Transcript Föreläsningsbilder

Kvalitetsrådet
SFAM Q
Bildades 1992
på initiativ av Mats Ribacke
S-S
VERKTYGSLÅDAN 1993
1200 ex till 75% av landets vårdcentraler
•
•
•
•
Program för kvalitetsuppföljning
Medicinska kvalitetsindikatorer
Enkäter, APO –förslag mm
Guide Médecine
S-E
KVALITETSHUSET
Kvalitetssystem byggt
för primärvård !
rganaton
Resurser
Innehåll
Stroke
Oro
Depression
Städning
Demens
Bensår
Läkemedel
Patientperspektiv
Organisaton
E-S
1:a Kvalitetsdagen
2004
Tema:
Kolla Dina resultat –Andra gör det !
S-S
Kvalitetsdagen
2004
SFAM Qs budskap
• Vi tror att vi gör som vi vill/bör göra
• För att förstå att vi behöver ändra oss måste vi
kolla/mäta hur vi gör
• Regelbunden återkoppling ur datajournaler
kan ha en stark påverkan på läkares
handlingssätt.
• Enkelt hanterbara rapporter för återkoppling
bör skapas i alla journalsystem.
S-S
SFAM Qs budskap
Problem med analyser av vården via
uthämtning av data ur journaler
• Endast data som är enhetligt registrerade är möjliga att
använda
• Hur man väljer att registrera varierar mycket mellan
olika vårdcentraler. Läkare sätter ofta olika diagnos för
samma symtomkomplex.
• Viktiga fakta som avgjort beslutet kommer inte med i
utsökningen
• Det är därför tveksamt om datautsökning kan användas
för att jämföra olika. enheter.
S-A
Ur föredragen 2004
• Läkemedelsgenomgång på äldreboende medförde
att hälften av de som stod på SSRI kunde sluta.
• Hos kostbehandlade patienter förbättrade inte
användning av glukosstickor den metabola
kontrollen
AL-S
Kvalitetsdagen
2005
Tema
Hur och varför mäts kvalitet i
primärvård?
Alla landsting SKL & SoS inbjöds att komma och
presentera sina mätningar och tankar kring dessa.
S-S
SFAM Qs budskap
Primärvård är en komplex verksamhet med
många olika kvaliteter som ej kan beskrivas av
enstaka mått tex:
–
–
–
–
–
Service
Prioritering
Patientmötet
Medicinska omhändertagandet
Samverkan
S-S
SFAM Qs budskap
Svårigheterna innebär inte att man ska avstå
från att mäta, men
mätningarna bör ha syftet att initiera
utveckling och stimulera till förbättring i
stället för att betygsätta.
ekonomisk ersättning för så kallade
kvalitetsresultat skapar incitament till att dölja i
stället för att efterforska de egna svagheterna
S-L
Ur föredragen 2005
• Datas validitet överskattas ofta. (Blekinge)
• Risk för felaktiga siffror - fel vid registrering eller uttag. (Dalarna)
• Hur gör vi data tillförlitliga? (VGR)
• Arbetet med att ta fram in-data för indikatorer skall kännas meningsfullt
och får inte öka arbetsbelastningen eller störa den dagliga
verksamheten. (Skåne)
• Kvalitetskraven är knutna till den målrelaterade ersättningen baserad på
uthämtade data. (Stockholm)
• Ett uppföljningssystem som är kopplat till ersättningssystemet ökar
motivationen att faktiskt genomföra dokumentation på ett seriöst sätt
(Värmland)
S-L
Kvalitetsdagen
2006
Tema
Vi lär av varandra
L-L
L-S
SFAM Q HADE FEL!
• Tracer condition metodik för att jämföra ”totalkvalitet”
dvs svara på frågan ”Hur bra är vårdcentralen? ”
• Med hjälp av evidensbaserade kvalitetsindikatorer
analysera ett antal stickprov från 6-8
sjukdomsgrupper:
– 3 grupper av kroniska sjukdomar
– 3 grupper av akuta sjukdomar
– några organisatoriska indikatorer.
• Om alla stickproven i jämförelse med andra pekar i
samma riktning kan man generalisera resultaten.
S-A
Ur föredragen 2006
• Evidens och praktik visar klar nytta av
insatser för att påverka våra patienters livsstil.
• 25 % av patienter med KOL har hjärtsvikt.
Diagnosen är svår. Var liberal med UKG.
• Vid prioritering i telefonrådgivningen: 90 % av
patienterna ansåg de har rätt att få sitt
sjukvårdsbehov tillfredsställt även om
besvären är bagatellartade
AL-S
Kvalitetsdagen
2007
Tema:
Må bra genom att bli bättre!
S-S
SFAM Qs budskap:
Primärvård. Hur blir den bäst?
Personlig kontinuitet
– minskar kostnader inom primärvård
- minskar antalet besök på sjukhus
- minskar antalet inläggningar
- ger nöjdare patienter
Läkarval
- att själv få välja sin läkare innebär att
patienterna blir mycket nöjdare.
S-S
SFAM Qs budskap
Primärvård.Hur blir den bäst?
Kallelsesystem vid diabetes och astma
- ger bättre vård
- ger bättre medicinska resultat.
Specialistsköterskor för diabetes,
astma och hjärtsvikt
- ger vård som bättre följer riktlinjer
- ger i vissa avseenden bättre resultat.
S-L
Ur föredragen 2007
• Med SFAMs kvalitetsindikatorer kan
kvalitetsbrister avslöjas och snabbt åtgärdas
med mätbara förändringar.
Datajournal med rapportsystem förenklar.
• pvkvalitet.se underlättar detta
• Höftskola – rationell och effektiv
”konservativ” behandling av höftartros!
LA-S
Kvalitetsdagen
2008
Gör vårdval och prestationsersättningar att:
Primärvården springer fortare?
Gör ett bättre / sämre arbete?
Jobbar mera med rätt / fel saker?
S-S
SFAM Qs budskap
Kvalitetsrelaterad ersättning har
begränsningar
• Får det som mäts resurser och uppmärksamhet
medan annat försummas?
• Kan enstaka indikatorer avspegla total kvalitet?
• Hur påverkas enhetens resultat av patienters
socioekonomi?
• Vad händer när man slutar betala?
S-S
Ur föredragen 2008
• Uppföljningen av livsstilsmottagningarna visar
goda resultat när det gäller livsstilsfaktorer.
75% av hypertoniker som istället för läkemedel valt
livsstilsförändring är efter 6 månader normotensiva.
• Vi fattar ofta snabba beslut efter
erfarenhetsbaserade tumregler
– med risk att ny kunskap inte tillämpas.
AL-S
Kvalitetsdagen
2009
Tema
Förbättring i förändring
Att mäta och betygsätta primärvård är
svårt men nödvändigt?
Diskussion mellan SFAM & SKL
S-S
SFAM Qs budskap
Mätetalen har begränsningar
Primärvård = diversitet
En normal vårdcentral använder 500-600 olika diagnoskoder under
ett år så det blir inte så många patienter per diagnos
Många av de äldre behandlas samtidigt för ett flertal olika kroniska
sjukdomar. Det innebär att kohorterna av likartade patienter blir
små.
Även mycket bra kvalitetsmått kan bli tveksamma pga.
statistisk osäkerhet
S-L
Ur föredragen 2009
• Implementering av frågeformulär om
levnadsvanor kan vara både bra och dåligt!
• Läkemedelsfel uppstår främst i vårdens
övergångar.
• Distriktsläkare är ambivalenta till teamarbete:
– riskerar att förlora huvudansvaret och bara bli
medicinsk expert.
– träning i teamarbete behöver påbörjas redan under
grundutbildningen.
AL-S
Kvalitetsdagen
2010
Tema
Förbättringsarbete…
Låt oss visa att det är något vi i primärvård
både vet hur man gör och verkligen
genomför…
S-S
SFAM Qs budskap
Socioekonomi är viktigare än ACG
vid ersättning till vårdcentraler.
Referat av två studier
The importance of comorbidity in analysing patient costs in
Swedish primary care
Engstrom, S. Carlsson, L. Ostgren, C. J. Nilsson, G. H. Borgquist, L.
BMC Public Health, 2006. 6: p. 36.
Primärvårdsersättning efter socioekonomi eller sjukdomsbörda
Borgquist L, Andersson D, Engström S, Magnusson H.
Lakartidningen. 2010 Sep 15-21;107(37):2158-63.
S-S
Studie 1
Ödeshögs och Ryds vårdcentraler
Rutiner som gjorde att man i Ryd satte flera
diagnoser (2,1 per besök) jämfört med
Ödeshög (1,4 per besök) medförde:
20 % högre ACG vikt i Ryd jämfört med
Ödeshög trots att de listade i Ödeshög var klart
äldre och kostnaderna 20 % högre
S-S
Studie 2
Kostnadsvariation på
vårdcentralsnivå i Östergötland
• ACG förklarade mindre än 25 % av
kostnadsvariationen på vårdcentralsnivå
• De listades medelålder och
socioekonomi förklarade 54 %.
S-S
Hur kunde det bli så?
Läkare är och gör olika även när de sätter diagnos
Studier har visat att när läkare sätter diagnos på
samma patientfall så är överensstämmelsen mellan
olika läkare ca 50%
Nilsson G, Petersson H, Ahlfeldt H, Strender LE. Evaluation of three Swedish
ICD-10 primary care versions: reliability and ease of use in diagnostic coding.
Methods Inf Med 2000;39(4-5):325-31.
Three- and four-digit ICD-10 is not a reliable classification system in primary care
Wockenfuss et al Scand J Prim Health Care. 2009;27(3):131-6.
För tillförlitlighet av ACG måste vi kanske låta alla
läkare cirkulera runt och arbeta lika mycket tid på var
och en av alla vårdcentraler?
S-L
Ur föredragen 2010
• NDR:s Checklista är ett lämpligt verktyg för att
följa det lokala vårdprogrammet och öka
patientsäkerheten för patienter med diabetes.
• För ett hållbart arbetssätt över tid och motivera till
ständig utveckling mot hög patientsäkerhet måste
medarbetarna vara delaktiga och få ta ansvar.
LA-E
Kvalitetsdagen
2011
Tema
Patientsäkerhet – är en del av vår kvalitet
E-E
Patientsäkerhet
Struktur och system för att lära av fel och misstag
När det blir fel eller det är nära att bli fel
Hitta strategier för att förebygga dessa saker
Kvalitet
Struktur och system för att göra rätt från början
”Vardagsstrategi” så att det vanliga blir rätt
Tillförlitliga system, rutiner, checklistor
E_E
Förebygga fel
Oftast inte okunskap
I ställer glöms saker bort, ”råkar bli fel”
(Och ofta inga konsekvenser ”Inget hände”)
Utbildning hjälper sällan
I stället krävs säkra system/säkra rutiner tex
- Checklistor
- Sekreteraren kollar att remissen är skriven
- Rigga så att det blir lätt att göra rätt – tex.
vaccinationsformulär
E_E
Ur föredragen 2011
• Missad/Fördröjd diagnos utgör 50% av
patientsäkerhetsmissarna i primärvård
jfr läkemedelsfel som står för < 10%.
• Tillägg av KBT efter hjärtinfarkt nästan halverade
risken för återinsjuknande i hjärt-kärlsjukdom.
• Det är viktigt för kvaliteten att läkare har kontroll
över sin arbetssituation.
EAL-L
Kvalitetsdagen
2012
Tema
Utan spaning ingen aning!
=
SFAM Q:s Budskap
S-S
Vi fyra läkare i på Ryds vårdcentral var
lyckliga i vår föreställning att vi i vår
praktik handlade på det sätt vi borde
och själva önskade
Men ……….1993 tillsattes det en
informationsapotekare med uppgift att bl.a.
efter våra önskemål göra sammanställningar
av försäljningsstatistik..
S-S
1993
Ryds Vårdcentral Barn < 7 år
Ampicillin derivat
14%
Makrolider
30%
Trimetotprimsulfa
2%
Cefalosporiner
1%
Ampicillin
+clavulansyra Penicillinasstabila
4%
pencilliner
2%
Penicillin V
47%
S-S
Antibiotika barn < 7 år Ryds Vårdcentral 93-03
500
Pc-V
450
Recipe/1000 besök
400
Ampicillin +
clavulansyra
350
300
Cefalosporiner
250
200
150
Makrolider
100
50
Totalt antal
0
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
År
Epidemi av kikhosta
S-S
Vi hade varit på föreläsningar!
Enbart utbildning-fortbildning förbättrar ej vården.
Continuing education meetings and workshops: effects on professional practice and health care outcomes.
Forsetlund L, Bjørndal A, Rashidian A, Jamtvedt G, et al
Cochrane Database of Systematic Reviews 2009.
Vi hade läst skriftligt utbildningsmaterial!
Tryckt utbildningsmaterial kan ha en liten effekt på hur
vården utförs.
Printed educational materials: effects on professional practice and healthcare
outcomes.
Giguère A, Légaré F, Grimshaw J, et al.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2012,
S-S
Men vi hade inte fått
återkoppling på vår praktik!
” Det finns hög kvalitet på evidens talande för att:
En kontinuerlig professionell utveckling som
innefattar studier och analys av den egna
handläggningen av patienter och
utbildning-fortbildning kan förbättra vården.
Trapp & Elwyn 2006
S-L
SFAM Q:s Budskap
•
•
•
Stor fördel om system för kvalitetsförbättring
utvecklas av professionerna inom primärvården
Nationell samordning viktigt för framgång
Kan professionerna enas om termer, begrepp och
variabler så att man kan eliminera den stora
variationen som uppstår genom 21 olika
landsting?
L-L
Ur föredragen 2012
Vi hinner med färre patienter än förr:
Ökad administration – Färre administratörer
”Amatörisering” av det administrativa
arbetet, alla blir sina egna administratörer
Administration skall vara ett stöd för verksamheten, inte
tvärtom!
Landstingens styrning av livsstilsregistrering
– gör det av vi tappar drivkraften?
L-L
Teamarbete, Processer & Resultat (2)
En bättre upplevt teamklimat är associerad med:
•
bättre diabetesvård resultat
•
förbättrat patientnöjdhet
• mer självrapporterat innovation och effektivitet
Viktig samband mellan teamstruktur, processer och
resultat.
Bower P, Campbell S, Bojke C, Sibbald B. Team structure, team climate and the quality of care in primary care:
an observational study. Quality and Safety in Health Care. 2003;12(4):273–9.
L