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CALL TO ACTION: ACTORS CASE STUDIES
Conseguenze a lungo termine
dell’ipertensione arteriosa:
lo scompenso diastolico
Realizzato con il contributo educazionale di
Il continuum cardiovascolare
Coronaropatia
Rottura della placca
Aterosclerosi
Disfunzione
endoteliale
Angiotensina II
Infarto miocardico
Dilatazione/Rimodellamento
Fattori di rischio
Scompenso cardiaco
Ipertensione
Iperlipidemia
Diabete
Cardiopatia terminale
Progressione dall’ipertensione
allo scompenso cardiaco
Obesità
Diabete
Disfunzione
diastolica
IVS
Ipertensione
Fumo
Dislipidemia
Diabete
Normale
struttura e
funzione
ventricolare
CHF
Disfunzione
sistolica
IM
Rimodellamento
vent. sn.
Morte
Disfunzione
subclinica vent.
sn
Tempo: decadi
Scompenso
cardiaco
conclamato
Tempo: mesi
Età
Sesso
Razza
Carico
emodinamico
Sodio
Catecolamine
Angiotensina
Ipertrofia
VS
Ischemia
miocardica
Infarto
Contrattilità
ridotta
Alterato
riempimento
Scompenso cardiaco
Aritmie
ventricolari
Morte improvvisa
ECO
Informazione
morfologica
Studio
emodinamico
non-invasivo
Diametri
Spessori
Massa VS
Funzione
miocardica
L’ ecocardiogramma
nel paziente iperteso
Valore prognostico dei differenti aspetti
geometrici del ventricolo sinistro
Geometria normale
Rimodellamento concentrico
Ipertrofia eccentrica
Ipertrofia concentrica
Incidenza di eventi
a 10 anni (%)
Incidenza di eventi
a 8 anni (%)
40
35
Femmine
Maschi
Incidenza di eventi
(x 100 pazienti/anno )
4
30
25
30
3
20
2
10
1
0
0
20
15
10
5
0
Koren,Ann Int Med 1991
Krumholz, JACC 1995
Verdecchia, JACC 1995
IVS Concentrica
Ipertrofia concentrica del ventricolo sn
(IMV aumentato e spessore parietale relativo > 0.45)
IMVS = 155 g/m2
SPR = 0.55
IVS Eccentrica
Ipertrofia eccentrica del ventricolo sn
IMV aumentato e spessore parietale relativo < 0.45)
IMVS = 135 g/m2
SPR = 0.40
La regressione dell’IVS ha un valore
prognostico predittivo
Probabilità di sopravvivenza
libera da eventi
Percentuale di eventi
(per 100 anni-paziente)
100
7
6
Regressori
(n = 52)
90
5
80
(%)
p = 0,002
4
70
3
60
2
Non-regressori
(n = 60)
50
1
40
0
0
100
200
300
400
Tempo all’evento (sett.)
500
Regressori
NonRegressori
Verdecchia P et al, Circulation 1998;97:48–54.
N Engl J Med 2006;355:251-9
N Engl J Med 2006;355:251-9
Eur Heart J 2004; 25: 1214–1220
Diagnosi ecocardiografica
di scompenso diastolico
Funzione diastolica
Metodica gold standard: cateterismo cardiaco
Valutazione quantitativa di disfunzione
diastolica
Ecocardiografia
Valutazione semiquantitativa (I-II-III-IV grado) di
disfunzione diastolica
La diastole
Definizione cellulare
• è un processo metabolicamente attivo
• è dovuta a rottura dei legami actina-miosina e al
reuptake del calcio nel reticolo sarcoplasmatico
• inizia a metà sistole e continua nel primo terzo della
diastole
• non avviene contemporaneamente in tutte le cellule
La diastole
Definizione meccanica
• ↓ PV durante rilasciamento isovolumetrico
• apertura mitrale quando PV < Pa
• riempimento rapido
• diastasi con PV e Pa all’equilibrio (prosegue
riempimento per forza di inerzia)
• contrazione atriale
La diastole
Aspetti fisiologici
• rilasciamento attivo
•
•
•
•
•
recoil elastico
caratteristiche intrinseche del miocardio
carico ventricolare sinistro
interazione dei ventricoli
resistenza del pericardio
Indici ecocardiografici di rilasciamento
La valutazione mediante metodica Doppler di
alcune variabili di velocità consente di
identificare:
• rapporto P ventricolo-atrio sin
• modalità di rilasciamento ventricolare
Doppler flusso mitralico
Lo studio Doppler ad onda pulsata del flusso
transmitralico consente di descrivere:
• il modello di riempimento ventricolare
• le sequenze temporali con cui esso avviene
La metodica è semplice e riproducibile
Doppler flusso mitralico
• velocità onda E (riempimento
precoce)
E
A
• tempo di decelerazione onda E
(DT:167-231msec)
• diastasi
• velocità onda A (riempimento
tardivo)
• E/A ≥ 0.75
• tempo di rilasciamento
isovolumetrico (IVRT: 60-86msec)
IVRT
Doppler flusso mitralico
Sulla base del profilo di velocità Doppler,
le modificazioni del riempimento diastolico
possono essere classificate in 3 tipologie:
• alterazione del rilasciamento
• pseudonormalizzazione
• alterazione di tipo restrittivo
Doppler flusso mitralico
Alterazione del rilasciamento (I grado)
• rallentato rilasciamento metabolicamente attivo
• ↓ recoil elastico → ↓ effetto suzione
 IVRT ( 110 msec)
 vel E
 DT ( 240 msec)
 vel A
inversione E/A (< 1)
Doppler flusso mitralico
Pseudonormalizzazione (II grado)
• ulteriore rallentamento di rilasciamento attivo
• inizio alterazione compliance VS
P atriale sin è aumentata
durante tutto il ciclo cardiaco,
con una riduzione transitoria
quando l’atrio si svuota →
 P atriale media →
 vel E
 DT
 vel A
Doppler flusso mitralico
revers (III grado)
Alterazione di tipo restrittivo
grave↓ compliance VS →
marcato ↑ P per
lieve ↑ V
 IVRT (< 60 msec)
 vel E
 DT ( 150 msec)
 vel A
 E/A ( 2)
irrevers (IV grado)
Doppler flusso mitralico
Possibili dubbi interpretativi in pz con FE
normale tra:
• spiccato ritorno elastico in soggetto normale
con rilasciamento veloce (sangue risucchiato)
• ridotta compliance VS con elevata P atriale
(sangue spinto)
Doppler flusso mitralico
Per la diagnosi differenziale tra flusso normale
e flusso pseudonormale è necessario ricorrere
ad altri parametri:
•
•
•
MANOVRA DI VALSALVA
FLUSSO VENOSO POLMONARE
TDI ANULUS MITRALICO
Manovra di Valsalva
La riduzione del precarico determina:
• ↓ di tutte le velocità in normale (risposta
ipovolemica)
• ↓ E ↑A con ↓E/A (≥ 0.5) in pseudonormale
(↓ P di riempimento e alterato rilasciamento)
Flusso venoso polmonare
• flusso anterogrado sistolico
S (riempimento atriale
durante contrazione VS)
• flusso anterogrado diastolico
D (riempimento atriale
durante riempimento
ventricolare rapido)
• flusso retrogrado Ar dovuto
alla contrazione atriale
Flusso venoso polmonare
Pseudonormale (inversione del
rapporto S/D)
•
flusso anterogrado sistolico
tende a 
•  flusso anterogrado
diastolico
•  velocità flusso retrogrado
atriale
D
S
Flusso venoso polmonare
Restrittivo
•  flusso anterogrado
sistolico
•  flusso anterogrado
diastolico
•  velocità e durata di
flusso retrogrado atriale
(≥ 30 ms)
D
S
Ar
TDI
Studio delle velocità sistoliche e diastoliche
regionali del tessuto miocardico
La valutazione TDI dell’escursione dell’anulus mitralico
consente di stimare la velocità di accorciamento sistolico
e di allungamento diastolico longitudinale del VS
TDI
• onda positiva sistolica S’
• due onde negative
diastoliche E’ A’
’
TDI
Disfunzione diastolica
E
• ↓ E’ (< 10 cm/sec)
costante per ogni grado
di disfunzione
• E/E’ ≥ 15 quando P atr.
sin > 15 mm Hg
E’
TDI
Vantaggi
• Segnale interpretabile e riproducibile in 90% dei
soggetti
• Andamento non bimodale di E’ in caso di disfunzione
• Stretta correlazione E/E’ con Tau e dP/dt
• Valutazione di funzione diastolica in FA e tachicardia
sinusale
Limiti
• Valore normale E/E’ ≤ 8 → tra 8 e 15:
“zona grigia” in cui è necessario ricorrere ad altri
criteri di valutazione
Progressione della disfunzione diastolica
Grado
Norm
40
PAS
mmHg
0
Mitrale
Valsalva
TDI
Vene polmonari
I
II
III
IV
Paulus, W. J. et al. Eur Heart J 2007
Paulus, W. J. et al. Eur Heart J 2007
Paulus, W. J. et al. Eur Heart J 2007
N Engl J Med 2006;355:251-9
Eur Heart J 2004; 25: 1214–1220
http://www.circulationaha.org