Transcript disección aortica - Marco A. de León

2010 ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM
Guidelines for the
Diagnosis and Management of Patients
With Thoracic Aortic Disease
MARCO DE LEON ESPITIA MD
Fellow CARDIOLOGIA
UNIVERSIDAD DEL ROSARIO
CARDIOLOGIA
BOGOTA
2012
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Clase de recomendación y
niveles de evidencia
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Definición de términos
A. ANEURISMA: una dilatación permanente, localizada de una arteria que tenga por lo menos
50 % de aumento en su diámetro habitual . Aunque las 3 capas (intima, media y adventicia)
pueden estar presentes, la intima y la media, en los grandes aneurismas, pueden estar
atenuadas al grado de ser indetectables en algunos segmentos de la pared.
B.
PSEUDO ANEURISMA: Contiene sangre resultante de disrupción de la pared arterial con
extravasación contenida por el tejido conectivo peri arterial y no por las capas de la pared
arterial. Semejante a un hematoma extra vascular que libremente comunica con el espacio
intravascular. (HEMATOMA PULSATIL).
C. ECTASIA: Dilatación arterial de menos del 150 % del diámetro normal del vaso.
D. ARTERIOMEGALIA: Dilatación arterial difusa que involucra varios segmentos arteriales con un
incremento en su diámetro mayor del 50 % del normal.
E.
DISECCIÓN AORTICA: Disrupción de la capa media de la aorta con sangrado interior a lo
largo de la pared de la aorta
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ANATOMIA AORTICA
ARCO AORTICO
Arteria braquiocefálica
Origen de arterias del cuello
A. ASCENDENTE
Porción tubular:
Hasta la emergencia
del tronco braquiocefálico.
A. DESCENDENTE
Istmo entre la subclavia izquierda
Y el ligamento arterioso.
RAIZ AORTICA
Anillo valvular
Valvas
Senos de valsalva
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Recomendación clase 1 nivel de evidencia C
ABORDAJE ANATOMICO DE LAS IMÁGENES
AORTICAS
5. Arco aórtico medio
(entre carótida común izquierda y subclavia)
4. Arco aórtico proximal
(origen arteria innominada)
3. Aorta ascendente media
6. Aorta torácica
descendente proximal
( inicia en el istmo a 2 cm de la
subclavia izquierda)
7. Aorta descendente media
2. Unión seno-tubular
8. Aorta diafragmática
1. Seno de valsalva
9. Aorta abdominal
SELECCIÓN DEL ESTUDIO IMAGENOLOGICO
Factores institucionales
Factores del paciente
• Disponibilidad de medios
• Estado de la tecnología
• Expertos en imágenes.
• Estabilidad hemodinámica
• Enfermedad renal
• Alergia al contraste
recomendaciones
1. Disminución de la exposición a la radiación.
2. Complementación de estudios imagenológicos.
Recomendaciones especificas
Sobre abordaje imagenológico
1. Rx. de Tórax
1. Puede detectar alteraciones
del contorno o el tamaño del
vaso que requieren estudios
definitivos.
2. No tiene adecuada
sensibilidad para excluir
definitivamente el diagnostico
de enfermedad aortica
3. La presencia de un
mediastino ampliado
aumenta la posibilidad
de Enfermedad aortica.
4. Puede ser útil para detectar
complicaciones como el
sangrado vertido a pleura.
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Recomendaciones especificas
Sobre abordaje imagenológico
2. Tomografía computarizada
VENTAJAS
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•
Disponibilidad universal
•
La imagen incluye lumen, pared
y regiones peri aorticas.
•
Identifica variantes anatómicas
y ramas comprometidas.
•
Establece diagnostico diferencial
entre varios tipos de Sind. Ao.
agudos: Hematoma intramural,
ulcera aterosclerótica penetrante
y disección aguda.
•
Los CT escáner multidetector
helicoidales de nueva generación
presentan sensibilidad de 100 %
y especificidad de 98 – 99 %.
•
Presenta las desventajas de requerir
contraste y las altas dosis de radiación.
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Recomendaciones especificas
Sobre abordaje imagenológico
3. Resonancia magnética
VENTAJAS
Similares a la CT agregando:
Menor radiación, permite evaluar
Estado valvular y función ventricular
Y no requerir contrate yodado.
DESVENTAJAS
* Mayor tiempo de duración.
* Contraindicación del gadolinio
en falla renal.
* Claustrofobia
* Implantes metálicos
* Marcapasos
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Recomendaciones especificas
Sobre abordaje imagenológico
4. Angio resonancia de contraste
Permite imágenes tridimensionales
Manipulables en múltiples planos.
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Recomendaciones especificas
Sobre abordaje imagenológico
5. Angiografía
VENTAJAS
•
•
•
•
•
Informa sobre sitio de disección
Ramas arteriales comprometidas
Comunicaciones de falsos y verdaderos lúmenes
Permite la evaluación y tratamiento de AC y ramas
viscerales
Evalúa función valvular y ventricular izquierda.
DESVENTAJAS
•
•
•
•
•
No universalmente disponible (personal)
Requiere contraste yodado
Pobre capacidad para diagnosticas HIM
Falsos positivos en aterosclerosis luminal
Menos sensibilidad y especificidad que otros
métodos no invasivos
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Recomendaciones especificas
Sobre abordaje imagenológico
6. Ecografía
1.
2.
3.
4.
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Ventana supra esternal: arco
Ventanas para esternales: ascendente y raíz
ETE ofrece ventajas sobre el ETT
Artefactos pueden confundirse con FLAP de disección.
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Recomendaciones generales para
Aneurismas de aorta torácica y
Disecciones asociadas con
Síndromes genéticos.
1. Síndrome de Marfan
•
•
•
•
Desorden heredado del tejido conectivo de penetración alta y expresión variable
25 % sin historia familiar – nuevos casos por mutaciones esporádicas.
Alrededor de 600 mutaciones en el gen FBN1 causan Marfan o síndromes relacionados.
El gen FBN1 codifica la glicoproteína FIBRILINA-1 que soportan las fibras elásticas de la
capa media de Ao. Ascendente.
Características:
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•
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•
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•
Compromiso cardiovascular, ocular y sistema esquelético
Disección de la raíz y el arco aórtico o tipo A
Embarazadas con Marfan tienen riesgo incrementado de AoD. si el diámetro Ao. > 4 cm.
Enfermedad valvular
Prolapso mitral y regurgitación
Regurgitación aortica por dilatación de la raíz
Sobre crecimiento de huesos largos
Aranodactilia
Deformidades pectorales
Aumento de laxitud articular
Hernias recurrentes o incisionales
Ectopia lentis o subluxación del cristalino (Dxco. diferencial con síndrome de Loeys-Dietz.
Usualmente el reparo quirúrgico se realiza cuando el diámetro de la raíz
Es mayor a 5 cm o hay regurgitación significativa.
Recomendaciones generales para
Aneurismas de aorta torácica y
Disecciones asociadas con
Síndromes genéticos.
2. Síndrome de Loeys Dietz
Síndrome autosómico dominante de aneurisma aórtico producto de la mutación
En los genes del factor de crecimiento Tipo I y II (TGFBR 1 o TGFBR 2) cuyo diagnostico
Se confirma por análisis mutacional genético.
CARACTERISTICAS:
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•
Triada: Tortuosidad arterial y aneurismas
Hipertelorismo
Úvula Bífida, de base ancha o paladar hendido.
Piel traslucida
Cráneo sinostosis
Hipoplasia malar
Retrognatia
Escleras azules
Ductos arterioso persistente
Defectos del septum interauricular
Laxitud articular
Retardo mental
Edad promedio de muerte a los 26 años (98 % con aneurismas Ao.)
53 % presentan aneurismas de otros vasos por lo que se recomienda
Anualmente la realización de RNM vascular cerebral y hasta la pelvis.
A diferencia del Marfan los procedimientos Qcos. No son complicados por fragilidad tisular .
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Recomendaciones generales para
Aneurismas de aorta torácica y
Disecciones asociadas con
Síndromes genéticos.
3. Síndrome de Ehlers-Danlos (forma vascular ó Tipo V)
Desorden autosómico dominante caracterizado por piel delgada, friable, con venas visibles, hallazgos faciales
Típicos y ruptura espontanea de arterias, útero e intestinos. Siendo esta última más temprana que la ruptura
Arterial.
Características:
•
•
•
Expectativa promedio de vida 48 años
Generalmente no se documentan aneurismas
La fragilidad tisular y tendencia a hemorragias extensas
complican reparación Qca.
• Complicaciones fatales han sido asociadas con imágenes
invasivas
• El embarazo en estos pacientes es de muy mal pronostico
• El diagnostico se realiza por análisis de DNA
(Gen CLO3A1) que identifica defecto en colágeno tipo III
Recomendaciones generales para
Aneurismas de aorta torácica y
Disecciones asociadas con
Síndromes genéticos.
4. Síndrome de Turner
Se define como la ausencia completa o parcial de un cromosoma sexual en
Un fenotipo femenino. Generalmente el 45X. La baja talla y la falla ovárica
Son los hallazgos más frecuentes.
Características:
•
•
•
•
•
•
10 – 25 % tienen aorta bicúspide
La mortalidad se incrementa por enfermedad isquémica
y estructural cardiaca
8 % aproximadamente presentan coartación aortica
La dilatación Ao. Debe ser definida con base a su talla.
Promedio de vida 31 años
La incidencia de AoD. Es menor que para Marfan y
Loeys-Dietz excepto en: válvula Ao. Bicúspide, coartación Ao.
Y dilatación Ao.
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Recomendaciones generales para
Aneurismas de aorta torácica y
Disecciones asociadas con
Síndromes genéticos.
5. Otros síndromes genéticos con incremento del riesgo de
aneurisma aórtico.
•
•
•
•
•
Síndrome de Ehlers-Danlos
Aracnodactilia contractural congénita (Síndrome de Beals)
Enfermedad renal poli quística autosómica dominante
Síndrome de Noonan
Síndrome de Alagille (displasia arterio-hepatica)
Recomendaciones generales para
Aneurismas de aorta torácica y
Disecciones asociadas con
Síndromes genéticos.
Clase I
Clase IIa
Clase IIb
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Recomendaciones generales para
Aneurismas de aorta torácica y
Disecciones asociadas con
Síndromes genéticos.
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Otras condiciones cardiovasculares asociadas
Con aneurisma de aorta torácica y disección.
1. Válvula aortica bicúspide y variantes genéticas asociadas en adultos
Clase I
Otras condiciones cardiovasculares asociadas
Con aneurisma de aorta torácica y disección.
2. Arteria subclavia derecha aberrante
Se levanta como la cuarta rama de la aorta por detrás del esófago en el 80 %
De los pacientes causando disfagia al desarrollar el divertículo de Kommerell.
En la mayoría de adultos la Ao. Es también anormal y propensa a
La formación de aneurismas, disección y ruptura.
El abordaje terapéutico es Qco. Con:
• Resección del segmento aneurismático mas
• Reemplazo de Ao. Adyacente con injerto o
• Puente subclavio carotideo
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Otras condiciones cardiovasculares asociadas
Con aneurisma de aorta torácica y disección.
3. Coartación de la aorta
Anormalidad relativamente común que ocurre en aprox. 40 á 50 de cada 100.000 nacidos vivos
con relación 2:1 de hombre a mujer. Generalmente la expresión clínica incluye:
Hipertensión arterial
Falla cardiaca
Hemorragias intra craneanas
Formación de aneurismas Aórticos
Las opciones terapéuticas incluyen:
Aortoplastia
By pass de la coartación
Endo injertos
Dilatación con balón endo vascular
Stent endo arterial
Otras condiciones cardiovasculares asociadas
Con aneurisma de aorta torácica y disección.
4. Arco Aórtico Derecho
Esta presente en aprox. 5 % de la población de forma asintomática
En algunos pacientes se presenta con ASMA o disfagia.
Tipo I
Anatomía en espejo de la
normal. La compresión de la
tráquea y el esófago es
causada por agrandamiento
de la Aorta al cruzar los
cuerpos vertebrales o por el
estrecho vascular del ductus
arterioso atrésico
Tipo II
La arteria subclavia
izquierda aberrante corre
Posterior a la tráquea y la
comprime. Y al igual que
La subclavia derecha
Aberrante puede formar
Un divertículo de
Commerell.
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Enfermedades inflamatorias asociadas con patologías
De aorta torácica.
ARTERITIS DE TAKAYASU (a)
También conocida como enfermedad de los pulsos disminuidos
Es una vasculitis idiopática de los vasos elásticos que involucra
La Ao. Y sus ramas.
Alrededor de 2.6 casos por millón
Afecta a todas las razas
Relación 10:1 (mujeres / hombres)
Japoneses: Ao. Torácica y grandes vasos
Tipo Indio: Ao. Abdominal y arterias renales
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Enfermedades inflamatorias asociadas con patologías
De aorta torácica.
ARTERITIS DE TAKAYASU (b)
Criterios diagnósticos del colegio Americano de Reumatología 1990:
• Edad de inicio < 40 años
• Claudicación intermitente
• Pulso de arteria braquial disminuido
• Soplo de arteria subclavia o aórtico
• Variación de PAS > 10 mm Hg entre brazos
• Evidencia angiografía por CT, MR de
estenosis aortica o sus ramas
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Enfermedades inflamatorias asociadas con patologías
De aorta torácica.
ARTERITIS DE TAKAYASU (c)
• 70 % compromiso Ao. Abdominal
• Estenosis > aneurismas (53 %)
• Tratamiento:
esteroides 0.5 – 1 mg / kg / día.
en recaídas inmuno supresión
MTX
Azatioprina
FNT alfa
RV Qca. Vs. percutánea
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Enfermedades inflamatorias asociadas con patologías
De aorta torácica.
ARTERITIS DE CELULAS GIGANTES (a)
También conocida como arteritis temporal es una vasculitis de vasos elásticos que
Compromete Ao. Y sus ramas secundarias y terciarias. Se diferencia de la arteritis de
Takayasu en que afecta a personas > 50 años, con pico en la Octava década de la vida.
Afecta mujeres / hombres 3:2. prevalencia de 20 casos por 100.000 personas.
Clínica:
•
•
•
•
•
•
Síntomas constitucionales
Perdida de peso
Sudoración nocturna
Malestar general y fiebre
Sensibilidad de cráneo y cefalea
Claudicación mandibular.
•
•
•
•
•
Cambios visuales
Stroke y neuropatías
Diplopía
Amaurosis fugaz
Poli mialgia reumática.
Enfermedades inflamatorias asociadas con patologías
De aorta torácica.
ARTERITIS DE CELULAS GIGANTES (b)
Criterios diagnósticos del colegio Americano de reumatología:
-
Edad > 50 años
Cefalea localizada de reciente inicio
Atenuación del pulso de arteria temporal o sensibilidad
VSG > 50 mm / hora
Biopsia de Arteria temporal con vasculitis necrotizante
(dentro de los 7 días de iniciados los esteroides)
3 o más criterios dan sensibilidad y especificidad > 90 %
La respuesta inflamatoria iniciada en la capa adventicia se caracteriza por
Aumento en la producción de citoquinas, causando formación de granulomas
Que a su vez provoca una respuesta antigénica con destrucción del vaso.
Algunos autores han propuesto una etiología infecciosa por la incidencia cíclica
De la enfermedad a través de varios años.
Salvarani C, Gabriel SE, O’Fallon WM, et al. Ann Intern Med. 1995;123:192– 4.
Enfermedades inflamatorias asociadas con patologías
De aorta torácica.
ARTERITIS DE CELULAS GIGANTES (c)
TRATAMIENTO:
• PREDNISONA: 0.5 – 1 mg / kg / día por 12 á 24 meses
• METROTREXATE no reduce morbilidad adicional
• La revascularización sigue iguales parámetros que en Arteritis de TAKAYASU
Enfermedades inflamatorias asociadas con patologías
De aorta torácica.
Recomendaciones para arteritis de Takayasu y Arteritis de células Gigantes
Enfermedades inflamatorias asociadas con patologías
De aorta torácica.
ENFERMEDAD DE BEHCET
1937 – Hulusi Behcet describe síndrome epónimo:
UVEITIS – AFTAS Orales – ULCERAS GENITALES
•
Mas común en Turquía con prevalencia de 80 – 360 casos por 100.000 personas
•
En EEUU prevalencia de 1 – 3 casos por millón
•
Los criterios diagnósticos del Internatiotal Gruop for Behcet Disease:
Ulceras genitales recurrentes
uveítis o vasculitis retinal
lesiones de piel (eritema nudoso – pseudo foliculitis)
vasculitis de pequeños vasos (asociada con HLA B51)
Diarrea, sangrado intestinal o perforación.
Compromiso de cualquier vaso grande o pequeño, sistémico o pulmonar con infiltración linfocítica mixta
Histiocitos y eosinofilos con células gigantes alrededor de la vassa vasorum de la media y la adventicia.
La destrucción de la media lleva a la formación de aneurismas y ruptura.
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Enfermedades inflamatorias asociadas con patologías
De aorta torácica.
ESPONDILITIS ANQUILOSANTE (espondilo artropatías seronegativas)
• Fuerte asociación con HLA B27
en ausencia de Factor RA
•
•
•
•
•
•
Sacro ileitis
Artropatía inflamatoria
Entesopatias
Enfermedad inflamatoria intestinal
Psoriasis
Aortitis y bloqueos cardiacos.
Criterios diagnósticos:
inicio de dolor < 40 años,
dorsalgia > 3 meses, rigidez matutina,
Empeoramiento de síntomas con el reposo y
mejoría con el ejercicio.
VALVULA AORTICA: APARIENCIA NODULAR,
CON REGURGITACIÓN EN LA MITAD DE LOS
PACIENTES , MAS DILATACION DE LA RAIZ AORTICA.
Enfermedades inflamatorias asociadas con patologías
De aorta torácica. (A)
ANEURISMAS INFECCIOSOS DE AORTA TORACICA
•
Bacterias, hongos, virus, espiroquetas o TB (endarteritis micotica por Osler)
•
Aneurismas saculares son la presentación más frecuente a consecuencia de
infecciones adyacentes como:
mediastinitis
abscesos
nódulos linfáticos infectados
pericarditis
Empiemas o abscesos paravertebrales
Embolias sépticas o diseminación hematógena
uso de drogas endovenosas.
Staphylococus aureus y Salmonella
Pneumococos, Escherichia Coli.
Treponema Pallidum
Candida spp.
Aspergylus
LOGO
Enfermedades inflamatorias asociadas con patologías
De aorta torácica. (B)
ANEURISMAS INFECCIOSOS DE AORTA TORACICA
Inmunodeficiencia adquirida
Enfermedades sistémicas
Trasplantados de medula ósea
Aortitis tuberculosa
LOGO
Enfermedades inflamatorias asociadas
con patologías de aorta torácica.
Resumen
SINDROMES AORTICOS
DISECCION
AORTICA
HEMATOMA
INTRAMURAL
RUPTURA
TRAUMATICA
DE LA AORTA
TORACICA
RUPTURA DE
PLACA
ATEROMATOSA
LOGO
SINDROMES AORTICOS
DISECCION AORTICA
DEFINICION:
Disrupción de la capa media de la Aorta con sangrado dentro o fuera de
La pared que resulta en separación de las capas de la aorta. Que en la
Mayoría de los pacientes (90 %) es la intima.
La clásica disección resulta en un flap o septum entre los dos lúmenes
Pudiendo formar coágulos dentro del falso lumen en aprox. 15 % de casos.
Ocasionalmente la disección se origina en una ulcera ateromatosa
Penetrante o placa ateromatosa extensa con hematoma intramural.
SINDROMES AORTICOS
DISECCION AORTICA
CLASIFICACIÓN ANATOMICA:
Tipo I
DeBakey
Tipo III b
TipoIIIIIIa
Tipo
Tipoaen
I Ao.
Originada
Ao.
Limitada
la
Disección
originada
en Ao.
Descendente
con
Descendente
Ascendente
y III
se
Tipo
IIbpropaga
Tipo
Propagación
distal
Toracica
Distalmente
incluyendo
arco
Originada
y
confinada
aAo.
Extendida
debajo
(No Cx)
Ao. Y Ao.
Ascendente
(Cx) (Cx)
DelDescendente
Diafragma
Tipo III a
Tipo II
Tipo III
SINDROMES AORTICOS
DISECCION AORTICA
CLASIFICACIÓN ANATOMICA:
Stanford
Tipo A
Todas las
disecciones
que involucran Ao.
Ascendente (cx)
Todas las
Tipo B
Disecciones que
No involucran
La Ao. ascendente
SINDROMES AORTICOS
FACTORES DE RIESGO:
•
•
•
Hipertensión
Predisposición genética (50 % de < 40 años = Marfan)
Condiciones inflamatorias vasculares crónicas.
PRESENTACIÓN CLINICA:
•
•
•
•
•
Dolor (súbito – Intenso - desgarrante)
Irradiación variable
Isquemia o hipo perfusión periférica variable
Compromiso ventricular izquierdo variable
Sincope.
DISECCION AORTICA
DISECCION AORTICA
SINDROMES AORTICOS
COMPROMISO CARDIACO (1)
1. Regurgitación Aortica Aguda
Complicación cardiaca más comúnmente reconocida en la disección tipo A.
Ocurre en 41 á 76 % de los casos. Tres mecanismos han sido propuestos para
Explicar la incompetencia valvular aortica relacionada con disección de Ao.
1.
Dilatación aguda de la raíz Ao. Por expansión del falso lumen con el
consecuente cierre incompleto de la válvula.
2.
La disección extendida dentro de la raíz Ao. Altera el encajamiento comisural
Resultando en prolapso de la válvula.
3.
Una porción del Flap de disección prolapsa a través de la válvula en diástole
interfiriendo con el cierre adecuado.
El espectro clínico puede variar desde la insignificancia hemodinámica
Hasta el shock cardiogenico.
LOGO
DISECCION AORTICA
SINDROMES AORTICOS
COMPROMISO CARDIACO (2)
2. Isquemia miocárdica o Infarto
•
Complicación infrecuente pero muy seria
•
Presente en alrededor de 19 % de pacientes
•
El flujo puede ser comprometido por la expansión del falso lumen
•
O por la extensión del flap de disección dentro del ostium coronario
•
Los cambios electro cardiográficos son indistinguibles de un IAM primario
•
El diagnostico asertivo es indispensable para la correcta conducta.
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DISECCION AORTICA
SINDROMES AORTICOS
COMPROMISO CARDIACO (3)
3. Falla cardiaca y shock
• Relativamente poco frecuente: 6 % aprox.
• Puede ser el resultado de:
a) Insuficiencia aortica aguda
b) Infarto o isquemia miocárdica aguda
c) Taponamiento cardiaco.
Como dato relevante el estudio más grande (n= 1069) que evaluó concomitancia
De AoD y Falla cardiaca encontró que la presentación mas común fue el Shock,
Pero menos acompañado de dolor torácico y cuando el dolor estuvo presente
Fue generalmente leve y de inicio no abrupto.
Januzzi JL, Eagle KA, Cooper JV, et al. J Am Coll Cardiol. 2005;46:733–5.
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DISECCION AORTICA
SINDROMES AORTICOS
COMPROMISO CARDIACO
4. Derrame pericárdico y taponamiento
•
•
•
•
La patología pericárdica es frecuente en la AoD tipo A
Presente en 8 – 10 % de pacientes con AoD tipo A
Predictor de pronostico ominoso
Constituye una urgencia quirúrgica.
Trasudación de fluidos a
Través del falso lumen de la
pared adyacente al espacio
pericárdico. Generalmente
de poca significancia
hemodinámica.
M
E
C
A
N
I
S
M
O
S
Ruptura directa de la aorta
dentro del pericardio con
taponamiento cardiaco y
colapso hemodinámico.
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SINDROMES AORTICOS
DISECCION AORTICA
SINCOPE
• Presente en aprox. 13 % de los casos
• Con múltiples mecanismos etiológicos implicados:
a) regurgitación aortica severa
b) Obstrucción del tracto de salida ventricular
c) Taponamiento cardiaco
d) Hipo perfusión del SNC
e) vasovagal por respuesta al dolor
f) Hipovolemia por ruptura intra pleural
El sincope se asocio más frecuentemente con: Taponamiento cardiaco, stroke, deterioro
De conciencia y evidencia de isquemia de la medula espinal.
Nallamothu BK, Mehta RH, Saint S, et al. Am J Med. 2002;113:468 –71.
DISECCION AORTICA
SINDROMES AORTICOS
COMPLICACIONES
NEUROLOGICAS
• Reportadas en 17 % de los pacientes
• Hipo perfusión e hipotensión
• Trombo embolias distales (stroke de predominio derecho)
• Compresión nerviosa
• Paraplejia por hipo perfusión medular 1- 3 % de casos.
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DISECCION AORTICA
SINDROMES AORTICOS
COMPLICACIONES PULMONARES
• Derrame pleural es la más común en 16 % de casos
• Compresión de Arteria pulmonar
• Fistula Aórtico - pulmonar
• Hemoptisis: 3 % de casos aprox.
(por ruptura intra pulmonar o compresión extrínseca)
DISECCION AORTICA
SINDROMES AORTICOS
COMPLICACIONES
GASTROINTESTINALES
• La más común es la isquemia mesentérica:
Por hipo perfusión o hipotensión sistémica.
• La isquemia mesentérica es la causa de muerte más
común en AoD Tipo B
• La hemorragia gastrointestinal es una complicación rara
pero catastrófica.
LOGO
SINDROMES AORTICOS
HEMATOMA
INTRAMURAL (a)
• Es la complicación más frecuente 10 – 20 %
• 10 % aprox. Presentan resolución espontanea
•
En Ao. Ascendente se relacionan con mayor complicaciones y muerte
a manejo medico (requieren Cx.)
• En Ao. descendente pueden ser tratados con control de TA con BB.
• 3 – 14 % de Ao descendente se convierten en clásica disección
• 11 – 88 % de Ao ascendente se convierten a clásica disección
• La mortalidad después de 2 años en IMH Tipo A
es igual a Disección clásica.
• La sobrevida (> 2 años) en IMH Tipo B es
10 % mayor aprox. Vs. disección
Circulation. 2005;111: 1063–70.
J Am Coll Cardiol. 1994;23:658–64.
SINDROMES AORTICOS
HEMATOMA
INTRAMURAL (b)
• Ocurre mas comúnmente en ancianos y en Ao. descendente
• Su característica principal es el dolor
• El déficits de pulso es menos común que en Ao. disección
Circulation. 2005;111: 1063–70.
J Am Coll Cardiol. 1994;23:658–64.
SINDROMES AORTICOS
ULCERA ATEROSCLEROTICA
PENETRANTE
•
PAU se refiere a una lesión aterosclerótica con ulceración que penetra
la lamina elástica interna y forma un hematoma dentro de la capa media
de la pared aortica media.
•
Cerca de 90 % de casos se localizan en Ao. descendente
•
El paciente típico es anciano > 65 años, con HTA, aterosclerosis difusa,
con dolor Torácico o dorsal, sin signos de regurgitación Ao. Ni de mala
perfusión. Menos Común es la presentación con solo embolización distal.
•
Usualmente se desarrollan en los segmentos aórticos con mas
afectación aterosclerótica
LOGO
SINDROMES AORTICOS
RUPTURA TRAUMATICA DE LA
AORTA TORACICA
• Aprox. 20 % de accidentes automovilísticos fatales tienen ruptura de Ao.
• 9 – 14 % con RTA llegan vivos al hospital y solo 2 % sobreviven
• Su presentación más común según la serie de Parmelly and colleagues:
45 % = istmo aórtico
23 % = AO. Ascendente
13 % = Ao. Descendente
8 % = arco aórtico
5 % = aorta abdominal
6 % = otros sitios.
No hay un método diagnostico estandarizado que brinde mas exactitud
y dependen del contexto clínico y los recursos disponibles.
Eur J Cardiothorac Surg. 2003;23: 143–8.
Circulation. 1958;17:1086 –101
EVALUACIÓN y MANEJO DE LOS
SINDROMES AORTICOS AGUDOS
Clase I
LOGO
EVALUACIÓN y MANEJO DE LOS
SINDROMES AORTICOS AGUDOS
Clase I
Clase III
IMPORTANTE
EVALUACIÓN y MANEJO DE LOS
SINDROMES AORTICOS AGUDOS
LOGO
EVALUACIÓN y MANEJO DE LOS
SINDROMES AORTICOS AGUDOS
Manejo Inicial
disección
1. Presión sanguínea y Frecuencia cardiaca
El estrés de la pared aortica es afectado por
Beta
Bloqueadores
la velocidad de la contracción ventricular
La frecuencia de la contracción ventricular
Y la presión sanguínea
FC: 60
TAS: 100 á 120
PROPANOLOL
METOPROLOL
LABETALOL
ESMOLOL (asma – EPOC – ICC)
Circulation. 2005;112:3802–13.
EVALUACIÓN y MANEJO DE LOS
SINDROMES AORTICOS AGUDOS
2. Terapia anti hipertensiva adicional
• Vasodilatadores: NITROPRUSIATO
• Nitroglicerina, nicardipina, fenol dopan.
(no se recomiendan vasodilatadores previos a BB)
• ORALES: Beta Bloqueadores
Inhibidores de la ECA
BRA (ARA II)
Manejo Inicial
disección
EVALUACIÓN y MANEJO DE LOS
SINDROMES AORTICOS AGUDOS
3. Manejo del dolor
Manejo Inicial
disección
EVALUACIÓN y MANEJO DE LOS
SINDROMES AORTICOS AGUDOS
Manejo Inicial
disección
4. Hipotensión
•
•
•
•
•
Infusión de volumen
Vasopresores
Inotrópicos
Pericardiocentesis (recurrencia aumenta mortalidad)
Toracentesis
MANEJO QCO. INMEDIATO
EVALUACIÓN y MANEJO DE LOS
SINDROMES AORTICOS AGUDOS
Manejo Inicial
disección
5. Determinar el manejo definitivo
En pacientes estables la decisión de manejo medico vs. Quirúrgico se basa inicialmente
En el sitio de la disección según clasificación de DeBakey y Stanford.
EVALUACIÓN y MANEJO DE LOS
SINDROMES AORTICOS AGUDOS
HEMATOMA INTRAMURAL
ULCERA ATEROSCLEROTICA PENETRANTE
DEFECTO
INTIMAL
CON HEMATOMA
DEFECTO
INTIMAL
SIN HEMATOMA
Tiende a ser conservadora
Hasta resolución del hematoma
Tiende a ser tempranamente
intervencionista
Circulation. 1999;99:1331– 6.
LOGO
EVALUACIÓN y MANEJO DE LOS
SINDROMES AORTICOS AGUDOS
RUPTURA TRAUMATICA DE AORTA
Cirugía
inmediata de
reparación
CONTEXTO
POLITRAUMA
El comité de expertos:
Society of Thoracic Surgeons and
The Americam Association of Thoracic Surgeons
AGUDOS
CRONICOS
DISPOSITIVOS
ENDOVASCULARES
World J Surg. 1999;23: 59–63.
Br J Surg. 2007;94:525–33.
Ann Thorac Surg. 2006;82:873–7.
ENDOINJERTOS
EVALUACIÓN y MANEJO DE LOS
SINDROMES AORTICOS AGUDOS
RUPTURA TRAUMATICA DE AORTA
Svensson et al.
Von Oppell and colleagues.
S Afr Med J. 1985;67:853–7.
N = 596
Ann Thorac Surg. 1994;58:585–93.
N = 1742
Cardiopulmonar
By Pass
Shunt
Cardiopulmonar
By Pass
Shunt
16.7 %
11.4 %
18.2 %
12.3 %
TRATAMIENTO DE LOS FACTORES DE RIESGO
EN ENFERMEDAD DE AORTA TORACICA
HIPERTENSION ARTERIAL
Clase I
Clase II a
LOGO
TRATAMIENTO DE LOS FACTORES DE RIESGO
EN ENFERMEDAD DE AORTA TORACICA
DISLIPIDEMIA
Clase II a
TRATAMIENTO DE LOS FACTORES DE RIESGO
EN ENFERMEDAD DE AORTA TORACICA
TABAQUISMO
Clase I
LOGO
RECOMENDACIONES QURURGICAS
Clase II a
Clase I
RECOMENDACIONES
QURURGICAS
Aneurisma de Aorta ascendente
www.themegallery.com
Clase I
LOGO
RECOMENDACIONES
QURURGICAS
Aneurisma de Arco Aórtico
Clase II a
RECOMENDACIONES
QURURGICAS
Aneurisma de Aorta descendente y toraco abdominal
Clase I
LOGO
CIRUGIA ABIERTA Vs. ENDOVASCULAR
Circulación
extracorpórea
Estancia
hospitalaria
Tasas de morbi mortalidad
COOMORBILIDADES
Edad, substrato
cardiaco, disfunción
renal y pulmonar.
CIRUGIA ABIERTA Vs. ENDOVASCULAR
Clase I
RECOMENDACIONES Y MANEJO DE
ENFERMEDADES CRONICAS Y AGUDAS
DE AORTA EN EL EMBARAZO
www.themegallery.com
LOGO
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
CON ATEROGENICIDAD.
Factores de Riesgo para ateroma aórtico
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Edad
Sexo
Herencia
Hipertensión
Diabetes
Hiperlipidemia
Vida sedentaria
Tabaquismo
Disfunción endotelial
Niveles elevados de PCR, homocisteina y
lipoproteínas.
Placas vulnerables o ulceración > 4 mm
Mas susceptibles de embolia
Placa calcificada más estable
TUMORES DE AORTA TORACICA
LOGO
PROTECCION CEREBRAL DURANTE LA CIRUGIA
NEFROPROTECCION
LOGO
RECOMENDACIONES PARA SEGUIMIENTO
Y MANEJO DE EMERGENCIAS