Transcript Ofidismo - Sociedade Médica de Cirurgia do Rio de Janeiro

UFRJ – Faculdade de Medicina
Disciplina de Doenças Infecciosas e Parasitárias
UGF – Faculdade de Medicina
Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro
Enfermaria 18 – Clínica Médica
Ofidismo
Nelson Gonçalves Pereira
Mas, 42 a, lavrador, nat e res em Magé, RJ. Há cerca de 8 h, ao anoitecer, quando foi
pegar lenha em um depósito próximo de sua casa, sentiu uma picada no braço d.
Pensou tratar-se de uma farpa de madeira porém dor no local foi aumentando, e
edemaciando rapidamente. Cerca de 1 h após todo o braço estava muito doloroso e
muito inchado. ...e encontrou uma cobra no monte de lenha, em posição de bote, que foi
morta e colocada em um vidro. Cerca de 3 h depois foi atendido em um posto em Magé
e aplicadas 3 amp de soro polivalente (anticrotálico e antibotrópico) e liberado. O
quadro local foi piorando, surgiram várias equimoses pelo braço e gengivorragia ao
escovar os dentes. Veio para o HUCFF onde foi internado. Mora em um sítio em Magé
e vez por outra se encontram alguns ofídios que segundo os moradores são venenosos.
A cobra trazida... permitiu identificar a fosseta lacrimal de um lado; a pupila era em
fenda vertical e havia numerosas escamas pequenas no que restou da cabeça; sua cor
predominante era marrom escuro alternado com cinza escuro, com desenhos de um V
ao contrário pelo corpo; a cauda terminava lisa. O réptil foi encaminhado para o Instituto
Vital Brasil... Ao exame o paciente está pálido, com ferida puntiforme no local da picada,
intenso edema no braço direito, calor e rubor discretos; equimose no local e aonde foi
retirado sangue para exame. PA: 100 X 70. Na entrada o tempo de coagulação
mostrou-se incoagulável; plaquetometria de 80000 / mm3; protombina de 50 %; PTT
muito alterado; CPK: normal; uréia e creatinina normais. O EAS mostrava hematúria. O
doente evoluiu com regressão das manifestações hemorrágicas, melhora progressiva
do coagulograma em 2 dias porém apresentou oligúria-anúria nos primeiros dias que se
prolongou por 18 dias. A uréia e a creatinina pioraram muito e o doente entrou em
hemodiálise a partir do segundo dia que só foi suspensa no 18 º dia, quando o volume
urinário atingiu 1,5 l e a uréia e a creatinina estavam em franco declínio. A lesão local
progressivamente melhorou em 1 semana, evoluindo com pouca necrose local.
Classificação das principais serpentes causadores de
acidentes ofídicos no Brasil
 Áglifas: sem presas inoculadoras de veneno.
Boa constrictor
(jibóia)
Classificação das principais serpentes causadores de
acidentes ofídicos no Brasil
 Áglifas: sem presas inoculadoras de veneno
Eunectes murinus
(Sucuri)
Classificação das principais serpentes causadores de
acidentes ofídicos no Brasil
Tipo de presas
Opistóglifas
Proteróglifas
Família
Colubridae
Elapidae
Espécies
Nome popular
Philodryas
olfersii
Cobra
verde
Philodryas
patagoniensis
Jararacussu
dourado
Clelia
plumbea
Muçurana
Micrurus spp
Corais
venenosas
Classificação das principais serpentes causadores de acidentes ofídicos no
Brasil (algumas espécies do gênero Bothrops passaram para os novos
gêneros Bothriopsis e Porthidium)
Tipo de
presas
Solenóglifas
Família
Viperidae
Espécies
Nome popular
Bothrops jararaca
Jararaca
B. jararacussu
Jararacussu
B. alternatus
Urutu
Crotalus durissus
Cascavel
Lachesis muta
Surucucu
Principais serpentes causadoras de acidentes no Brasil:
Philodrya olffersii, cobra verde
Principais serpentes causadoras de acidentes no Brasil:
Clelia plumbea (muçurana)
Principais serpentes causadoras de acidentes no Brasil
Micrurus spp (coral venenosa)
Principais serpentes causadoras de acidentes no Brasil:
B. jararaca (jararaca, à esquerda; B. alternatus (urutu) à direita
Exemplar de Bothrops jararacussu (jararacussu). Em geral
causa acidentes graves pela grande quantidade de peçonha
Principais serpentes causadoras de acidentes no Brasil:
Crotalus terrificus (cascavel)
Principais serpentes causadoras de acidentes no Brasil:
Lachesis muta (surucucu)
Importância do tema no Brasil (Ministério da Saúde)
 De acordo com a S de Saúde do RJ: 2001 ocorreram 697 acidentes ofídicos no RJ
 De acordo com o SINUTOX: 1999 ocorreram 12373 acidentes no Brasil
 Os acidentes por Bothrops: 90,4 %, Crotalus: 7,7 %, Lachesis: 1,4 % e Micrurus: 0,4 %
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Bothrops
Crotalus
Lachesis
Micrurus
Distribuição geográfica da cascavel, surucucu e jararaca. Os
gêneros Bothrops spp e Micrurus spp ocorrem no Brasil inteiro
Crotalus sp
Lachesis sp
B. jararaca
Diferenciação entre ofídios venenosos e não venenosos. As
diferenças não são válidas para as cobras corais
Diferenciação
Família Viperidae
Não venenosas
Formato da cabeça
Triangular
Arredondada
Fosseta lacrimal
Presente
Ausente
Pupilas elípticas
Pupilas arredondadas
Escamas da cabeça
Presentes
Ausentes
Presas inoculadoras
Presentes
Ausentes
Mais curta. Término abrupto.
Chocalho na cascavel
Mais longa e afilada nos
machos
Olhos
Cauda
Exemplar de B. atrox (comum na Amazônia) mostrando o formato triangular
da cabeça, a fosseta lacrimal e a pupila em fenda vertical
Ofídio não venenoso. Cauda fina e alongada, cabeça
arredondada, pupila arredondada e sem fosseta lacrimal
Presença de fosseta lacrimal em vários ângulos.
Característica dos ofídios venenosos da família Viperidae
Cabeça de B. jararaca. Fosseta lacrimal bem evidente
B. insularis. Fosseta lacrimal. Pupila em fenda.
Escamas numerosas na cabeça
Presença das presas inoculadoras. Exemplar de B. alternatus
no momento do bote. Extração do veneno mostrando as
presas inoculadoras típicas das solenóglifas
Presas inoculadoras bem desenvolvidas.
Posição de ataque (defesa)
Cascavel
Posição de defesa. Crotalus spp
Cauda terminando abruptamente e lisa (Bothrops);
terminando em chocalho (Crotalus)
Resumo da diferenciação, segundo o manual do MS
Cobra coral
As diferenças apontadas não se aplicam aos integrantes da família
Elapidae. Neste caso é prudente consultar um especialista em ofídios
Micrurus spp
Falsa coral
Coral venenosa. Micrurus spp
("Red to yellow, kill a fellow; red to black, venom lack,“)
Falsa coral rubro negra... Um dos símbolos do Santa Cruz de Recife
("Red to yellow, kill a fellow; red to black, venom lack,“)
Os ofídios também amam... O “heroismo” dos machos
Mas, 42 a, lavrador, nat e res em Magé, RJ. Há cerca de 8 h, ao anoitecer, quando foi
pegar lenha em um depósito próximo de sua casa, sentiu uma picada no braço d.
Pensou tratar-se de uma farpa de madeira porém dor no local foi aumentando, e
edemaciando rapidamente. Cerca de 1 h após todo o braço estava muito doloroso e
muito inchado. Cerca de 3 h depois foi atendido em um posto em Magé e aplicadas 3
amp de soro polivalente (anticrotálico e antibotrópico) e liberado. O quadro local foi
piorando, surgiram várias equimoses pelo braço e gengivorragia ao escovar os dentes.
Ao exame o paciente está pálido, com ferida puntiforme no local da picada, intenso
edema no braço direito, calor e rubor discretos; equimose no local e aonde foi retirado
sangue para exame. PA: 100 X 70. Na entrada o tempo de coagulação mostrou-se
incoagulável; plaquetometria de 80000 / mm3; protombina de 50 %; PTT muito alterado;
CPK: normal; uréia e creatinina normais. O EAS mostrava hematúria. O doente evoluiu
com regressão das manifestações hemorrágicas, melhora progressiva do coagulograma
em 2 dias porém apresentou oligúria-anúria nos primeiros dias que se prolongou por 18
dias. A uréia e a creatinina pioraram muito e o doente entrou em hemodiálise a partir do
segundo dia que só foi suspensa no 18 º dia, quando o volume urinário atingiu 1,5 l e a
uréia e a creatinina estavam em franco declínio. A lesão local progressivamente
melhorou em 1 semana, evoluindo com pouca necrose local.
Fisiopatologia da peçonha ofídica e a sua correlação com os
achados clínicos .O gênero Bothrops
Proteolítica
ou
citotóxica
Coagulante
Hemorrágica ou
Vasculotóxica
Outras
Ação direta nos tecidos  mionecrose, liponecrose, lise das paredes
vasculares  edema, calor, rubor, dor intensa no local da picada.
Hipotensão e choque nos casos graves. Evolutivamente bolhas,
equimoses, necrose; infecção secundária
Transforma fibrinogênio em fibrina (tipo trombina). Ativação do fator X e
da protombina. Pode haver consumo de fatores, plaquetas, CID e
microtrombos na rede capilar  manifestações hemorrágicas:
gengivorragias, equimoses, hematúria, hematêmese, melena....
Alteração do tempo de coagulação até a incoagubilidade
Lesões do endotélio vascular locais ou sistêmicas, favorecendo as
manifestações hemorrágicas
Lesão renal. Choque...
Patogenia da lesão renal nos acidentes botrópicos
 Algum grau de IR ocorre em 1,6 a 38,5 % dos pacientes
 Alterações hemodinâmicas; hipotensão; choque
 Sequestro de líquidos no local da picada
 Sangramentos
 Liberação de substâncias vasoativas liberadas pela inflamação química
 Reação anafilática ao soro anti-ofídico. Reação anafilactóide ao soro.
 Mioglobinúria não parece ser fator importante como na cascavel
 Mionecrose localizada. CPK pouco elevada nos acidentes botrópicos
 Hemólise: pode contribuir para a insuficiência renal. Rara na clínica
 Hemoglobinúria produz vasoconstrição renal
 Depósito de fibrina intraglomerular . Coagulação do fibrinogênio. CID
 Ação direta da peçonha nos túbulos
 Excreção do veneno pelo rim. Aumento da concentração nos túbulos
Principais lesões encontradas no rim de acidentes botrópicos
 Necrose tubular aguda
 Depósito de fibrina e trombos nos vasos glomerulares
 Raramente glomerulonefrite aguda
 Nefrite intersticial rara
 Necrose cortical simétrica raramente
Fatores de risco para o aparecimento da lesão renal
em acidentes botrópicos
 Espécie de Bothrops envolvida
 Tamanho do ofídio
 Quantidade de peçonha injetada
 Idade do paciente: > 40 anos; < 12 anos
 Intervalo entre a picada e o uso do SAO > 2 horas
Local da picada mostrando as marcas das presas inoculadoras
Local da picada de um caso de acidente botrópico
Acidente por Bothrops
Ação proteolítica
Acidente ofídico por Bothrops alternatus. Lesões no local da
picada de natureza proteolítica.
Acidente botrópico (B. atrox). Notar as lesões no local da
inoculação do veneno
Acidente botrópico (B. neuwied). Notar o
sangramento no local da inoculação do veneno
Evolução das lesões de um paciente com acidente
botrópico
Acidente botrópico. Reação intensa no membro
atingido
Discussão do caso 3 A: fisiopatologia da peçonha ofídica e a
sua correlação com os achados clínicos. O gênero Lachesis
 As ações proteolítica, coagulante e vasculotóxica são semelhantes ao
Bothrops. Tem ação neurotóxica discreta: manifestações vagais e
diarréia
Lachesis
muta
Fisiopatologia da peçonha ofídica e a sua correlação com os
achados clínicos. O gênero Crotalus
Miotóxica
Neurotóxica
Coagulante
Outras
Rabdomiólise  liberação de mioglobina e enzimas
musculares. Dores musculares generalizadas, urina
escura, discreto edema no local da picada,
mioglobinúria, podendo evoluir para I renal aguda
Bloqueio da junção neuromuscular, inibindo a
liberação de acetilcolina na pré-sinapse. Ptose
palpebral, diplopia, oftalmoplegias, fasciculações
musculares, face neurotóxica
Aumento do tempo de coagulação nos casos mais
graves
hepatotóxica (?); nefrotóxica (?)
Acidentes por Crotalus spp (cascavel) facies neurotóxico
Acidente por Crotalus durissus (cascavel) facies neurotóxico.
Mioglobinúria
Exemplar de Micrurus coralinus (coral verdadeira). Principais
ações do veneno elapídico
 O veneno da coral é exclusivamente neurotóxico
 Competem com a acetilcolina na junção neuromuscular (pós-sináptica)
 Atuam bloqueando a liberação de acetilcolina (pré-sinapse)
Acidente por Micrurus lemniscatus (Manock)
Exemplar de Micrurus spp (coral verdadeira )
Paciente com facies neurotóxico típico
 O veneno das corais atua rapidamente. Não há reação no local da
picada. Não há alterações da coagulação. Não há miotoxicidade.
Face neurotóxica. Paralisias progressivas. Pares cranianos.
Disfagia. Insuficiência respiratória aguda
Acidente por coral
Diferencial entre Lachesis e Bothrops
A diferenciação pode ser feita por reação de ELISA no soro
 O gênero Lachesis só tem importância médica no Brasil na Amazônia, em
função da destruição da mata atlântica do litoral brasileiro.
 No RJ quase 100 % dos acidentes são por Bothrops
 No RJ cerca de 70 % dos acidentes são por Bothrops jararaca
 Logo a hipótese mais provável é a de acidente botrópico
Definição de gravidade para prognóstico e cálculo da dose de
soro anti-botrópico (MS)
Manifestações
Leves
Moderados
Graves
Dor, edema e
equimose no local
Ausentes ou
discretas
Evidentes
Intensas
Hemorragia grave
choque ou anúria
Ausentes
Ausentes
Presentes
Tempo de
coagulação
Normal ou
aumentado
Normal ou
aumentado
Em geral
alterado
Soroterapia número
de ampolas EV
2a4
4a8
12
Exames recomendados nos acidentes ofídicos e os objetivos
 Hemograma completo. Plaquetometria. Hemossedimentação
 Avaliação da coagulação: tempo de protombina, tempo parcial de
tromboplastina, fibrinogênio, produtos de degradação da fibrina
 Tempo de coagulação
 Elementos anormais e sedimento urinário. Hematúria. Mioglobinúria
 Uréia e creatinina.
 Eletrólitos, cálcio, fósforo, ácido úrico, gasometria, Ph, em casos de IRA
 CPK, LDH, AST, ALT, aldolase e bilirrubinas
 Métodos de imagem na área afetada pelo Lachesis ou Bothrops
 ELISA para detecção de veneno e diferenciação de Lachesis e Bothrops
Ressonância magnética em um caso de acidente botrópico (Fonseca et al)
L é a perna lesada e N é a normal para comparação
 A: edema subcutâneo B: edema muscular
 C e D: Hemorragia da área perimuscular
Tratamento dos acidentes ofídicos. Medidas gerais.
Conduta no atendimento fora do hospital de acordo com o
Instituto Butantan de São Paulo
Tratamento dos acidentes ofídicos. O uso do soro-antiofídico
(SAO)
 O SAO deve ser específico contra o ofídio causador do acidente
 As associações de SAO usam-se em poucas situações especiais
 Sempre que possível o SAO deve ser prescrito EV em dose única
 As doses são as mesmas em crianças ou adultos
 Os testes intradérmicos não são realizados na maioria dos centros,
pois retardam o uso do soro, só detectam reações do tipo Ig E, com
muitos resultados falso positivos (33 %) e falso negativos (10 a 36
%), além de não detectarem as reações
anafilactóides e poderem causar reações
no próprio teste.
O uso do soro-antiofídico (SAO)
 O uso do SAO, em muitos centros, é antecedido da administração de
antagonistas do H1 (prometazina ou maleato de dextroclorofeniramina),
do H2 (cimetidina ou ranitidina) e corticóides.
 O uso de SAO EV implica em:
 Garantir um bom acesso venoso. Supervisão médica durante a infusão
 Material para tratar eventual angiodema de glote (entubação)
 Fazer a pré-medicação 10 a 15 minutos antes do soro
 Ter à mão adrenalina 1:1000, anti-histamínicos, corticóides, oxigênio,
broncodilatadores e soro fisiológico
 O SÃO deve ser diluído em SF ou SG a 5%, na proporção 1:2 a 1:5, e
ser feito mais lentamente EV.
O uso do soro-antiofídico (SAO). Os produtos disponiveis
 SAB: Soro antibotrópico
 SABL: Soro antibotrópico + antilaquético
 SABC: Soro antibotrópico + anticrotálico
 SAC: Soro anticrotálico
 SAL: Soro antilaquético
 SAE: Soro antielapídico
O uso do soro-antiofídico (SAO) Dosagem em função da
gravidade (manual do MS)
Gênero da
serpente
Bothrops
Leve
Moderado
Grave
2a4
ampolas
4a8
ampolas
12
ampolas
SAO
SAO
indicado alternativo
AntiSABL ou
botrópico
SABC
10
ampolas
20
ampolas
Antilaquético
SABL
10
ampolas
20
ampolas
AntiCrotálico
SABC
10
ampolas
Antielapídico
Lachesis
Crotalus
Micrurus
5
ampolas
Tratamento do acidente botrópico. Medidas gerais
 Limpeza e assepsia do local da picada
 Acompanhamento, com cirurgião se necessário, da evolução das lesões.
Debridamento do material necrótico. Cirurgia plástica.
 Profilaxia antibiótica discutível. A maioria dos autores prefere acompanhar
e tratar se houver infecção secundária
 Profilaxia do tétano de acordo com a história vacinal do paciente
 Analgesia. Evitar os anti-inflamatórios
 Vigiar o aparecimento de complicações no curto e no médio prazo
 Outras medidas conforme o caso
Tratamento dos acidentes ofídicos. Principais complicações
dos acidentes botrópicos
 Síndrome compartimental: compressão do feixe vásculo-nervoso
 Infecção bacteriana secundária. Abscessos
Gram negativos, anaeróbios e cocos gram positivos
 Necrose no local. Necrose de extremidades
 Choque  Hemorragias
 Insuficiência renal aguda
Necrose intensa após desbridamento (Marcelo et al)
Hemorragia cerebral (Otero et al)
Medidas complementares para o acidente crotálico
 Hidratação adequada para prevenir o surgimento da I renal aguda
 Se necessário induzir diurese osmótica com o uso de manitol
 Diuréticos de alça se houver oligúria
 Manter a urina com ph acima de 6,5. Uso de bicarbonato se necessário
 Monitorizar a função renal
 Acompanhar o surgimento de complicações neurológicas e IRA
 Raramente há significado clínico com a alteração da coagulação
Medidas complementares para os acidentes elapídico e
laquético
 As medidas complementares para o acidente laquético e suas
complicações são as mesmas citadas para o acidente botrópico
 No acidente elapídico é fundamental manter o paciente
adequadamente ventilado. Oxigênio, máscara e se necessário
ventilação mecânica
 O paciente deve ser transferido para um centro onde haja
possibilidade de ventilação mecânica, se for necessária
 O uso de anticolinesterásicos pode minorar a neurotoxicidade do
veneno elapídico. As drogas mais citadas tem sido a neostigmina e o
cloridrato de edrofônio
Profilaxia dos acidentes ofídicos
 Botas de cano alto evitam quase 80 % dos acidentes ofídicos
 Se não houver botas, perneiras, calças de brim, sapatos, são medidas
simples que também diminuem os acidentes
 Luvas nas atividades de risco evitam cerca de 15 % dos acidentes
 Os ofídios costumam se abrigar em locais quentes, escuros e úmidos,
como tocas abandonadas de outros animais e cupinzeiros
 Manter o terreno em volta da casa limpo, sem frestas nas portas
 Onde há ratos há cobras. Evitar o acúmulo de lixo. Armazenar
alimentos de forma adequada para não atrair roedores e os ofídios
 Respeitar o equilíbrio ecológico onde os concorrentes dos ofídios
mantém o equilíbrio
Equilíbrio ecológico. Os predadores naturais.
O carcará na figura (Polyborus plancus)
Os predadores naturais dos ofídios
Seriema (Cariama cristata)
Várias espécies de coruja alimentam-se de serpentes
A ema e o gavião se alimentam também de serpentes
O gavião atacando uma cobra
Os predadores naturais
Clelia clelia
alimenta-se de
serpentes
venenosas
Profilaxia dos acidentes ofídicos: Observar as localizações das picadas
das serpentes Fundamental o uso de botas e luvas nos locais de risco
O uso de botas evita entre
70 e 80 % dos acidentes
ofídicos no campo
Profilaxia dos acidentes ofídicos. Conhecer os hábitos de sobrevivência
das serpentes. A camuflagem. Respeitar a natureza
 O uso de botas e luvas nas atividades de maior risco, evitam quase 95 %
dos acidentes ofídicos
Bothrops jararaca no meio da folhagem
B. alternatus camuflada no solo e entre vegetais
Ministério da Saúde
Masculino, 28 anos, natural de MG, residente em Caxias, RJ, onde
também fica o supermercado, repositor de mercadorias na loja. Há 2
horas, quando estava arrumando laranjas no supermercado, ao pegar
as frutas da caixa sentiu uma ferroada na mão direita, seguindo-se dor
no local que rapidamente aumentou de intensidade, espalhando-se pelo
braço do mesmo lado. Logo após o acidente verificou que havia na
caixa um escorpião de cor amarelada em típica posição de ataque. O
animal foi capturado e trazido junto com o paciente. Foi informado que
as laranjas vinham do interior de São Paulo. Um pouco assustado,
queixando-se o tempo todo da dor; palidez; 108 bat / min; PA: 130 X 80
mm de Hg; no local da picada havia um discreto eritema em volta de um
pequena lesão causada pelo ferrão do aracnídeo. Restante do exame
sem alterações.
Exemplar de Tityus bahiensis
Exemplar de Tityus bahiensis (escorpião marrom)
Exemplar de Tityus bahiensis (escorpião marrom)
Exemplar de Tityus serrulatus (amarelo)
Exemplar de Tityus stigmurus.
Outro exemplar de Tityus stigmurus.
Importância do tema (MS)
 Ocorrem cerca de 35000 casos por ano de escorpionismo no Brasil
 O maior número de acidentes (50%) ocorre em São Paulo e Minas
 A freqüência tem aumentado na Ba, RG do Norte, Alagoas e Ceará
 Em menor intensidade ocorre em quase todo o Brasil
 No sudeste são mais comuns nos meses quentes e chuvosos
 As espécies mais importantes no Brasil são:
 Tityus serrulatus
 Tityus bahiensis
 Tityus stigmurus
Patogenia do escorpionismo
Veneno escorpiônico
Canais de sódio
Despolarização das células excitáveis
Terminações nervosas pós ganglionares dos sistemas simpático e
parassimpático e da medula espinhal
Liberação maciça de catecolaminas e acetilcolina
Patogenia do escorpionismo
 A peçonha é uma mistura complexa de proteínas que apresentam
 Ação neurotóxica que leva à despolarização das fibras nervosas
periféricas, causando dor no local da picada
 Ação no sistema nervosos autônomo simpático e parassimpático,
com liberação maciça e descontrolada de adrenalina e acetilcolina,
levando a um quadro clínico que depende da predominância dos
efeitos colinérgicos ou adrenérgicos
 Causam miocardiotoxicidade, estimulação adrenérgica, aumento da
permeabilidade dos vasos pulmonares, com participação dos
mediadores da inflamação e por ação direta do veneno
 Ação no pâncreas levando à pancreatite
Respostas dos órgãos efetores aos estímulos adrenérgicos e
colinérgicos
Órgão efetor
Olho
Estímulo simpático
Estímulo parassimpático
Midríase
Miose
Glândulas
Sudorese
Coração
e arteríolas
Taquicardia, taquipnéia,
arritmias, vasoconstrição
periférica
Pulmão
Broncodilatação
Aumento das secreções
lacrimal, pancreática, nasal,
salivar e brônquica
Bradicardia, parada vagal,
vasodilatação periférica
Broncoconstrição, aumento
da secreção
Respostas dos órgãos efetores aos estímulos adrenérgicos e
colinérgicos
 motilidade e secreção
gástricas,  secreção
pancreática,  do tônus
Trato digestivo
Pele
Pele e piloereção
Genitais
Priapismo
Músculos
Tremores e contrações
S N central
Metabólicos
Ansiedade, tremores,
estimula a respiração
 glicemia,  ácido lático,
 consumo de O2,  o
potássio
Excitação ou inibição
 Produção de
adrenalina e
noradrenalina pela SR
Classificação quanto a gravidade. Número de ampolas de soro
anti-escorpiônico ou anti-aracnídico
Classificação
Manifestações clínicas
Ampolas
Leves
Dor e parestesias no local da picada
Zero
Moderado
Dor local intensa, náuseas, vômitos,
sudorese, sialorréia,agitação, taquicardia,
taquipnéia e hipertensão leve
2a3
Grave
Todos acima, vômitos profusos e
incoercíveis, coma sudorese profusa,
sialorréia intensa, prostração, choque,
insuficiência cardíaca, convulsões, edema
agudo de pulmão, bradicardia, pancreatite...
4a6
Exames complentares em acidentes escorpiônicos
 Eletrocardiograma
 Ecocardiograma
 Radiografia do tórax
 Glicemia
 Eletrólitos
 CPK e CPK MB
 Hemograma
 ELISA para T. serrulatus
 Outros
Inversão de onda T algumas horas após o acidente
Tratamento do escorpionismo
 Soro anti-escorpiônico ou anti-aracnídico nos graves e moderados
 Dose única EV, em função da gravidade.
 Dor local e manifestações digestivas costumam responder bem
 As manifestações cardiológicas demoram mais a melhorar
 As reações alérgicas graves são raras. Mesmos cuidados do SAO
O T. serrulatus é
mais envolvido
nos acidentes
mais graves
Tratamento do escorpionismo. Medidas complementares
 Observação contínua dos sinais vitais dos casos graves e moderados
 Vasodilatadores
 Prazosin: bloqueador alfa 1 adrenérgico
 Nifedipina: bloqueador dos canais de cálcio
 Captopril: inibidor da conversão da angiotensina
 Outros: nitroprussiato de sódio, fentolamina, clonidina
 Atropina e outras drogas parassimpaticolíticas
 Anti-convulsivantes. Diazepam ou outros benzodiazepínicos
 Anti-eméticos: metoclopramida
 Acetaminofen e outros antipiréticos
Medidas preventivas contra o escorpionismo
 Não andar descalço principalmente durante à noite. Sapatos. Meia bota
 Verificar sempre os calçados antes de usá-los
 Não guardar dentro de casa roupas velhas, jornais e revistas velhas e
outras velharias que não são usadas, esconderijo comum
 Guardar o lixo em recipientes fechados para não atrair baratas e outros
insetos, alimentos naturais dos escorpiões, inclusive em camping
 As casas das áreas infestadas devem ter um degrau de cerâmica de
cerca de 20 cm de altura. Manter o terreno limpo em volta da casa e
no quintal
 Uso de inseticidas nas áreas onde foram avistados escorpiões
 As aves silvestres e domésticas, lagartixas, lacraias, sapos e alguns
mamíferos são seus inimigos naturais. Preservar o equilíbrio
Alimentando-se de escorpiões
CASO 3 B: Masc, 50 a, nat e res em Curitiba, Paraná, vendedor...Há 4 d,
durante a noite, acordou com sensação de prurido localizado na coxa direita.
Na manhã seguinte relatou haver no local havia uma lesão avermelhada,
dolorosa e que tornou-se vesiculosa no centro, circundada por uma área
levemente violácea com pequenas placas claras de permeio. Usou pomada de
Hipoglós ®, contudo a lesão aumentou de tamanho; a área vesiculosa tornouse purpúrica e depois necrótica e a área violácea tornou-se avermelhada e
hemorrágica. Procurou médico sendo-lhe prescrito curativo com povidine e
pomada de gentamicina, entretanto as lesões necróticas foram gradualmente
aumentando. No 7º dia realizou debridamento cirúrgico e foi medicado com
amoxicilina + clavulanato. A área de necrose ainda aumentou um pouco na
periferia da ulceração; no 10 º dia estabilizou-se, entretanto a lesão só fechou
5 semanas após cirurgia plástica, feita no vigésimo dia. Na noite em que teve o
prurido, sua esposa ao arrumar a cama encontrou uma aranha morta no
lençol, entretanto varreu para o lixo e não foi examinada. Negou trauma no
local. Não soube informar seu estado vacinal contra o tétano e só tomou
vacinas na infância.
Evolução da lesão pela Loxosceles
(Sams, 2001)
Exemplar de Loxosceles (aranha marrom)
Distribuição característica dos olhos gênero
Loxosceles
3 pares de olhos : 1 par anterior e 2 pares laterais
3 pares de olhos característicos da Loxosceles spp
Loxosceles reclusa: notar distribuição dos olhos e a
forma de um violino no cefalotórax
Sinal da pele com “placa marmórea” (Sams 2001)
Acidentes com a aranha marrom (Loxosceles)
Evolução do acidente por Loxosceles: 3, 4, 5 e 6 dias após a
picada do aracnídeo
Evolução do caso anterior no nono dia (Paraná)
Teia da Loxosceles spp
Acidentes com a aranha marrom (Loxosceles)
Acidente por aranha marrom (Loxocelles spp)
Lesão com 7 dias (Sams, 2001)
Tratamento segundo Sims 2001
Aranha de jardim ou tarântula (Lycosa)
Aranha armadeira (Phoneutria)
Armadeira
Exemplares de Latrodectus
Exemplar de Latrodectus (viúva negra)
Lagartixa ingerindo uma aranha Lycosa sp
Ministério da Saúde
Masculino, 28 anos, natural de MG, residente em Caxias, RJ, onde
também fica o supermercado, repositor de mercadorias na loja. Há 2
horas, quando estava arrumando laranjas no supermercado, ao pegar
as frutas da caixa sentiu uma ferroada na mão direita, seguindo-se dor
no local que rapidamente aumentou de intensidade, espalhando-se pelo
braço do mesmo lado. Logo após o acidente verificou que havia na
caixa um escorpião de cor amarelada em típica posição de ataque. O
animal foi capturado e trazido junto com o paciente. Foi informado que
as laranjas vinham do interior de São Paulo. Um pouco assustado,
queixando-se o tempo todo da dor; palidez; 108 bat / min; PA: 130 X 80
mm de Hg; no local da picada havia um discreto eritema em volta de um
pequena lesão causada pelo ferrão do aracnídeo. Restante do exame
sem alterações.
Exemplar de Tityus bahiensis
Exemplar de Tityus bahiensis (escorpião marrom)
Exemplar de Tityus bahiensis (escorpião marrom)
Exemplar de Tityus serrulatus (amarelo)
Exemplar de Tityus stigmurus.
Outro exemplar de Tityus stigmurus.
Importância do tema (MS)
 Ocorrem cerca de 35000 casos por ano de escorpionismo no Brasil
 O maior número de acidentes (50%) ocorre em São Paulo e Minas
 A freqüência tem aumentado na Ba, RG do Norte, Alagoas e Ceará
 Em menor intensidade ocorre em quase todo o Brasil
 No sudeste são mais comuns nos meses quentes e chuvosos
 As espécies mais importantes no Brasil são:
 Tityus serrulatus
 Tityus bahiensis
 Tityus stigmurus
Patogenia do escorpionismo
 A peçonha é uma mistura complexa de proteínas que apresentam
 Ação neurotóxica que leva à despolarização das fibras nervosas
periféricas, causando dor no local da picada
 Ação no sistema nervosos autônomo simpático e parassimpático,
com liberação maciça e descontrolada de adrenalina e acetilcolina,
levando a um quadro clínico que depende da predominância dos
efeitos colinérgicos ou adrenérgicos
 Causam miocardiotoxicidade, estimulação adrenérgica, aumento da
permeabilidade dos vasos pulmonares, com participação dos
mediadores da inflamação e por ação direta do veneno
 Ação no pâncreas levando à pancreatite
Patogenia do escorpionismo
Veneno escorpiônico
Canais de sódio
Despolarização das células excitáveis
Terminações nervosas pós ganglionares dos sistemas simpático e
parassimpático e da medula espinhal
Liberação maciça de catecolaminas e acetilcolina
Respostas dos órgãos efetores aos estímulos adrenérgicos e
colinérgicos
Órgão efetor
Olho
Estímulo simpático
Estímulo parassimpático
Midríase
Miose
Glândulas
Sudorese
Coração
e arteríolas
Taquicardia, taquipnéia,
arritmias, vasoconstrição
periférica
Pulmão
Broncodilatação
Aumento das secreções
lacrimal, pancreática, nasal,
salivar e brônquica
Bradicardia, parada vagal,
vasodilatação periférica
Broncoconstrição, aumento
da secreção
Respostas dos órgãos efetores aos estímulos adrenérgicos e
colinérgicos
 motilidade e secreção
gástricas,  secreção
pancreática,  do tônus
Trato digestivo
Pele
Pele e piloereção
Genitais
Priapismo
Músculos
Tremores e contrações
S N central
Metabólicos
Ansiedade, tremores,
estimula a respiração
 glicemia,  ácido lático,
 consumo de O2,  o
potássio
Excitação ou inibição
 Produção de
adrenalina e
noradrenalina pela SR
Classificação quanto a gravidade. Número de ampolas de soro
anti-escorpiônico ou anti-aracnídico
Classificação
Manifestações clínicas
Ampolas
Leves
Dor e parestesias no local da picada
Zero
Moderado
Dor local intensa, náuseas, vômitos,
sudorese, sialorréia,agitação, taquicardia,
taquipnéia e hipertensão leve
2a3
Grave
Todos acima, vômitos profusos e
incoercíveis, coma sudorese profusa,
sialorréia intensa, prostração, choque,
insuficiência cardíaca, convulsões, edema
agudo de pulmão, bradicardia, pancreatite...
4a6
Exames complentares em acidentes escorpiônicos
 Eletrocardiograma
 Ecocardiograma
 Radiografia do tórax
 Glicemia
 Eletrólitos
 CPK e CPK MB
 Hemograma
 ELISA para T. serrulatus
 Outros
Inversão de onda T algumas horas após o acidente
Tratamento do escorpionismo
 Soro anti-escorpiônico ou anti-aracnídico nos graves e moderados
 Dose única EV, em função da gravidade.
 Dor local e manifestações digestivas costumam responder bem
 As manifestações cardiológicas demoram mais a melhorar
 As reações alérgicas graves são raras. Mesmos cuidados do SAO
O T. serrulatus é
mais envolvido
nos acidentes
mais graves
Tratamento do escorpionismo. Medidas complementares
 Observação contínua dos sinais vitais dos casos graves e moderados
 Vasodilatadores
 Prazosin: bloqueador alfa 1 adrenérgico
 Nifedipina: bloqueador dos canais de cálcio
 Captopril: inibidor da conversão da angiotensina
 Outros: nitroprussiato de sódio, fentolamina, clonidina
 Atropina e outras drogas parassimpaticolíticas
 Anti-convulsivantes. Diazepam ou outros benzodiazepínicos
 Anti-eméticos: metoclopramida
 Acetaminofen e outros antipiréticos
Medidas preventivas contra o escorpionismo
 Não andar descalço principalmente durante à noite. Sapatos. Meia bota
 Verificar sempre os calçados antes de usá-los
 Não guardar dentro de casa roupas velhas, jornais e revistas velhas e
outras velharias que não são usadas, esconderijo comum
 Guardar o lixo em recipientes fechados para não atrair baratas e outros
insetos, alimentos naturais dos escorpiões, inclusive em camping
 As casas das áreas infestadas devem ter um degrau de cerâmica de
cerca de 20 cm de altura. Manter o terreno limpo em volta da casa e
no quintal
 Uso de inseticidas nas áreas onde foram avistados escorpiões
 As aves silvestres e domésticas, lagartixas, lacraias, sapos e alguns
mamíferos são seus inimigos naturais. Preservar o equilíbrio
Alimentando-se de escorpiões