Centre d`appui auprès des MG pour la
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Transcript Centre d`appui auprès des MG pour la
LE CENTRE DE RESSOURCE
POUR LES MINI-RESEAUX DE PROXIMITE
Centre d’appui auprès des MG pour la
coordination des situations complexes
Dr P. Grunberg – Dr X. Aknine – S. Bilal
Centre de ressources pour mini réseaux de proximité en Seine Saint Denis
Mail : [email protected] - Tel : 06 98 19 39 88
Congrès de La Médecine Générale 04/04/2014
Liens d’intérêt: MG libéral/hôpital (addicto),
Enseignant à Paris 13, ANGREHC, CR-MRP, pas de VM.
article 26 de la loi du 4 mars 2002,
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CRC-MRP HISTORIQUE
Un constat : le médecin ne peut pas tout faire
Un concept : Sibel Bilal (Assistante sociale, diplômée de PEA Sciences Po Paris)
Une méthodologie d’intervention : intervention en réseaux sur les réseaux
des patients
Une expérience antérieure: dans les 90’s Santé Promotion Conseil en
Insertion (SPCI), utilisé par des MG des réseaux « Rive gauche », « Nord » et
« Val de bièvre » soit 110 MG et 27 CSS…
Une association porteuse du projet : l’ANGREHC
5 projets déposés en France
Des dossiers, des dossiers, des dossiers…
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CRC-MRP: LES ELEMENTS
Un bassin de vie/territoire de
santé
Des coursiers sanitaires et
sociaux
Des professionnels de santé
Un local, 1 ligne tél., internet, un
des véhicules
Un patient en crise
Un médecin généraliste
Un centre de ressource avec
un coordinateur
Des RCP et RCP²
Des actes dérogatoire de psy
Du temps, Un peu d’argent
Un appui technique par A Ta
Santé Service, S. Bilal
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C’est quoi MRP*?
*Mini Réseaux de Proximité
Pour les MG
Même si les MG exercent seuls, au cours du diagnostic et du suivi
de ses patients ils collaborent en mini réseaux de proximité par
affinité avec d’autres professionnels de santé
Donc 72 MT, en mini réseaux de proximité avec 189 autres
professionnels
Pour les patients
Il est constitué de ses famille/amis et d’autres professionnels de
santé choisis par lui
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EXEMPLE A PARTIR D’UNE HISTOIRE
COMPLEXE: Mme S.
Mme S se présente au cabinet « entrainée » par une copine.
Elle parle difficilement, se méfie, boit bcp d’alcool (28 UA/j), fume bcp de
joints (20/j), mange bcp de néo-codion (60 cp/j), à une hépatite C, et pense
avoir le SIDA car elle a des rapports non protégés avec des hommes de
passage.
Elle ne touche plus son RSA, n’a plus sa CMU, refuse d’être hospitalisée, et
même de se rendre dans son CSST qui a déménagé pour devenir un CSAPA.
De toute façon « la seule solution c’est de mourir »… bref ça va pas du tout.
Seul point d’accroche à la vie, sa petite nièce qu’elle adore, mais qu’elle ne
voit plus depuis qu’elle s’est fâchée avec sa sœur.
Je fais mon travail de médecin: diagnostic, négociation, prescription.
J’appelle le coordinateur du MRP...
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Mme S. (suite)
Le coordinateur envoie un CSS chez elle.
Le CSS fait un bilan de situation et des priorités: récupérer la CMU, récupérer le
RSA, renforcer la lueur d’espoir allumée lors de la consultation médicale.
Le CSS fait le bilan de toutes les personnes amenées à s’impliquer dans cette prise
en charge: CSAPA, pharmacien, AS du secteur et de la sécu, psychologue de ville,
contacte tout le monde et organise une réunion de toutes ces personnes dans le
cabinet du médecin en présence de Mme S: la RCP2, Réunion de Concertation
Pluri-professionnelle de Proximité.
Le MRP indemnise tous les participants libéraux à cette réunion et prendra en
charge les 5 premières séances de psychothérapie.
Les CSS se rendront régulièrement au domicile de Mme S (Qui a révélé un trouble
panique avec agoraphobie), pour lui apporter les médicaments, l’aider à sortir, faire
ses courses et ses menus etc. après lui avoir trouvé un psychologue.
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Mme S. (suite)
…2 ans plus tard
Ne boit plus, ne s’injecte plus rien, ne fume que quelques joints par semaine
Les droit sont rétablis, elle touche l’AAH pour motif psychologique.
Un bilan a pu être fait: L’hépatite C était guérie et elle n’a pas le SIDA.
A repris contact avec son père et est même allée en vacances avec.
Est toujours fâchée avec sa sœur mais espère retrouver sa nièce quand elle grandira.
Prend régulièrement ses médicaments: AD, neuroleptiques, méthadone, et encore un peu
trop de Benzo (3 bromazepam)
Elle va toujours chez la psychologue .
Elle vient seule à la consultation et ne voit plus les CSS.
Elle s’occupe de son corps: gynéco, dentiste.
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CRC-MRP : LES OUTILS
Les Coursiers Sanitaires et Sociaux +++
Dossier Socio-Sanitaire multidimensionnel du patient
Fiche Mission/Intervention – Plan Personnalisé d’Action
Les Réunions de Concertation RCP et RCP2
Les actes dérogatoires
L'ETP
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LE COURSIER SANITAIRE ET SOCIAL:
un nouveau métier (case manager, gestionnaire de cas)
Prospecter et informer les médecins
Bilan socio-sanitaire du patient (fiche d’évaluation) + entrée
informatique
Bilan du réseau du patient
Contacter les acteurs des soins, organiser les RCP et RCP² et rédiger
les synthèses
Intervenir auprès du patient pour des actions ponctuelles:
accompagnement, renforcement, soutien psychologique..
Rendre compte de son activité
Partager son expérience et sa problématique avec l’équipe
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LE COURSIER SANITAIRE ET SOCIAL
Quelle formation ?
Formation assuré par organisme externe (A Ta Santé Service)
financée par le pôle emploi et l’ARS 400h année 1 + 400h
année 2
Capacité d'écoute
Capacité de Synthèse
Capacité relationnelle
Grande motivation et mobilité
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LES REUNIONS DE CONCERTATION
RCP et RCP²
Au cabinet du médecin ou à l’hôpital
Réunissent les acteurs du réseaux du patient
Définissent une stratégie d'intervention commune
Les acteurs libéraux sont indemnisés (3C/h)
Avec le patient (RCP2)
Ou sans lui (RCP1)
Logistique assurée par le CSS en moyenne 1h30
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QUELQUES CHIFFRES
493 patients inclus depuis le début de l'expérience,
72 MG utilisateurs du service
189 associations/hôpitaux/institutions/médico-sociaux/réseaux
11 communes sur 40 dans le 93, élargis aux 13,18,19 et 20ème
arrondissements de Paris
Budget: 220 000 € par année de fonctionnement (ARS).
4 CSS correspondant à 3 ETP.
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QUELQUES CHIFFRES
- Année 2013
Sur 163 personnes suivies en 2013:
58% ont au moins 1 maladie chronique mais
25,3% cumulent 2 maladies chroniques et +
74 patients ont déjà été hospitalisé (57,4%) mais,
11,3% l’ont été 5 fois et +
Pourtant la population par âge est hétérogène
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ZONE D’INTERVENTION DANS LE 93
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CONCLUSION / PLUS-VALUES
C’est un service pluridisciplinaire (en MRP) et multisectoriel (Santé
/ Social)
Pluripathologies, il permet de créer un contexte favorable à une
offre « intégrée » de proximité
Mobilise les MRP au moment des « crises » pour les patients
Il est éphémère et s’arrête à la résolution des situations
Réduit le temps de travail administratif des MG et libère du temps
médical
Fluidifie les trajectoires de soins des patients en situation
complexe
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