakipu
rintakipu
kuivuminen
yskä
nuha
ekstrapyramidaalioireet
parkinsonismi
käsien vapina
akatisia
lihaskouristukset
tardiivi dyskinesia
LIIAN MATALA
VERENPAINE
• lääkevaikutuksena tai / ja
• lääkkeen haittavaikutuksena
80 v. tai yli, suositeltavaa RR-arvo
yli 120 - 130 / 60-70 mmHg , ad 160 / 100
Haitat
väsymys, huimaus, kaatuilu, unihäiriöt, kognitiivinen
heikkeneminen
ALFASALPAAJAT –alfutsosiini,
tamsulosiini
Mahdolliset haittavaikutukset
- Verenpaineen aleneminen
- Näkökyvyn heikkeneminen
- Väsymys
- Huimaus, kaatuilu, syncope
KAATUMISVAARAA
LISÄÄVÄT LÄÄKKEET
1. Vahva näyttö
–
–
–
–
–
bentsodiatsepiini tai sen kaltainen lääke
psykoosilääke
masennuslääke
digoksiini
monilääkitys
2. Haittavaikutusprofiilin perusteella suuri
todennäköisyys
–
–
–
–
–
–
–
opioidi
neuropaattisen kivun lääkehoito
Parkinsonin taudin lääke
verenpainetta alentava lääkehoito
ortostaattista hypotoniaa aiheuttava lääkehoito
näköhäiriöitä aiheuttava lääke (alfasalpaaja, antikolinergi)
useiden keskushermostolääkkeiden samanaikainen käyttö
DEMENTIAA TAI MUUTA
KESKUSHERMOSTON
PITKÄAIKAINEN SAIRAUS ERITYISEN HERKKIÄ
•
•
•
•
•
antikolinergien
BD tai BD tavoin vaikuttavien
psykoosilääkkeiden
masennuslääkkeiden
opioidien
haittavaikutuksille
VAIN ERITYISINDIKAATIOIN NÄITÄ!
PSYKOOSILÄÄKKEIDEN JA BD-LÄÄKKEIDEN
ANNOKSET ERITTÄIN PIENIÄ
SAMAN FARMAKODYNAAMISEN VAIKUTUKSEN
OMAAVIEN TAI KESKUSHERMOSTOON
VAIKUTTAVIEN LÄÄKKEIDEN
SAMANAIKAINEN KÄYTTÖ
• haittavaikutusten potentoituminen ilman hyötyjen
lisääntymistä
• vältettävä useampaa kuin yhtä saman farmakodynaamisen
vaikutuksen omaavaa lääkettä
–
–
–
–
BD tai BD tav. vaikuttavaa lääkettä
masennuslääkettä
opioidia
tulehduskipulääkettä
• vältettävä useampaa kuin kahta
– keskushermostoon vaikuttavaa lääkettä
– psyykenlääkettä
INTERAKTIOT
• Vanheneminen ei muuttane
• Iäkkäillä useita lääkkeitä hyvässäkin hoidossa,
interaktiovaara iso
YHTEISVAIKUTUKSEN
”SYNTYPAIKKA”
•
•
•
•
•
Imeytymisvaihe
Kulkeutumisvaihe
Vaikuttamisvaihe
Hajoamisvaihe
Erittymisvaihe
IÄKKÄIDEN NEUVONTA
• Lääkäri
• Hoitotyöntekijät
• Farmaseutti
• Iäkkäälle ohjeita
• Tarvittaessa ohjeita omaisille
• Toistetaan
IÄKKÄIDEN NEUVONTA
• Lääkehoidon alussa: toivotut vaikutukset,
mahdolliset haittavaikutukset, hoidon kesto,
hoidon seuranta, lääkityksen lopettaminen,
muut hoitotavat, lääkkeen ottoaika ja –tapa,
säilytys ym.
• Lääkehoidon aikana: em. seikat ja informaatio
lääkkeen vaikutuksista, mahd.
haittavaikutuksista ja annoksen muutoksista
• Lääkehoidon lopettaminen: lopettamisen
aikataulu
PITKÄKESTOINEN
HOITOSUHDE
Oma lääkäri, oma hoitaja,
oma apteekki
LÄÄKELISTA
• Ajantasainen ja selkeä lääkelista, kaksi kpl
tarkistetaan jokaisen lääkevaihdon aikana
toinen kuljetetaan aina mukana
toinen dosetin yhteydessä
ANNOSTELU, OTTAMINEN
Dosetit
Kerta-annospussit
Muistuttavat lääkeannostelijat
Lääkelogistiikkajärjestelmät
ym.
LÄÄKKEIDEN NAUTTIMINEN
Istuma-asennossa ja juodaan vähän vettä ennen ottoa ja
lasi vettä oton jälkeen.
Lääkkeen oton erityiskysymykset ohjeista
Puolittaminen: vain ne lääkkeet, jotka ohjeiden mukaan
saa puolittaa. Älä jauha lääkkeitä. Jos pakko
murskata, murskataan vain yksi lääke kerrallaan
kannellisessa astiassa, joka huuhdotaan ja
kuivataan välillä
LÄÄKKEIDEN SÄILYTTÄMINEN
JA TUHOAMINEN
• Ohjeet säilyttämisestä ”haitareissa”
• Tavallisin säilytys: huoneenlämpö, kuiva tila,
suojassa auringonpaisteelta tai muulta lämmöltä
• Noudata erityisohjeita, esim. olemassa valonarkoja
lääkkeitä, jääkaapissa säilytettäviä
• Tarkkuus viimeisen käyttöpäivän suhteen:
vanhentuneita lääkkeitä, ei käytetä, ne viedään
apteekkiin tuhoamista varten
• Lääkekaapin tarkistaminen 1-4 kertaa vuodessa ja
käytöstä poistettujen ja vanhentuneiden lääkkeiden
poisto
LÄÄKEHOITOJEN
SEURANTA
•
•
•
•
•
•
•
•
Lääkäri
Hoitotyöntekijät
Farmaseutit
Iäkkäät
Omaiset
Lääkehoitojen indikaatiot
Toivotut vaikutukset ja haittavaikutukset
Sairauksien muut hoidot
SAIRAUKSIEN MÄÄRITYKSET JA
EI-LÄÄKKEELLISET HOIDOT?
• oireiden syyt
• lääkkeiden haittavaikutusoireisto
• unettomuus
•
•
•
•
•
kognitiivis-käyttäytymistieteelliset hoidot
liikunta
kirkasvalo aamuisin pimeänä vuodenaikana
melatoniini 2 mg
placebo
• masennustilat
•
•
•
•
•
•
supportiivinen psykoterapia
muistelu
liikunta
sosiaalinen tuki
harrastukset, toiminta
kirkasvalo aamuisin pimeänä vuodenaikana
• tuki- ja liikuntaelimistön kiputilat
•
•
•
•
•
venyttely
hieronta
lämpöhoito
liikunta, voimistelu
fysioterapia
PSYYKENLÄÄKKEIDEN
INDIKAATIOT
• mikä on käytön syy: DIAGNOOSI
• tunnista lääkkeiden haittavaikutukset – älä "hoida"
haittavaikutuksia
• uni muuttuu pinnalliseksi ja katkonaiseksi vanhetessa
– ei-lääkkeelliset keinot tehokkaita hyvän yöunen
saamiseksi
PSYYKENLÄÄKKEIDEN
INDIKAATIOT
• bentsodiatsepiinijohdannaiset ja niiden tavoin
vaikuttavat lääkeaineet menettävät tehonsa 3-5 viikon
kuluessa– vieroitus onnistuu (2-8 kk)
• masennuslääkkeiden teho osoitettu vain vakavan ja
keskivaikean masennuksen hoidossa + eilääkkeelliset hoidot ja vaikutusten ja haittavaikutusten
seuranta
PSYYKENLÄÄKKEIDEN
INDIKAATIOT
• masennuslääkkeiden teho muistisairaiden
depressioiden hoidossa on melko kyseenalainen –
vain vakavissa masennustiloissa + ei-lääkkeellinen
hoito, tarkka vaikutusten ja haittavaikutusten seuranta
• muistisairailla ja dementoituneilla vain psykoottiset
tilat, voimakas aggressiivisuus ja vaikeat käytösoireet
tilapäisen (ad 6-8 kk) psykoosilääkehoidon indikaatio
VARO KEMIALLISTA
RAJOITTAMISTA
Kemiallinen rajoittaminen on lääkkeen käyttöä
rajoittamaan potilaan fyysistä toimintaa tai
käyttäytymistä siten, että käyttö ei perustu
lääketieteellisiin hoito-ohjeisiin
Muistisairautta sairastavat vaaravyöhykkeessä
Hoitotyöntekijöiden käsitykset saattavat lisätä
riskiä rajoittamiseen
Lyhyt laitoshoito
(N=164)
Pitkä
laitoshoito
(N=154)
N
(%)
N
(%)
Pitkän puoliintumisajan
bentso
13
(8)
38
(25)
Vahva antikolinergi
21
(13)
36
(23)
Kaksi tai useampi
bentso
20
(12)
60
(39)
Kaksi tai useampi
psykoosilääke
3
(2)
15
(10)
Kolme tai useampi
psyykenlääke
25
(15)
82
(53)
(Puustinen, Nurminen, Kukola ja Kivelä, 2009)
KIPULÄÄKITYS JA SEN TEHO
• kivun syyt ja syntymekanismit
• parasetamoli (3 gr/vrk) turvallisin
• tulehduskipulääkkeet
• tuki- ja liikuntaelinten kivut, joissa tulehdus ja parasetamoli tehoton
• määräaikainen käyttö
• opioidit – riippuvuus, teho menetys pitkään käytettyinä
• syöpäkivut
• pitkäkestoiset kivut, joiden syynä keskushermostokomponentti
• kodeiini ja tramadoli aihiolääkkeitä
• CYP2D6 aktivoi
• 7-8 %:lla huonosti toimiva CYP2D6
• CYP2D6 estäjät: fluoksetiini, paroksetiini, amitriptyliini,
haloperidoli, risperidoni, fentiatsiinijohdannaiset, parekoksibi,
terbinafiini
• tehon ja haittavaikutusten seuranta
TOIVOTUT VAIKUTUKSET
- Esim. sydän- ja verisuonisairauksien
oireenmukainen ja muukin hoito:
ota huomioon iäkkään fyysinen aktiivisuus ja
sydämen pumppuvoiman tarve
- Haastattelut, kliiniset tutkimukset
- Masennustilat, muistisairaudet: oirelomakkeet,
havainnot
SEURANTA
VERENPAINETTA ALENTAVAT
LÄÄKKEET – VERENPAINETASO
80 – 85 V. TAI YLI – EI ALLE 120-130/6070
(EIKÄ YLI 160/100)
MASENNUSLÄÄKKEET – HARVOIN
KÄYTTÖ YLI 2 V.
VIRTSAINKONTINENSSILÄÄKKEET –
VIRTSANKARKAILUN VÄHENTYMINEN
TARKASTELU TEHTÄVÄ
• Yksittäisten lääkkeiden osalta
• Kokonaislääkityksen osalta: moniammatillinen
kokonaisarviointi, ainakin kerran vuodessa 75
vuotta täyttäneille
MONIAMMATILLINEN
RYHMÄ
• Lääkäri – määrää lääkkeet ja arvioinnin
suorittamisen, tuntee sairaudet ja niiden
diagnosoinnin ja hoidon, farmakologiaa ym.
• Hoitotyöntekijä – tuntee hoitamansa iäkkään oireet,
käyttäytymisen, tasapainon ym. ongelmat
• Farmasian asiantuntija – tuntee lääkkeiden
vaikutusmekanismit, yhteisvaikutukset, haitat ym.
lääkkeisiin ja farmakologiaan liittyvät asiat
• Iäkäs (ja/tai) omainen tuntee iäkkään tilanteen
HYVÄ RAVITSEMUS JA
NESTETASAPAINO
Nesteitä vähintään 1.5 litraa/ vrk,
kuumina päivinä tai hikoilua aiheuttavaa toimintaa
tehtäessä tarve on jopa 3 litraa nestettä
vuorokaudessa
Terveellinen ja riittävät ruoka
MUISTA
LÄÄKKEETTÖMÄT HOIDOT
•
•
•
•
•
toiminnallisessa unettomuudessa
muistisairauksissa, dementiassa
depressioissa
tuki- ja liikuntaelinsairauksissa
ym., ym.
TYÖHÖN AVUKSI
• Kivelä – Räihä: Iäkkäiden lääkehoito. Kapseli
35, Lääkelaitos ja Kela, 2007
• Interaktio-ohjelma: SFINX Terveysportissa
• Lääkelaitos: Iäkkäiden lääkityksen tietokanta;
www.fimea.fi
• Renbase: lääkeaineiden annostelun
muutostarve munuaisten vajaatoiminnassa
Terveysportti tai www.medbase.fi/renbase
ROHKEUTTA
• Esittää havaintonsa ryhmässä
• Epäillä lääkehaittaa tai lääkkeiden
yhteisvaikutushaittaa
• Vähentää lääkkeiden annoksia ja määriä
lääkärin ohjeiden mukaan