Transcript estudios descriptivos

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
FACULTAD DE MEDICINA VETERINARIA Y ZOOTECNIA
ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS
DR. CARLOS JULIO JARAMILLO ARANGO
DEPARTAMENTO DE MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA
ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS
Dr. Carlos Julio Jaramillo Arango
ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS
Introducción
Dr. Carlos Julio Jaramillo Arango
ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS
Clasificación y características generales
Dr. Carlos Julio Jaramillo Arango
ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS
Observacionales
Clasificación
DESCRIPTIVOS
ANALÍTICOS O
COMPARATIVOS
• Reporte o Serie de casos
• Estudios de cohorte
• Estudios ecológicos o de
• Prospectivos concurrentes
correlación
• Encuestas transversales o estudios
de prevalencia
• Estudios de morbilidad y mortalidad
Dr. Carlos Julio Jaramillo Arango
• Prospectivos históricos
• Estudios de casos y controles
ESTUDIOS DESCRIPTIVOS
 Propósito - Características
 Datos básicos: morbilidad y mortalidad
 No prueban causalidad
 Sugieren asociación y generan hipótesis
 Base para estudios de causalidad
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ESTUDIOS DESCRIPTIVOS
 REPORTE Y SERIE DE CASOS:
Descripción detallada de uno o varios pacientes con características
especiales (enfermedades raras, distribución poco usual de casos)
Ejemplo:
Descripción de un caso clínico de leishmaniosis canina en el norte
de México. (*)
La leishmaniosis es una enfermedad endémica en el sur de México con gran
potencial zoonótico; se han descrito casos en el sur de EUA con zimodemos
frecuentes de zonas endémicas de Europa. Se describe un caso de leishmaniosis
canina visceral a partir de un animal proveniente de España y con tres años de
estancia en México.
(*) Zárate RJJ et al., Vet Méx, 38 (2), 2007
Dr. Carlos Julio Jaramillo Arango
ESTUDIOS DESCRIPTIVOS
REPORTE Y SERIE DE CASOS
• Descubrir enfermedades nuevas o cuadros clínicos
distintos.
• Identificar el inicio o presencia de un brote o epidemia.
• Identificar grupos de alto riesgo.
Utilidad
• Manifestaciones poco conocidas de un proceso.
• Descripción de efectos debidos a fármacos.
• Identificar nuevas técnicas diagnósticas.
• Generar hipótesis.
• Apoyo en vigilancia epidemiológica.
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ESTUDIOS DESCRIPTIVOS
REPORTE Y SERIE DE CASOS
• Fáciles.
VENTAJAS
• Económicos.
• Eslabón entre clínica y epidemiología.
• Falta grupo de comparación.
DESVENTAJAS
• Sesgo de selección.
• Experiencia en un solo individuo.
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ESTUDIOS DESCRIPTIVOS
 ECOLÓGICOS O DE CORRELACIÓN:
Descripción de las características generales (no individuales) de una
población. Miden el grado de correlación entre dos factores o un factor y
una enfermedad.
Unidad de análisis: grupo generalmente definido geográficamente
(poblaciones, comunidades).
Analiza la frecuencia del problema (incidencia, prevalencia o mortalidad)
en perspectiva colectivo espacial bien definida.
Necesita una o más variables dependientes, una o más variables
independientes.
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ESTUDIOS DESCRIPTIVOS
ECOLÓGICOS O DE CORRELACIÓN
Prevalencia de infección (%)
Ejemplo: Relación entre la densidad relativa de población de ratas y prevalencia de
infección por Leptospira serovar. ballum en la rata común (Rattus norvergicus) (*)
R2 = 0.997
Densidad relativa población de ratas
(*) Thrusfield M, Epidemiología Veterinaria
Dr. Carlos Julio Jaramillo Arango
ESTUDIOS DESCRIPTIVOS
ECOLÓGICOS O DE CORRELACIÓN
Ejemplo:
Cáncer de vejiga en perros mascotas: ¿un centinela para el cáncer medioambiental?(*)
En 8760 perros atendidos en 13 hospitales veterinarios universitarios de EU y
Canadá, se encontró una correlación positiva significante entre las tasas de
morbilidad proporcional (TMP) por cáncer de vejiga en caninos y los niveles
globales de actividad industrial en el condado de origen del hospital. La mortalidad
por cáncer de vejiga entre hombres y mujeres de raza blanca en los mismos
condados de EU, mostró una correlación similar con la actividad industrial. El
cáncer de vejiga en caninos puede ser una condición centinela, en ciertas áreas
quizá permita una identificación temprana de riesgos carcinogénicos en el medio
ambiente.
(*) Hayes, et al., Am J Epidemiol, 114 (2), 1981.
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ESTUDIOS DESCRIPTIVOS
ECOLÓGICOS O DE CORRELACIÓN
• Identificar correlaciones entre factor de riesgo y enfermedad.
Utilidad
• Comparar tendencia en el tiempo de una enfermedad y una
exposición.
• Generar de hipótesis.
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ESTUDIOS DESCRIPTIVOS
ECOLÓGICOS O DE CORRELACIÓN
• Fáciles y rápidos.
VENTAJAS
• Económicos.
• No siempre requieren trabajo de campo.
• Subjetivos y muy generales.
• Dependen de calidad de registros.
DESVENTAJAS
• Variables de confusión.
• Falacia ecológica.
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ESTUDIOS DESCRIPTIVOS
ENCUESTAS TRANSVERSALES O ESTUDIOS DE CORTE
Describen las condiciones de individuos respecto a la presencia o ausencia del
factor de exposición y de la enfermedad en forma simultánea en un momento
dado. (Estudio de prevalencia)
Ejemplo:
Estudio de prevalencia serológica de hidatidosis en caprinos de Til Til y Colina,
Santiago de Chile 2005. (*)
Se determinó la prevalencia serológica de hidatidosis en caprinos de la Región
Metropolitana. Se estudiaron 524 animales, 262 de Colina y 262 de Til Til escogidos
completamente al azar y el total de ejemplares fue estimado estadísticamente. Se
recolectaron muestras de sangre en papel filtro y se analizaron mediante la técnica
de ELISA IgG caprina según estándares establecidos. La prevalencia fue de 4,38 %
en total en el sector.
(*) Lorca M, et al., RedVet, VII (12) , 2006.
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ESTUDIOS DESCRIPTIVOS
ENCUESTAS TRANSVERSALES O ESTUDIOS DE CORTE
• Estimar prevalencia de una enfermedad o FR.
• Estudiar enfermedades o FR de inicio lento y larga duración.
• Describir la distribución de la enfermedad y el FR en la población.
Utilidad
• Estimar necesidades preventivas, curativas o de rehabilitación.
• Evaluar programas de salud.
• Generar hipótesis.
• Primera etapa de estudios prospectivos.
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ESTUDIOS DESCRIPTIVOS
ENCUESTAS TRANSVERSALES O ESTUDIOS DE CORTE
• Fáciles y rápidos.
VENTAJAS
• Económicos.
• Permiten estudiar varias enfermedades y FR.
• No aplican en enfermedades de corta duración o
de baja frecuencia.
DESVENTAJAS
• Sujetos a sesgos de supervivencia.
• Sujetos a sesgos de selección.
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ESTUDIOS DESCRIPTIVOS
ESTUDIOS DE MORBILIDAD Y MORTALIDAD
Describen distribución y frecuencia de un problema de salud, se basan
principalmente en la información de registros rutinarios.
Ejemplo:
Situación epidemiológica de la rabia paralítica bovina (RPB) en México durante
1986 a 1995. (*)
Con información obtenida de autoridades de salud animal, artículos científicos, memorias
de congresos y otras publicaciones, se determinó la frecuencia de casos de RPB,
confirmación del diagnóstico por laboratorio, vacunación y acciones para el control de
vampiros. La frecuencia y distribución geográfica de la enfermedad presenta tendencia al
incremento, la mayoría de los casos no son confirmados por laboratorio, se reconoce al
vampiro como la principal especie transmisora pero se notifica la participación de otras
especies, la información sobre vacunación y control de vampiros es imprecisa. Hace falta
mejorar el sistema de vigilancia epidemiológica.
(*) Jaramillo ACJ, Martínez MJJ. Téc Pecu Méx, 36 (2), 1998.
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ESTUDIOS DESCRIPTIVOS
ESTUDIOS DE MORBILIDAD Y MORTALIDAD
• Conocer frecuencia y distribución de problemas de salud
(enfermedad, muerte) según variables de población, tiempo o
espacio.
Utilidad
• Conocer tendencia de problemas de salud.
• Diseñar, evaluar programas de salud; asignar y distribuir recursos.
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ESTUDIOS DESCRIPTIVOS
ESTUDIOS DE MORBILIDAD Y MORTALIDAD
• Fáciles y rápidos.
VENTAJAS
• Económicos.
• Diseño simple.
• Subjetivos, dependen de calidad y cantidad de
registros.
DESVENTAJAS
• Falacias epidemiológicas.
• Sujetos a sesgos de selección.
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Ejemplos de estudios descriptivos
ESTUDIOS DESCRIPTIVOS
• Determinar frecuencia (%) de hígados decomisados en
matadero, en diferentes especies, según causa y según el
costo, durante un periodo determinado (meses o años),
prospectivo o retrospectivo.
• Determinar frecuencia (%) de vacas con mastitis clínica y
subclínica en un periodo prospectivo o retrospectivo.
• Determinar la correlación entre la densidad relativa de la
población de ratas y la prevalencia de infecciones por
Leptospira spp en la población de porcinos de una región
determinada.
• Descripción clínica y/o anatomopatológica de casos.
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ESTUDIOS ANALÍTICOS O COMPARATIVOS
Propósitos - características
GRUPOS DE
ESTUDIO
COMPARACIÓN DEL RIESGO
GRUPOS
CONTROL
Pasteurelosis neumónica
Becerreras bajo techo
Dr. Carlos Julio Jaramillo Arango
Becerreras al aire libre
ESTUDIOS ANALÍTICOS O COMPARATIVOS
Propósitos - características
Relación :
CAUSA
Los grupos se seleccionan
con base en:
EFECTO
(COHORTE)
PRESENCIA O AUSENCIA
DE:
Relación :
CAUSA
EFECTO
(CASOS Y CONTROLES)
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ESTUDIOS DE COHORTE
CARACTERÍSTICAS GENERALES
Análisis: CAUSA
COHORTE EXPUESTA
EFECTO
Grupo de individuos
con el FR
Se compara con:
COHORTE NO EXPUESTA
Grupo de individuos
sin el FR
Con el fin de observar en c/u la aparición y evolución del EFECTO y la relación
de la diferencia de su frecuencia.
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ESTUDIOS DE COHORTE
CARACTERÍSTICAS DEL ANÁLISIS
COHORTE EXPUESTA (FR +)
SEGUIMIENTO
COHORTE NO EXPUESTA (FR–)
GRUPOS HOMOGÉNEOS
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ESTUDIOS DE COHORTE
CARACTERÍSTICAS DEL ANÁLISIS
EFECTO
Presente
FACTOR
DE
RIESGO
A
A+B
C
C+D
>
Total
Presente
A
B
A+B
Ausente
C
D
C+D
A+C
B+D
Total
A
A+B
Ausente
C
C+D
= RR > 1
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Tasa de incidencia en EXPUESTOS
mayor que
Tasa de incidencia en NO EXPUESTOS
DISEÑO DE UN ESTUDIO DE COHORTE
ENFERMEDAD RESPIRATORIA EN PORCINOS
FACTOR DE RIESGO:
TIPO DE VENTILACIÓN
EFECTO:
ENFERMEDAD RESPIRATORIA
Explotaciones con
ventilación natural
Seguimiento
Explotaciones con
ventilación artificial
Inicio del estudio
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Frecuencia de enfermedad
respiratoria en explotaciones
estudiadas
ESTUDIOS DE COHORTE
• Estimar incidencia de enfermedad en expuestos y no
expuestos (RR)
• Medir fuerza de asociación entre FR y EFECTO (enfermedad
o muerte).
Utilidad
• Determinar relación tiempo-respuesta y dosis-respuesta entre
FR y EFECTO (a mayor dosis/tiempo de exposición al FR,
mayor frecuencia de la enfermedad).
• Estimar fracción atribuible (proporción de casos atribuibles al
FR)
• Estudiar más de una enfermedad (estudios poblacionales):
evidenciar papel del FR en otras patologías diferentes a la de
estudio.
• Diseño a escoger para estudiar FR raros.
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ESTUDIOS DE COHORTE
• No hay sesgo de memoria ni de recuerdo.
VENTAJAS
• Permiten medir la exposición con precisión.
• Permiten estudiar FR raros.
• Mayor inversión: recursos, tiempo, número de
individuos, periodos de seguimiento.
• Periodos largos entre exposición al FR y la enfermedad
DESVENTAJAS
• Pérdidas de seguimiento: muerte, deserción, migración,
falta de adaptación al tratamiento, entre otras.
• Sesgos de clasificación: mala calidad de registros
(prospectivos históricos), cambios en criterios
diagnósticos, cambios en exposición al FR, cambios de
actitud en participantes sometidos a observación.
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ESTUDIOS DE COHORTE
SELECCIÓN DE LA COHORTE EXPUESTA
• Individuos expuestos a una sustancia, o condición, exentos del problema de
interés y susceptibles al mismo.
• Asegurar el seguimiento de los grupos y cuidar posibles pérdidas.
• Determinar y considerar posibles variaciones del FR.
• Iniciar periodo de seguimiento después de ocurrida la exposición.
• Completar CAUSA SUFICIENTE: periodo de inducción biológicamente
apropiado.
• Definir “punto de corte”: valor para clasificar grupos expuesto, no expuesto.
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ESTUDIOS DE COHORTE
SELECCIÓN DE LA COHORTE NO EXPUESTA
• Individuos de la población general con características similares a la cohorte
expuesta.
• Tasas de enfermedad en la población general (esperado) específicas por
variables de interés.
• Las tasas pueden ser más altas que en cohorte expuesta (incluyen expuestos
y no expuestos).
• La población de donde se extraen las tasas lo más similar a la de donde se
extrae la cohorte expuesta.
• Disponer de registros confiables.
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ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES
CARACTERÍSTICAS GENERALES
Análisis:
CASOS
CAUSA
EFECTO
Grupo de individuos
con el EFECTO
Se compara con:
CONTROLES
Grupo de individuos
sin el EFECTO
Con el fin de observar en c/u la presencia o ausencia del FR como característica
pasada existente para aclarar su participación en la presencia del EFECTO
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ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES
CARACTERÍSTICAS DEL ANÁLISIS
CASOS
EXPOSICIÓN AL
FR
RETROCEDER
EN EL TIEMPO
NO EXPOSICIÓN AL
FR
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CONTROLES
ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES
CARACTERÍSTICAS DEL ANÁLISIS
EFECTO
FACTOR
DE
RIESGO
Casos
Controles
Total
Presente
A
B
A+B
Ausente
C
D
C+D
A+C
B+D
Total
Frecuencia de CASOS con el FR
mayor que
Frecuencia de CONTROLES con el FR
B
A
>
A+C
B+D
A >
B
C
D
MOMIOS en EXPUESTOS
mayor que
MOMIOS en NO EXPUESTOS
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A
B
C
D
= RM > 1
DISEÑO DE UN ESTUDIO DE CASOS Y CONTROLES
BRUCELOSIS BOVINA
FACTORES DE RIESGO:
Tamaño del hato
Densidad de población
Manejo reproductivo
Programa de vacunación
EFECTO:
BRUCELOSIS BOVINA
HATOS POSITIVOS
PRESENTES
Retroceder en el tiempo
AUSENTES
HATOS
LIBRES
Inicio del estudio
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ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES
• Estimar la probabilidad de exposición a un FR en enfermos y
sanos.
• Medir la fuerza de asociación entre una enfermedad o evento
de interés y uno o más FR antecedentes.
Utilidad
• Determinar la proporción de casos y de controles expuestos a
un posible FR.
• Estudiar enfermedades raras o poco frecuentes.
• Estudiar enfermedades con largos periodos de incubación.
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ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES
VENTAJAS
DESVENTAJAS
Dr. Carlos Julio Jaramillo Arango
•
•
•
•
•
Evaluar múltiples FR para una enfermedad.
Rápidos y poco costosos.
Requieren menos sujetos de estudio que otros diseños.
No dependen de la incidencia de la enfermedad.
No hay pérdidas de seguimiento.
• No eficientes para estudiar FR raros.
• Sesgos de memoria, recuerdo y selección.
• Difícil establecer relación temporal entre exposición y
enfermedad.
• No se puede estudiar más de una enfermedad
simultáneamente.
• Difícil la selección de grupos (CASOS y CONTROLES)
con Dx poco sensibles o poco específicos.
ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES
 Enfermedades menos frecuentes y más
mortales), más probablemente en hospitales.
graves
 Asegurar veracidad, confiabilidad y exactitud de los datos.
Dr. Carlos Julio Jaramillo Arango
(degenerativas,
ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES
SELECCIÓN DE CASOS
• Criterios Dx sensibles y específicos (evitar FP o FN).
• Identificar CASOS definiendo claramente la población de origen.
• La probabilidad de un CASO para ser incluido debe ser independiente de su
exposición al FR investigado.
• De la misma población de origen de los CONTROLES (inferencias válidas).
• Descartar CASOS terminales o asociados con enfermedad grave cuando el
estudio se basa en morbilidad.
• No se requieren muestras representativas de casos: el propósito es VALIDAR
no GENERALIZAR.
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ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES
SELECCIÓN DE CONTROLES
• Proceder de la misma población de origen de los CASOS.
• No es requisito que sean representativos de la población que no padece la
enfermedad.
• La probabilidad de un CONTROL para ser incluido debe ser independiente de
su exposición al FR investigado.
• Certeza de que el CONTROL no tiene la enfermedad ni sospecha clínica de
la misma.
• Si existe factor de confusión son necesarios CONTROLES PAREADOS (1:1
– 1:4).
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EJEMPLOS DE ESTUDIOS ANALÍTICOS
EFECTO
FACTORES ASOCIADOS
Salmonelosis
Variables de manejo, medio ambiente,
producción.
Neumonía enzoótica
Estado inmune, sexo, edad, densidad
poblacional, ventilación.
Timpanismo del abomaso
Área geográfica, tipo de suelo, dieta.
Adenocarcinoma intestinal
Exposición a herbicidas
Infestación por garrapatas
Raza, edad, manejo del hato.
Cáncer de piel
Sexo, raza, color de capa, exposición al sol.
Cáncer de vejiga
Raza, sexo.
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ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS
Experimentales o de intervención
Clasificación
Dr. Carlos Julio Jaramillo Arango
ESTUDIOS EXPERIMENTALES O DE INTERVENCIÓN
CARACTERÍSTICAS GENERALES
Se basan en la comprobación de la asociación causal entre FACTORES
CAUSALES y la ENFERMEDAD (NO ENFERMEDAD), mediante la
asignación aleatoria de dichos FACTORES a los sujetos de estudio.
Dr. Carlos Julio Jaramillo Arango
ESTUDIOS EXPERIMENTALES O DE INTERVENCIÓN
CARACTERÍSTICAS GENERALES
Análisis: CAUSA
GRUPO DE ESTUDIO
EFECTO
Grupo de individuos ELEGIDOS AL AZAR
a quienes se les ASIGNA el FR
Se compara con:
GRUPO CONTROL
Grupo de individuos ELEGIDOS AL AZAR
a quienes se les deja SIN TRATAMIENTO
(PLACEBO)
Con el fin de observar en c/u la aparición y evolución del EFECTO y la relación
de la diferencia de su frecuencia.
Dr. Carlos Julio Jaramillo Arango
ESTUDIOS EXPERIMENTALES O DE INTERVENCIÓN
CARACTERÍSTICAS DEL ANÁLISIS
FR= DIETA
EFECTO= GANANCIA DE PESO
GRUPO DE ESTUDIO (FR +)
SEGUIMIENTO
GRUPO CONTROL (FR–)
GRUPOS HOMOGÉNEOS
ELEGIDOS AL AZAR
Dr. Carlos Julio Jaramillo Arango
ESTUDIOS EXPERIMENTALES O DE INTERVENCIÓN
CARACTERÍSTICAS DEL ANÁLISIS
EFECTO
Presente
FACTOR
DE
RIESGO
>
Total
Presente
A
B
A+B
Ausente
C
D
C+D
A+C
B+D
Total
A
A+B
Ausente
C
C+D
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Frecuencia del EFECTO en GRUPO DE ESTUDIO
mayor que
Frecuencia del EFECTO en GRUPO CONTROL
ESTUDIOS EXPERIMENTALES O DE INTERVENCIÓN
• Comprobar hipótesis etiológicas.
• Realizar ensayos clínicos y terapéuticos.
Utilidad
• Ensayos de hipótesis de curación y prevención.
• Compara proporción de efectos en individuos expuestos
y no expuestos.
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ESTUDIOS EXPERIMENTALES O DE INTERVENCIÓN
VENTAJAS
• Evidencia más fuerte y directa de relación causa –efecto.
• Mayor control del factor de estudio.
• Control del efecto de la intervención y se eliminan sesgos
mediante la aleatorización.
• Diseño ideal para probar hipótesis epidemiológicas.
• Permite el cálculo del RR y el RA.
•
•
•
•
DESVENTAJAS
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Costosos, tiempo de seguimiento prolongado.
Difícil generalizar por muestras muy seleccionadas.
Sólo se estudia relación entre un FR y un EFECTO
Pérdidas de seguimiento y falta de adherencia al
tratamiento.
• Restricciones éticas limitan muchas maniobras “ideales”.
• Difícil generalizar por intervenciones rígidas, controladas
(no habituales).
EJEMPLOS DE ESTUDIOS EXPERIMENTALES O DE INTERVENCIÓN
FACTOR ASOCIADO
EFECTO
Antimicrobianos seleccionados
Sensibilidad in vitro de cepas patógenas de E. coli
aisladas de pollo de engorda
Vacuna cepa REV-1 de B.
mellitensis
Protección conferida a cabras contra brucelosis
Mezclas de Ketamina y Xilazina
a diferentes dosis
Tiempo de inmovilización y efectos colaterales en
carnívoros silvestres
Tratamiento sistémico con
Nitroxinil
Efecto ovicída contra F. hepatica en bovinos
Cepa de S. gallinarum
Morbilidad, mortalidad, manifestaciones clínicas y
anatomopatológicas en pollos de engorda
Tomas orales de Lactobacillus
acidophilus y Streptococcus
faecium
Ganancia de peso e incidencia de diarrea en
lechones
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ESTUDIOS EXPERIMENTALES O DE INTERVENCIÓN
ASPECTOS ÉTICOS EN ENSAYOS CLÍNICOS
• Premisa básica: revisión y apoyo institucional el diseño y ejecución.
• No estar sesgado a favor o en contra de uno de los tratamientos.
• Tamaño de muestra debe ser suficiente.
• Riesgos de participantes no mayores que beneficios del estudio.
• Información veraz de riesgos y beneficios a participantes.
• Información veraz de derechos y limitaciones a participantes.
• Participación VOLUNTARIA de participantes (consentimiento por escrito).
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ESTUDIOS EXPERIMENTALES O DE INTERVENCIÓN
TIPOS DE ENMASCARAMIENTO
Enmascaramiento
Simple
Doble
Triple
Ausente
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Conocimiento de asignación a los grupos de estudio
Sujetos
Personal de
estudiados
Investigador
análisis
NO
SI
SI
NO
NO
SI
NO
NO
NO
SI
SI
SI
ESTUDIOS EXPERIMENTALES O DE INTERVENCIÓN
¿POR QUÉ SE REQUIERE UN GRUPO CONTROL?
Efecto placebo
Enfermedades neurológicas
Enfermedades infecciosas
Historia Natural
Puede ocurrir remisión
espontánea de la enfermedad
bajo estudio, y atribuirse
erróneamente al tratamiento.
Efecto Hawthorne
Cambio de comportamiento
habitual de los sujetos de
estudio al saberse observados.
Regresión a la media
Debido al azar, valores
extremos al inicio del ensayo
clínico mejoran durante el
curso del mismo.
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