Transcript *************P***h`**********j`**************p`**q`**r`**s`**t`**u`**v`**w

Asthme du nourrisson
R. BOUKARI
B éjaia
Mars 2012
Problématique
• Les symptômes respiratoires sont une cause
fréquente de consultation.
• L’ Asthme est une maladie fréquente chez
l’ enfant .
• 30% des jeunes enfants siffleurs sont
asthmatiques à un age ultérieur
• Un diagnostic fiable est difficile :
Sous traitement des vrais asthmatiques
Surtraitement des siffleurs transitoires.
Asthme du nourrisson: le dilemme diagnostique
 Diagnostic difficile chez le jeune enfant
 Hétérogeneité
 Chevauchements de plusieurs maladies
 Evaluation objective : pas d’outils
 Diagnostic précis est important
 Asthme sévère débute dans le jeune age
 Traitementprécoce peut modifier l’ évolution
 Symptomes fréquents exacerbations, hospitalisations
Jeune enfant < 5 ans

Un diagnostic définitif est difficile à obtenir

Pas possible de mesurer la fonction respiratoire.

Pas de marqueurs fiables pour identifier les bébés
siffleurs dont les symptômes vont disparaitre.

Incertitudes concernant l’ histoire naturelle de la
maladie.
Jeune enfant siffleur : Prévalence
Auteur , année
Age
% Sifflements
Ogston 1986
1 an
31,5%
Wright 1991
1 an
21,2%
Luyt 1993
0-5 ans
15,6%
Stoddard 1995
0-2 ans
12,2%
Martinez 1995
0-3 ans
33,6%
Points essentiels
• Confirmer le diagnostic d’asthme
• Tenter d’identifier le phénotype chez le jeune
enfant : Anamnèse , Rx thorax ± PT allergo
• Sélectionner ceux qui auront besoin d’un
traitement ( adaptation du traitement au
phénotype)
• Eviter le traitement de ceux qui n’ont pas de
facteurs de risque de persistance de l’ asthme (
IPA )
Recommandations sur le diagnostic ,
l’évaluation et le traitement des jeunes enfants
siffleurs
ERJ 2008
Cas clinique
Lyes 16 mois est amené en consultation pour des épisodes répétés de sifflements
depuis l’ âge de 6 mois
Le 1er épisode :Toux , sifflements , rhinite claire, fièvre modérée
Résolution complète après 20 j d’évolution et plusieurs séances de kiné
2ème épisode identique : Toux, sifflements, rhume à l’ âge de 8 mois
Entre septembre et mars : 3 épisodes stéréotypés débutant par un rhume , régressant
en une semaine .
Pas eu d’hospitalisation
Période inter critique : sans symptômes
Le jour de la consultation : beau bébé eutrophique , toux intermittente , auscultation
pulmonaire normale .
Les parents sont inquiets , un médecin leur a parlé d’asthme
Quelles données anamnestiques vous semblent importantes?
Quelles données anamnestiques vous semblent importantes?
Check list
AG : à terme
Naissance : normale
Période néonatale normale
Recherche de symptômes inquiétants : Pas d’accès de cyanose ,
Pas de fausses routes , pas de DC ,pas d’encombrement, qq régurgitations
jusqu’à l’âge de 5 mois , vomissements après toux ,
Pas de Dermatite atopique. Pas d’ APLV.
Histoire familiale : Père asthmatique , mère BP, un frère 5 ans BP
Facteurs déclenchants ?
Environnement : tabagisme passif (père) , habitat précaire ,
Analyse du carnet de santé : vaccinations , vit D, examens antérieurs :
Sibilances ?
Sifflements du jeune enfant : de quoi parlons nous?
• Concordance entre parents et médecins 45%
(Cane et al. Arch Dis Child 2001)
• Problème de vocabulaire
• Surestimation
• Symptomes sous estimés par parents
(Crombie et al. Thorax 2001)
Sifflements : perception et interprétation
• Vocabulaire des parents très variable:
> 30 % utilisent d’autres mots à la place de
sifflement
30 % appelent sifflements tout autre bruit
respiratoire
• Si on ne se base que sur les dire des parents,
les enfants peuvent être classés siffleurs alors
qu’ils ne le sont pas.
CONCLUSION: s’assurer que les sifflements ont
été confirmés par un médecin ou revoir l’ enfant
en période symptomatique
Elphick HE. Arch Dis Child 2001; 84:35-9.
Message
IL EST NECESSAIRE DE S’ASSURER DE
L’AUTHENTICITE DES SIFFLEMENTS
REVOIR L’ ENFANT EN PERIODE
SYMPTOMATIQUE
Anamnèse : Sifflements atypiques
•
•
•
•
•
•
•
Début Néonatal , DR néonatale
Début brutal
Toux fréquente productive
Pas de réponse aux BD ni CSI
Symptomes persistants sans intervalle libre
Histoire familiale négative
Déclenchés par alimentation , position
couchée
• Infections systémiques
Quels éléments de l’examen clinique sont important à évaluer?
Quels éléments de l’examen clinique sont importants à évaluer?

Croissance staturo-pondérale
Auscultation pulmonaire : sibilances
Auscultation cardiaque
Peau
ORL : Nez
Ophtalmo
Examen: Sifflements atypiques
– Mauvaise croissance SP, Thorax déformé, hippocratisme
digital
– Infection des VAI sévère
– Anomalies auscultation localisées , asymétrie MV
– Stridor
– Anomalie de l’examen cardio-vasculaire
Quel est votre diagnostic clinique ?
1. Asthme
du nourrisson
2.Bronchiolites répétées
3.Reflux gastro-oesophagien
4.Infections rhinopharyngées répétées
5. Autre maladie pulmonaire chronique
Toux ± Sifflements du nourrisson
Peut correspondre à l’ une des 3 catégories
Obstruction bronchique toux ,
sifflements
Asthme
phénotype?
Infection virale
Autres maladies
pulmonaires
chroniques
DEFINITION DE L’ASTHME DU NOURRISSON
Tabachnik et Levinson , 1981
Survenue d’ au moins 3 épisodes de sifflements
avant deux ans , quels que soient l’ âge d’ apparition
des symptômes, les preuves d’ atopie, les facteurs
déclenchants
Définition clinique pratique simple
Définition large incluant plusieurs phénotypes
cliniques et évolutifs
Que décidez vous ?
1. Faire
des explorations
2.Mettre en route un traitement de fond d’emblée
3. Revoir l’ enfant en période symptomatique
Faut-il investiguer?
Evaluation : anamnèse , examen physique,
explorations
• Diagnostic : histoire clinique
• Perception et interprétation des symptômes
sont parfois difficiles
• Type, Nb, Caractère invasif des explorations
sera fonction du degré de morbidité et des
doutes Dc que l’on a .
Pourquoi investiguer?
Peur des faux asthmes ?
Maladies pulmonaires sévères pouvant mimer
l’asthme
 Mucoviscidose
 Dyskinésie ciliaire primitive
 Anomalie vasculaire, arc vasculaire .
 Compression extrinsèque des VA ( adénopathies)
 Fistule oeso-trachéale
 Maladies pulmonaires congénitales
 Corps étranger trachéo-bronchique
 Déficit immunitaire
Calibre des Voies aériennes et résistance (Raw= 1/r5)
Diamètre
5 mm
Résistance
1
Bronchospasme, oedème, hypersécrétion
4 mm
3
3 mm
13
Quand explorer ?
Les explorations sont indiquées si :
Symptomes néonataux
Obstruction bronchique sévère
Résolution des symptômes lente ou
incomplète
Absence d’ infection virale concomitante
Parents inquiets
Quelles explorations ?
1. Rx thorax
2. Dosage des IgE totales
3. Dosage des IgE spécifiques aux pneumallergènes
4. Recherche d’un reflux gastro-oesophagien
5. Recherche d’une sensibilisation par Prick tests
Anamnèse,
examen clinique
Rx thorax
Exploration
Allergologique +++
Autres tests
diagnostiques?
Facteurs
déclenchants ?
Asthme
Quel phénotype?
Comorbidités ?
RGO
Rhinite
Autres
diagnostiques
Quelles explorations ?
1. Rx thorax
2. Dosage des IgE totales
3. Dosage des IgE spécifiques aux pneumallergènes
4. Recherche d’un reflux gastro-oesophagien
5. Recherche d’une sensibilisation par Prick tests
DEMARCHE DIAGNOSTIQUE DANS L'ASTHME DU
NOURRISSON ET DU JEUNE ENFANT
Enfant de moins de 5 ans présentant : Episodes de dyspnée toux et sifflements :
persistants ou récidivants
Interrogatoire et examen physique
+ Radiographie thoracique
Pas d'éléments évoquant
d'autres diagnostics
Asthme probable
TRAITEMENT selon niveau de sévérité et
de contrôle
Efficace: Diagnostic
Compatible
Compléter exploration
Allergologique: Tests cutanés
Echec traitement bien
conduit (>6 à 8 sem)
Diagnostic d'asthme conforté par présence d 'un
ou plusieurs facteurs prédictifs :
Atopie personnelle ou familiale
Tests cutanés positifs
Bonne réponse aux bronchodilatateurs
Signes inhabituels cliniques
et ou radio logique*»
-Stagnation pondérale
-Symptômes intercritiques
-Déformation thoracique
-Terrain particulier : prématurité
-Antécédents néonataux de SDR
-sd de pénétration : corps étranger
-Vomissements chroniques
-Infections à répétition
-Diarrhée chronique
-Souffle cardiaque
-Toux productive
-Stridor
-Anomalies radiologiques ; Adénopathies
Cardiomégalie, Atélectasie….
Faire explorations hiérarchisées selon
orientation clinique
Négatifs
Traitement anti asthmatique
Positifs
Traitement étiologique
S’agit il ?
1. d’un Siffleur transitoire?
2. d’un siffleur persistant ?
3. d’un siffleur épisodique viro-induit ?
4 . d’un siffleur déclencheur multiple ?
Differents phénotypes des siffleurs:
les leçons de l’épidémiologie
Classification basée sur études rétrospectives
Martinez & Godfrey, London 2003
Sifflements : phénotypes évolutifs
• Siffleurs précoces transitoires
• Début : 1ère année de vie
– Pas d’atopie familiale/ pas de sensibilisation
– Fonction pulmonaire réduite
– Disparition symptomes vers 3 ans
– Facteurs de risque : prématurité , crèche, tabagisme passif
garçon, Niv socio-écon faible,
Sifflements : phénotypes évolutifs
 Sifflements non atopiques “viral”
– Obstruction des voies aériennes intermittente viro-induite
– Inflammation peu probable
– Pas d’atopie
– Intervalle intercritique libre
– Fonction pulmonaire normale à Nce
– Evolution spontannément favorable
– Facteurs de risque :
tabagisme maternel
Sifflements : phénotypes évolutifs
Sifflements persistants atopiques
– Début après un an
– Sensibilisation allergique précoce
– Histoire familiale Positive (OR  4)
– Eczema (OR 2-3)
– Symptomes en dehors de virus
– FR normale à la Nce , Dev obstruction bronchique
– Réponse thérapeutique aux BD / CSI
– Souvent: Niv socio-écon élevé
S’agit il ?
1. d’un Siffleur transitoire?
2. d’un siffleur persistant ?
3. d’un siffleur épisodique viro-induit ?
4 . d’un siffleur déclencheur multiple ?
Phénotypes selon les facteurs déclenchants :
Plus utiles en pratique clinique
• Sifflements épisodiques viro-induits
sifflements intermittents ,souvent
associés à une virose respiratoire,
asymptomatique entre les épisodes
• Siffleurs déclencheurs multiples
Multiple facteurs déclenchants =
exacerbations mais aussi symptômes
intercritiques
Facteurs déclenchants : virose,
allergenes,pleurs, effort.
2 VIRUS : VRS HRV
HRV: Le risque d’asthme à 6 ans OR 9. 8
VRS : Le risque d’asthme à 6 ans OR 2.6
Phénotypes selon les facteurs déclenchants :
Plus utiles en pratique clinique
• Siffleurs déclencheurs multiples
Multiple facteurs déclenchants =
exacerbations mais aussi symptômes
intercritiques
Facteurs déclenchants : virose,
allergenes,pleurs, effort.
Multiple-trigger wheeze
rhume
allergie
rhume
episode
episode
exercice
exercice
episode
pleurs
Facteurs déclenchants





Infections virales
Allergènes
Exercise physique
Tabac
Polluants , irritants
LIEN entre facteur déclenchant et phénotype
Rôle de l’allergie
Prevalence of wheezingsymptoms %
Atopic wheezing
Non-atopic wheezing
age
Illi S. Lancet 2006;368:763
European pediatric asthma consensus
Practice in Allergy : PRACTALL 2007
Points clés
 Diagnostic difficile chez le petit
 Pour définir les phénotypes : évaluer l’
atopie
 Importance de la présence de symptômes
entre les exacerbations
 Utiliser la notion d’ asthme viro-induit chez
les pré scolaires et scolaires
 Eviction +++
Phenotypes stables?
Pas de
wheezing
Wheez ing
episodique
viral
Wheez ing
episodique
viral
Wheezing
facteur
déclenchant
multiple
Wheezing
facteur
déclenchant
multiple
Schultz A. Acta Paediatr 2010;99:56
Détermination du phénotype
asthmatique par l’anamnèse
L’enfant est-il complètement asymptomatique entre les épisodes?
OUI
NON
Est-ce que les symptômes sont
toujours déclenchés par une virose ?
OUI
ASTHME VIRO INDUIT
A-t-il des manifestations évoquant
Une sensibilisation allergénique ?
OUI
NON
Effort ?
ASTHME ATOPIQUE
Asthme d’effort
** La sévérité doit être évaluée pour chaque phénotype
NON
Phénotype non identifié
Quel traitement proposez-vous?
1.
BD CA en spray avec une chambre d’inhalation + masque à utiliser en cas
de reprise des symptômes
2. Salbutamol par voie orale 3 fois/ j pendant 6 jours sirop à la demande
3. Traitement de fond par kétotifen une fois /j / 6mois
4. Traitement anti reflux associant Motilium + gaviscon
5. Eviction du tabagisme
6. Commencer un traitement par CSI
Quel traitement proposez-vous?
BD CA en spray avec une chambre d’inhalation + masque à utiliser
en cas de reprise des symptômes
1.
2. Salbutamol par voie orale 3 fois/ j pendant 6 jours sirop à la demande
3. Traitement de fond par kétotifen une fois /j / 6mois
4. Traitement anti reflux associant Motilium + gaviscon
5. Eviction du tabagisme
6. Commencer un traitement par CSI
Traitement des épisodes aigus
• 2 agonistes Inhalés avec chambre
d’inhalation
• Addition d’ ipratropium peut être
proposée
• Corticoides oraux : seulement si
symptômes sévères nécessitant
hospitalisation
•
(Cochrane review CD002886)
Le taux de déposition intra pulmonaire d’un
médicament inhalé est faible : 2% et chute à 0.5%
lors des pleurs
>4 ans : ôter le masque
Chambres d’inhalation
From Bisgaard et al., 2002
Réservoir en plastique qui
retient le médicament
volatilisé. L'aérosol-doseur
s'emboîte à l'un des côtés du
réservoir, à l'autre extrémité
embout terminé par une valve
par lequel respire
l'asthmatique.
Le médicament diffuse dans
les bronches lors de
l'inspiration, et étant donné
que la valve se ferme à
l'expiration, on peut, en
plusieurs respirations, faire
parvenir la totalité du
médicament contenu dans ce
CHAMBRES D’INHALATION
 Différents modèles
•
•
•
•
CI de grand et de petit volume (140 750 ml)
CI avec masque facial
Chambres en plastique (Volumatic®, aerochamber ®,Babyhaler ® )
Chambres en matériau antistatique (NES-spacer ®, Vortex ®)
CHAMBRES D’INHALATION
• Impératifs des chambres d’inhalation adaptées au nourrisson
– Faible volume (135 – 350 ml)
– Espace mort le plus petit possible
– Valves mobilisables pour de faibles débits
– Masque facial
• Facteurs influençant la fraction respirable
– La technique d’inhalation
– Les forces électrostatiques
– Le volume de la chambre
Vous revoyez ce nourrisson 3 mois plus tard
Il a fait plusieurs épisodes de gène respiratoire avec sifflements , déclenchés par
des rhinopharyngites mais aussi en dehors de toute infection des VAS
Il a utilisé la ventoline avec la CI + masque en cure de 5-6 jours au moins tous les
15 jours
Le dernier épisode remonte à 10 jours, les parents ont consulté aux urgences de l’hô
pital pour des symptômes plus importants que d’habitude
Depuis , il garde des sifflements déclenchés par les pleurs et l’agitation et est réveillé
la nuit par une toux spasmodique .
A L’examen : BEG, léger wheezing audible avec sibilances diffuses , bien coloré
examen par ailleurs normal.
Que décidez vous ?
Prise en charge : 3 axes stratégiques
Eviction des allergènes et TABAC
Pharmacothérapie adaptée
Programme d’ éducation enfants, parents,
soignants
Traitement de fond
des siffleurs déclencheurs multiples
• Nourrissons < 1 an ne devraient pas
recevoir de CSI ( preuves insuffisantes de
leur efficacité)
• Nourrisssons de 1 à 2 ans ne devraient
recevoir CSI que si les symptômes sont
préoccupants et si la réponse au traitement
est franche.
TRAITEMENT DE FOND < 5 ans
Patient sans traitement :
Traitement préférentiel
Si asthme très actif
ou exacerbation sévère
CSI dose faible
CSI dose moyenne
CSI dose forte ou nébulisation
Avis spécialisé
Alternative
possible
ALT
CSI faibles doses
+ ALT
CSI dose moyenne
+ ALT
Corticoïdes inhalés et
asthme du nourrisson
Hétérogénéité phénotypique +++
Efficacité des CSI :
 âge plus élevé
 manifestations plus fréquentes et/ou plus sévères
 terrain atopique
 durée plus longue
NAEPP 2002 : indications du traitement de fond par CSI :
 Symptômes nécessitant un Tt symptomatique >2/sem
 Exacerbations sévères (β2 > 1prise /4h sur 24 h) > 1/ 6
semaines
 Plus de 3 épisodes de wheezing dans l’année écoulée ayant
duré plus d’un jour et affectant le sommeil
ET enfant à risque de développer un asthme persistant (Index
prédictif d’asthme selon Guilbert, JACI 2004)
CSI chez les siffleurs de < 4 ans
n
Age
(months)
Drug,
Daily dose
Device
wks
Endpoints
Symptoms
or LF
Teper 05
26
13 (8-20)
FP, 250
MDI
26
S+LF
Maayan’86
9
6 (4-8)
BDP, 1500
NEB
2
S
Bisgaard90
77
24 (11-36)
BUD, 800
MDI
12
S
Noble ‘92
15
11 (4-18)
BUD, 300
MDI
6
S
Connett ‘93
40
20 (12-36)
BUD, -800
MDI
26
S
Kraemer97
29
14 (2-25)
BDP, 300
MDI
6
S + LF
Bisgaard99
237
28 (12-47)
FP, 200
MDI
12
S
Teper ‘04
30
13 (6-24)
FP, - 200
MDI
26
S
9
6 (4-8)
BDP, 1500
NEB
2
LF
v. Bever‘90
23
10 (3-17)
NEB
4
S
Stick ‘95
38
12 (5-18)
BUD,
1000
BDP,400
MDI
8
S + LF
Barrueto
‘02
Hofhuis ‘05
31
16 (14-18)
BDP,400
MDI
8
S
62
11 (7-20)
FP, 200
MDI
13
S + LF
Effect
No effect
The Fate of Inhaled Corticosteroids
10 - 20 %
Deposited in lung
Complete absorption
from the lung
Lung
Systemic
Circulation
Mouth and pharynx
Orally bioavailable
fraction
Absorption
from gut
Liver
Systemic
side effects
80 - 90 % swallowed
(reduced by spacer
or mouth rinsing)
GI tract
First-pass
inactivation
CSI : Effet dose réponse
Traitement de fond
des siffleurs déclencheurs multiples
• CSI à la dose de 400 ug/day (équivalent
béclomethasone
• Si la réponse au traitement est faible , ne
pas augmenter les doses mais plutot
réferer pour nouvelle évaluation et
investigations.
• Si la réponse aux CSI est favorable , le
traitement doit être interrompu après qq
semaines ou mois pour juger de la
poursuite ou non des CSI
Quels éléments de surveillance et d’ évaluation du contrôle ?
CONTROLE DE LA MALADIE ASTHMATIQUE CHEZ L’ENFANT DE MOINS DE 5 ANS
Mie asthmatique
contrôlée
(Tous les critères
sont nécessaires)
≤ 2/ semaine
Partiellement
contrôlée
(≥ à 1 critère )
Non contrôlée
Trois ou plusieurs
critères de l'asthme
en partie contrôlés
en une semaine
> 2/ semaine
id, + longs
+ aux jeux
++
Symptômes diurnes
Limitation des activités
≥ 2/ semaine
Symptômes nocturnes
Ou au réveil
absence
Toux nocturne,
sifflement ou gêne
BDCA à la demande
≤ 2/ semaine
> 2/ semaine
quotidiens
Exacerbation
≤ une/ an
≥ 2/ an
≥ 2/ an
D’après NAEPP/NHLBI 2007
Quelle évolution prévoyez vous ?
Castro-Rodríguez, Arch Bronconeumol. 2006
Asthma Predictive Index
 Identifier
les enfants à haut risque ( 2-3 ):
> 3 episodes de sifflements au cours de l’année
écoulée ( dont un au moins Dc par un médecin)
PLUS
 un critère majeur OU - deux critères mineurs

Parent asthme
 Dermatite atopique
 Sensibilisation ≥ 1 pneumallergène

sensibilisation alimentaire
 eosinophilie 4%
 sifflements en dehors des viroses

Risque d’asthme : OR : 3 à l’ age de 13 ans si IPA +
Modified from: Castro-Rodriguez, AJRRCM, 2000
Prédiction de l’évolution des siffleurs
• Etude épidémiologique TUCSON : “asthma risk
index”
• Siffleurs fréquents + histoire familiale
• Sensibilité à 6 ans : 57%
• Spécificité:
80%
• Valeur prédictive modeste
Am J Respir Crit Care Med 2000;162:1403-6
BMJ 2008;336:1423-6
Prédiction de l’évolution des siffleurs
• Etude épidémiologique TUCSON : “asthma risk
index”
• Siffleurs fréquents + histoire familiale
• Sensibilité à 6 ans : 57%
• Spécificité:
80%
• Valeur prédictive modeste
Utile dans les études épidémiologiques
Intêret limité à l’échelle de l’individu
Am J Respir Crit Care Med 2000;162:1403-6
BMJ 2008;336:1423-6
L’utilisation précoce des corticoîdes
inhalés réduit –elle le risque
d’asthme ?
≥ 4 épisodes de sifflements + 1 facteur de risque ( HF d’atopie, DA,
Autre allergie) : commencer traitement inhalé CSI
285 nourrissons < 3 ans Fluticasone 88µg x 2/j / 2ans , surveillance 1 an
Durant le traitement : efficacité
Après arrêt
: Pas de modification de l’ histoire naturelle
Proportion of episode-free days
Prévention de l’asthme par les CSI
p = 0.006
treatment
Guilbert et al. NEJM 2006.
p = 0.78
observation
ns
L’utilisation des CSI en cure courte ( 15 Jours) à la demande n’ a pas d’ effet sur les
symptômes
CONCLUSIONS
Age préscolaire : période clé où tout se joue
Fenêtre d’opportunité
Différents phénotypes d’asthme existent
Le pronostic dépend du phénotype
Les facteurs de risque associés à ces
phénotypes sont différents
L’atopie est un fil conducteur: facteur de
risque prédominant pour la persistance des
symptômes
Conclusions
• 60% des nourrissons siffleurs n’ont plus de
manifestations à 3-4 ans.
• Le traitement de fond repose sur la corticothérapie
inhalée.
• le mode d’inhalation doit être adapté à la sévérité de
l’asthme et à la réponse au traitement.
• L’efficacité des CSI sur l’histoire naturelle de l’asthme
reste débattue.