Transcript A retenir
Formation de base sur la maltraitance des enfants Pour les professionnels de la santé Etabli par l’équipe chargée du développement des programmes médicaux de l’ISPCAN • Membres : Dr. Steve Boos (Président), Dr. Evelyn Eisenstein (Présidente), Dr. Moh Sham Kasim, Dr. Randa Youssef, Dr. Patricia Lai Sheung Ip, Dr. Tufail Muhammad, Dr. Margaret Lynch et Dr. Randall Alexander • Dr. Howard Dubowitz, Facilitateur et Rédacteur • Avec l’aide du personnel de l’ISPCAN Vignette 1 • Bébé de sexe masculin : USA – Famille en difficulté économique – Bébé intense et difficile – Ecchymoses sur les fesses – “Otite moyenne” – Hématome sous-dural – Hémorragies rétiniennes étendues Vignette 1 Bébé intense et difficile Source: AAP Discussion • Qu’est-ce que l’abus envers les enfants? • La maltraitance, l’abus physique et les blessures de la tête dues à la violence sont-ils courants ? • Les blessures de Bobby sont-elles dues à la maltraitance? • Quel est le diagnostic au sujet de Bobby ? • Pourquoi le médecin n’a pas soupçonné l’abus lors de l’examen des 2 semaines ? Qu’est-ce que la maltraitance envers les enfants? Maltraitance des enfants La maltraitance de l’enfant s’entend de toutes les formes de mauvais traitements physiques et/ ou affectifs, de sévices sexuels, de négligence ou de traitement négligent, ou d’exploitation commerciale ou autre, entraînant un préjudice réel ou potentiel pour la santé de l’enfant, sa survie, son développement ou sa dignité dans le contexte d’une relation de responsabilité, de confiance ou de pouvoir (Organisation Mondiale de la Santé 1999) Incidence de la maltraitance 50 43 40 1000 pour Taux 1000 Rate per 40 31 30 20 11 10 0 Abus Physical physique Abuse NCANDS Abus Sexual sexuel Abuse NIS-4 Harm Négligence Neglect NIS-4 Endanger Total Total Self report per 1000 Ratepour 1000 Taux Incidence de la maltraitance 250 225 200 175 150 125 100 75 50 25 0 250 150 6.6 Abus physique Physical Abuse NCANDS NIS-4 Harm NIS-4 Endanger 2.3 Sexual Abuse Abus sexuel Canada WHO Estimates Les cas reconnus ne forment que le sommet de l’iceberg Taux de punitions corporelles sévères 60 50 Chili 40 Egypte 30 Inde 20 Philippines 10 USA 0 Frappé avec Frappé Frappé du objet sur les ailleurs avec pied fesses objet Brûlé Source: WHO WorldSAFE study Runyan DK. Pediatrics. 2010;126:e701-11 Taux de punition psychologique 60 50 40 30 20 10 0 Insulté Chili Injurié Egypte Menacé d'abandon Inde Mis à la porte Philippines USA Source: WHO WorldSAFE study Traumatisme à la tête dû à l’abus Taux pour 100 000 3000 • Secouement des enfants < 2 years 2600 • Keenan: Admissions et décès en soins intensifs 2000 1000 • Theodore: Récit des parents 17 0 Keenan Theodore Keenan, et al. JAMA. 2003;290:621-6 Theodore, et al. Pediatrics. 2005;115:e331-7 Les chiffres de la maltraitance des enfants sont plus élevés que ce que les statistiques “officielles” laissent entendre Mais la maltraitance estelle plus répandue que d’autres conditions affligeant les enfants ?? Comparaison avec d’autres conditions affectant les enfants 60 54 50 50 40 taux pour 30 1 000 20 10 10 0,2 0 Maltraitance enfants Asthme Autisme* Cancer * Montre la prévalence. Les autres, taux d’incidence Les blessures de Bobby sontelles dues à la maltraitance envers les enfants ? Diagnostic différentiel • #1 - Traumatisme • #2 - Traumatisme • #3 - Traumatisme Diagnostic différentiel Hémorrhagie sous-durale • • • • • Traumatisme non-infligé Troubles du saignement Rupture d’anévrisme Ehlers-Danlos Acidurie glutarique type I Diagnostic différentiel Hémorragie rétinienne • • • • Normal chez nouveau-né Anévrisme Troubles de saignement • RCP Tension élévée • Infection Trouble métabolique • Ces conditions ne causent que rarement des hémorragies rétiniennes étendues Diagnostic différentiel des fractures des côtes • Traumatisme non infligé : Le récit d’un sévère traumatisme devrait exister (ex:, AVP, coup direct) • Blessure à la naissance: Histoire d’un accouchement difficile • Maladie osseuse métabolique : OI, rachitisme, etc. • Bébé très prématuré Fracture des côtes • TRES COMMUNES LORS D’ABUS – Surtout si postérieures ou latéraless • Souvent latentes • Aiguës fractures souvent non décelées, surtout si antérieures ou latérales • Plus faciles à déceler sur radio lors de la guérison, après 1 ou 2 semaines. Fractures des côtes - Mécanisme lésionnel • La compression du thorax appuie sur les côtes postérieures qui font levier sur les vertèbres. • La compression cause une tension sur la face interne des côtes, région tête et cou, provoquant la fracture. •Kleinman, PK. Diagnostic Imaging of Child Abuse, 2nd ed. St Louis, MO: Mosby, Inc. 1998. p116. Quel est le diagnostic au sujet de Bobby LE TRAUMATISME ABUSIF DE LA TETE est… TOUTE BLESSURE INFLIGEE A LA TETE D’UN ENFANT Définition • Traumatisme abusif de la tête – toute blessure infligée à la tête d’un enfant • Inclut “le syndrome du bébé secoué” et le “shaking-impact syndrome” (secouement et impact) • Blessure avec contact/sans contact Epidémiologie • Plus fréquent chez les bébés • Fractures dues au secouement rapportées chez des enfants jusqu’à 5 ans • Au moins 2/3 des blessures sérieuses de la tête chez les bébés Eléments du diagnostic • Hémorragie sous-durale • Hémorragie rétinienne • Lésion cérébrale • Fractures – surtout costales et métaphysaires Déclencheurs potentiels • Pleurs • Apprentissage du pot • Perception de mauvaise conduite • Aucun Signes et symptômes PLUS SEVERES MOINS SEVERES • Crise convulsive • Léthargie • Perte de connaissance • Irritabilité • Manque d’appétit • Vomissements • Difficultés de respiration • Décès Pourquoi le médecin n’a pas soupçonné l’abus lors de la visite des 2 semaines? Facteurs de la maltraitance Société Communauté Famille Parents Enfant Professionnels Belsky, Psychological Bulletin. 1993;114:413 Facteurs de risque • Age – enfants très jeunes • Sexe - filles: risque accrû d’infanticide, abus sexuel, carence éducationnelle et nutritionnelle. - garçons: risque accrû d’abuse physique • Caractéristiques – jumeaux, enfants handicapés, prématurés, non désirés Facteurs de risque du parent • Jeunesse • Parent seul • Grossesse non désirée • Peu de compétences parentales • Toxicomanie • Maladie physique ou mentale Facteurs de risques familiaux • Conditions de vie difficiles (manque d’espace) • Pauvreté • Isolement social • Stress important • Violence domestique Facteurs de société/communauté • Lois de protection de l’enfance peu ou pas appliquées • Manque de valeur des enfants • Acceptation de la violence (famille, communauté,société, – guerre incluse) • Normes culturelles • Injustices sociales - pauvreté Facteurs professionnels Incapacité à: • Admettre que la maltraitance existe • Reconnaître et à traiter la maltraitance des enfants • Offrir les services nécessaires à l’enfant et à sa famille • Aider à prévenir la maltraitance – En encourageant la bonne santé,le développement et la sécurité – En essayant d’éliminer les facteurs de risque principaux Discussion • Pourquoi le médecin n’a pas soupçonné un cas de maltraitance lorsque Bobby est revenu avec des symptômes ? • En supposant la maltraitance , quelles sont à votre avis les conséquences de la violence contre Bobby? • A votre avis, pour quelles raisons familiales y a-t-il eu maltraitance? Pourquoi le médecin n’a pas soupçonné un cas de maltraitance lorsque Bobby est revenu avec des symptômes? A retenir • Les médecins cherchent la réponse dans l’histoire de cas ; il leur est difficile de ne pas considérer l’histoire. • Envisager l’abus met mal à l’aise surtout dans des familles “bien” qui paraissent sympathiques • Les traumatismes infligés sont souvent latents Présentation clinique Résultats non spécifiques + Histoire absente ou trompeuse _______________________ Abus non diagnostiqués Abus non diagnostiqués • Plus souvent dans le cas de familles : –De race blanche –Dont les parents sont mariés –D’un milieu économique élevé Conséquences pour les victimes • Arriération mentale • Lésion cérébrale sévère • Difficultés d’apprentissage • Crises convulsives • Troubles de l’audition et du language • Troubles visuels • Troubles du comportement • Décès Quels sont à votre avis les raisons de l’abus dans cette famille ? Vignette 2 • Maria – mère adolescente, Brésil – Trouvée sans connaissance, tentative de sucide possible – 2 enfants de 3mois et 4 ans sales, affamés, problèmes de développement – Elena – la petite fille de 4 ans se masturbe souvent – l’examen clinique est normal – Maria a été abusée sexuellement dans l’enfance Discussion • Elena a-t-elle subi des abus sexuels ? • Dans quelle mesure l’examen clinique d’ Elena’s influence-t-il votre impression? • Quelles ont été les conséquences de la maltraitance enfantine pour Maria Discussion • Elena et son frère ont-ils été négligés? • Quelle est la relation entre l’expérience de Maria et la négligence et l’abus sexuel envers ses enfants ? Elena a-elle subi des sévices sexuels? Abus sexuel des enfants • Participation d’un enfant à des activités sexuelles : – Qu’il ne comprend pas complètement, – Qu’il n’est pas capable d’accepter en connaissance de cause, – Auxquelles sont niveau de développement ne le prépare pas, – Qui viole les lois et les tabous de la société • Les enfants peuvent être exploités sexuellement par un adulte ou un autre enfant don’t l’âge et le développement le placent dans une position de responsabilité, de pouvoir ou de confiance (From ISPCAN & WHO in, “Preventing Child Maltreatment”, 2006) Abus sexuel des enfants • Une agression souvent cachée • Toutes formes d’activité sexuelle sont incluses, pas uniquement les rapports sexuels et les autres activités physiques • Inclut la prostitution des enfants et l’exposition à la pornographie Caractéristiques de l’abuseur • Pas de profil type • Beaucoup paraissent normaux, ont réussi et n’ont pas d’antécédents judiciaires • La plupart sont des hommes • Beaucoup sont des proches de l’enfant et souvent en position de confiance, d’autorité • 20 - 40% sont des adolescents • Beaucoup (pas tous) avaient eux-mêmes été victimes d’abus Les caractéristiques de l’enfant • Environ 85% sont des filles (cas connus du système) • Tranches d’âge critiques : – Garçons et filles – entre 5 et 7 ans – Filles – 14 à 15 years • Vulnérables, en manque d’affection Façons d’identifier ces enfants • Signes physiques : lésion ou infection • Révélations de l’enfant – à un autre enfant, un parent, un soignant ou un adulte de confiance • L’enfant agresse sexuellement un autre enfant • L’enfant utilise des paroles sexuellement explicites, et son attitude ne correspond pas à un développement normal Un examen normal éllimine-t-il la possibilité qu’Elena ait subi des violences sexuelles ? L’examen médical - Résultats • “ C’est normal d’être normal ” • Plus de 95% des enfants référés ont des examens normaux • Pourquoi??? – Les abus peuvent ne pas causer de lésions (comme les attouchements) – Causer des blessures accroît le risque de dénonciation – Les blessures guérissent souvent sans laisser de traces avant la révélation et l’évaluation médicale Evaluation médicale – Ce qui n’est pas normal • Blessures génitales – – Aiguës - déchirures, hématomes, morsures – Sub-aiguës, chroniques – déchirures de l’hymen cicatrisées, cicatrices • Infections transmises sexuellement • Grossesse • Preuves médico-légales – sperme, etc. Comportement sexualisé des enfants Causes possibles: • Abus sexuel • Difficultés de compréhension des normes sociales – Ex : Enfant avec troubles du développement • Curiosité/exploration sexuelle • Exposition aux activités sexuelles explicites – Témoin de ces activités au domicile, à la télé/ films – Accès à la pornographie – Par inadvertence, négligence ou abus des parents Comportement commun de 2 à 9 ans (normalement sans rapport avec un abus) Friedrich WN. Normative sexual behavior in chidren. Pediatrics. 1998; 101:e9 Garçons Girls 1) Se touche les parties sexuelles chez lui 2) Se touche les seins 3) Se tient trop près 4) Essaie de voir les gens quand ils sont nus 5) Se touche les parties sexuelles en publique 6) Se masturbe manuellement 1) Se touche les parties sexuelles chez elle 2) Se touche les seins 3) Essaie de voir les gens quand ils sont nus 4) Se tient trop près 5) Se masturbe manuellement 6) Se touche les parties sexuelles en public Comportement commun de 10 à 12 ans (normalement sans rapport avec un abus) Friedrich WN. Normative sexual behavior in chidren. Pediatrics. 1998; 101:e9 Garçons Filles 1) Très intéressé par le sexe opposé 2) Veux regarder la nudité à la télé 3) Essaie de regarder des images de nudité 4) En sait beaucoup sur la sexualité 5) Parle des actes sexuels 6) Se touche les parties sexuelles à la maison 1) Très intéressée par le sexe opposé 2) En sait beaucoup sur la sexualité 3) Veut regarder la nudité à la télé 4) Se touche les parties sexuelles à la maison 5) Parle des actes sexuels Comportement rare de 2 à 12 ans (plus susceptible d’être lié à l’abus) 1) Place la bouche sur les parties sexuelles 2) Demande à accomplir des actes sexuels 3) Se masturbe avec des objets 4) Enfonce des objets dans l’anus ou le vagin 5) Imite le rapport sexuel 6) Emet des sons sexuels 7) Essaie le baiser « profond » 8) Déshabille les autres 9) Demande à regarder des émissions télé explicites 10) Imite le comportement sexuel avec des poupées Comportements inquiétants • Un intérêt excessif pour la sexualité et des connaissances dépassant un développement normal • Comportement inapproprié en dépit de mise en garde • Comportement sexuel/exploration/coercition avec des enfants beaucoup plus jeunes ou plus âgés • Blessures infligées à ses parties génitales ou celles des autres • Comportement dérangeant aux toilettes • Dessine des images où les parties génitales prédominent • Contacts sexuels avec des animaux Quelles ont été les conséquences de l’abus sexuel sur Maria ? Impact de l’abus sexuel – La santé physique • A court terme – Lésions aiguës – MST • A long terme: – Problèmes gastro-intestinaux (côlon irritable) – Douleurs chroniques (maux de tête, mal de dos, douleurs abdominales, pelviennes, ) – Obésité, incapacité à bien se développer – Somatisation Impact de l’abus sexuel – Santé mentale • Problèmes de comportement – repli sur soi, indiscipline, délinquence • Dépression • Syndrome post-traumatique & autres troubles anxieux • Toxicomanie • Troubles de l’alimentation – anorexie, boulimie • Echec scolaire • Manque de confiance en soi, difficultés relationnelles Elena et son frère ont-ils été négligés ? Définition de la négligence envers l’enfant • Il y a négligence lorsque les besoins fondamentaux de l’enfant ne sont pas satisfaits ce qui entraîne un préjudice réel ou potentiel. • Parmi les besoins fondamentaux : – Nourriture - Vêtements – Surveillance - Protection – Soins médicaux - Education – Amour et réconfort - Foyer Quel est le rapport entre les expériences de Maria et la négligence et les abus sexuels dont ses enfants sont victimes ? A retenir • Tous les types de maltraitance augmentent avec certains facteurs de risque sociaux, en particulier la pauvreté • L’abus sexuel est le moins lié • La négligence est la plus liée • Tous les types d’abus se retrouvent dans chaque groupe ethnique, social et économique A retenir aussi • Les allégations fausses sont rares • Les fausses dénégations sont fréquentes • Les enfants abusés sexuellement deviennent souvent des témoins non coopératifs • Fugueurs • Enfants des rues • “Délinquents” A retenir • Négligence : incapacité à répondre aux besoins fondamentaux de l’enfant (ses droits) • Emotionnels • Nutritionnels • Abri • Sécurité • Santé • Education A retenir • La négligence peut paraître bénigne • C’est faux • Elle peut avoir des conséquences graves: • Physiques: ex : problèmes de croissance, ingestions, décès • Cognitives: ex : retard de développement, difficultés d’apprentissage • Santé mentale: ex : problèmes émotionnels et comportementaux • Sociaux: Délinquence juvénile et criminalité Vignette 3 • Homme d’un certain âge : Chine – Maux physiques et psychosomatiques – Tabagisme et alcoolisme – Battu dans son enfance – Témoin de violence domestique – Coupé toutes relations avec “mentor” – Isolation sociale Discussion • Quelles “expériences défavorables de l’enfance” pouvez-vous reconnaître ou soupçonner ? • Ce qui selon vous a pu se passer entre Lao Zhang et son mentor ? • Y a-t-il eu abus sexuel ? Discussion • Quelles conséquences dans le comportement de Lao Zhang peuvent-elles être liées aux expériences de son enfance ? • Quelles symptômes médicaux sont présents ou potentiels chez un patient comme Lao Zhang? Impact de la maltraitance sur les enfants • Chaque enfant est touché – dans une mesure variable • Plusieurs facteurs determinent l’impact : – Type de maltraitance – Personnalité de l’enfant – Facteurs de protection • Les conséquences peuvent être : – Physiques – Psychologiques – Comportementales – Sociétales Conséquences • Blessures Fractures, brûlures, lésion des organes internes, lacérations, blessure à la tête • Développement cérébral compromis • Handicaps à court et à long terme • Décès Risque de cardiopathie ischémique par nombre d’expériences défavorables dans l’enfance 3,5 3 2,5 1 2 3 4 5-6 7-8 2 1,5 1 0,5 0 Risque médical Risque contrôle psychosocial contrôle Contrôle des deux Conséquences psychologiques • Fréquentes • Conséquences possibles: – Problèmes immédiats d’isolation, de peur et de dfficulté à faire confiance – Problèmes permanents de dépression, de manque de confiance en soi, de difficultés relationnelles – Développement cognitif appauvri Risque de suicide en fonction des expériences de l’enfance 12,2 14 12 10 Risques ajustés 6,6 8 6 3 4 1 1,8 2 0 0 1 2 3 4 ou plus Nombre d'expériences défavorables dans l'enfance A retenir • Plusieurs personnes âgées ont pu être victimes d’abus qu’elles ne considèrent pas comme tels ou qu’elles ne veulent pas discuter • Ceci est particulièrement vrai de l’abus sexuel chez les garçons • Etre témoin de la violence domestique peut avoir des conséquences graves pour les enfants A retenir • “Des expériences défavorables dans l’enfance” peuvent avoir des conséquences à long terme sur la santé – Problèmes de santé (ex: maladie cardiaque) – Problèmes de santé mentale (ex: dépression, tendance suicidaire) • Vulnérabilité due au stress, à l’isolation sociale? Vignette 4 • Fillette de 6 ans • A l’âge de 7 mois : – Fracture symptomatique du fémur – Anciennes et récentes fractures des côtes – “Lésions métaphysaires classiques” • Protégée • Famille traitée • Rendue à sa famille Discussion Questions • Ce qui peut avoir causé les multiples fractures de Palwasha ? • Ce qui s’est peut-être passé pour Palwasha lorsqu’on l’a séparée de sa famille ? • Quels services pourraient aider Palwasha et sa famille? Quelles peuvent être les causes des multiples fractures de Palwasha ? Diagnostic différentiel des fractures des os longs • Maltraitance • Non-infligée (blessure accidentelle) • Problèmes médicaux qui augmentent le risque des fractures – Ostéogénèse imparfaite – Rachitisme Fractures des os longs • Faible spécificité de maltraitance • SAUF CHEZ LES NOURRISSONS (AVANT L’AGE DU DEPLACEMENT) • Fracture oblique ou spirale : nonspécifique – Indique une force de torsion Fractures des os longs – Fémur • Fractures accidentelles communes : – Lorsque l’enfant court et tombe surtout dans un mouvement de torsion, – Chute où le pied fait pivot • Fractures du fémur très évocatrices de l’abus chez les bébés qui ne marchent pas encore Fractures des os longs – Humérus • Fracture diaphysaire – Considérer l’âge de l’enfant & le récit de la blessure • Fracture Supracondylaire – Chute sur le coude – Généralt pas infligée – Abus plus probable chez le nourrisson Fractures des os longs – Tibia • Fracture des tout-petits • Fracture oblique, non déplacée du tibia distal • Récit d’un traumatisme absent ou léger • Chez les enfants qui commencent à se déplacer ou à marcher • NON-INFLIGEE Fractures des os longs – Lésion métaphysaire classique (CML) • Fracture en coin ou anse de seau selon l’angle • Mécanisme : soit torsion ou force d’arrachement de l’extrémité soit forces d’accélération/ décélération lors d’un secouement • TRES SPECIFIQUES A L’ABUS RESUME – DIAGNOSTIC Spécificité des fractures HAUTE MOYENNE BASSE CML (lésions Fr. multiples surtout métaphysaires) bilatérales Nouvel os souspériosté Côtes Fr. D’âges différents Clavicule Scapula Décollement épiphysaire Diaphyse des os longs Apophyse épineuse Vertèbres Fracture linéaire du crâne Sternum Doigts/orteils Fr. craniales complexes Kleinman, PK. Diagnostic Imaging of Child Abuse, 2nd ed. St Louis, MO: Mosby, Inc. 1998. P Ce qui s’est peut-être passé pour Palwasha lorsqu’on l’a retirée de sa famille ? Discussion • Quel système existe dans votre communauté pour protéger les enfants maltraités ? • Comment pouvez-vous activer ce système? • Quels services existent dans votre communauté pour soigner les enfants maltraités, les membres de leur famille qui ne les maltraitent pas et ceux qui les maltraitent ? A retenir: Démarche pour aider les enfants maltraités • Savoir reconnaître la maltraitance • Arrêter l’abus et prévenir de futurs épisodes • Traiter les conséquences médicales ET émotionelles • Soutenir la famille – la rendre plus sûre OU Trouver un autre foyer plus sûr A retenir De nombreux enfants maltraités souffrent de problèmes à vie Cependant… De nombreux enfants maltraités réussissent dans la vie Pour demander une copie électronique. . . Envoyer un courriel à : [email protected] A retenir • Comment la protection est-elle assurée dans votre système légal/social ? • Que pouvez-vous faire pour l’améliorer ? • Quel traitement est-il disponible pour les enfants maltraités et leur famille ? • Comment peut-on en améliorer l’accès ? A retenir Jusqu’à 1/3 des cas de traumatisme infligé à la tête ne sont pas décelés à la première visite – 27% sont maltraités de nouveau – 40% présentent des complications – 7% décèdent A retenir • L’abus sexuel se reconnaît : – Aux lésions – Aux infections sexuellement transmises – Au récit de l’enfant – Aux changements – Au trouble du stress post-traumatique (PTSD) A retenir • > 90% des examens physiques sont normaux • Attouchements sexuels • Sexe oral et anal • Lésions cicatrisées • Variation anatomique A retenir • Nombreuses conséquences tardives de l’abus : • PTSD, dépression, suicide • Indiscipline, problèmes scolaires, toxicomanie • Activité sexuelle prématurée, grossesse, MST, VIH Discussion • Quelles sont jusqu’à présent les conséquences de la négligence pour les enfants de Maria? • Quels facteurs sociaux, familiaux et environnementaux ont-ils contribué à cette situation? Discussion • Quels droits légaux Maria a-t-elle de rester avec ses enfants ? • Quels droits et quelles responsabilités Paulo a-t-il envers ses enfants en ce qui concerne l’aide financière, le soutien et les visites ? A retenir • Droits et responsabilités de la famille? • Maria • Paulo • Reste de la famille • Capacité du système social à se substituer à la famille ou à l’aider?