Desensibilizzazione dei pazienti iperimmuni in attesa di trapianto renale: programma del Centro Trapianti di Torino

G. Tognarelli

Cattedra di Nefrologia – Università degli studi di Torino Direttore Prof. G.P. Segoloni Centro Trapianti Renali – AOU S. Giovanni Battista - Molinette

Su tutte le liste d’attesa sta aumentando la percentuale di pz. altamente sensibilizzati o iperimmuni

UNOS: tempo di attesa per tx rene continua ad aumentare

pz. con alti livelli di anticorpi anti-HLA preformati (high panel reactive antibody [PRA])

Intravenous immunoglobulins and transplantation for patients with anti-HLA antibodies D. Glotz et al. – Transpl. Int. 2004 17:1-8 (Review) Tre differenti cause di immunizzazione : trasfusioni, gravidanze, precedenti trapianti Diventano immunizzati: 5% donne con gravidanze 10% post-trasfusioni 10% dei trapiantati L’immunizzazione è maggiore, polireattiva e duratura se agiscono nello stesso pz. diversi agenti immunizzanti

Centro Trapianti Renali Torino

LISTA D’ATTESA PER TRAPIANTO RENALE

(Piemonte) PRA % 0-10 Patients %

78.4

Waiting List Mean Time (yrs) 2.4

11-50 51-80 >=80

11.5

4.6

5.5

10% 3.7

2.9

6.0

Centro Trapianti Renali Torino

LISTA D’ATTESA PER TRAPIANTO RENALE

(Piemonte) PRA % 0-10 Patients %

78.4

Waiting List Mean Time (yrs) vPRA > 80% 22.9% pts 2.4

11-50

computerizzato sulla base del fenotipo HLA degli

51-80 >=80 vPRA

11.5

4.6

introdotte in tale programma

5.5

3.7

2.9

6.0

Centro Trapianti Renali Torino

Tecniche disponibili presso il nostro Centro:

• Procedure nuove e più sensibili capaci di definire le specificità e l’intensità (SFI = standard fluorescent intensity ) degli anticorpi anti HLA (Luminex) • Cross-match in citofluorimetria

Cross-match

• 1969 Patel e Terasaki

stabilirono che la presenza di anticorpi anti-donatore IgG era una controindicazione al trapianto renale, fissando le basi per il moderno cross-match I pazienti trapiantati contro questa barriera hanno un’altissima incidenza di AMR , quindi la sensibilizzazione è una barriera significativa sia per l’accesso che per il successo del trapianto

Pz. difficili da trapiantare

(immunizzati, lunga attesa in lista)

Paired exchange o domino combination (LD) Liste d’attesa Nazionali

Centro Trapianti Renali Torino

Trapiantare, quando possibile, i pazienti iperimmunizzati attraverso strategie di allocazione basate su programmi Nationali (Europei ) con pool di donatori ampi, che permettano di evitare donatori con antigeni HLA-A, B, DR, DQ contro cui il ricevente risulti immunizzato.

Pz. difficili da trapiantare

(immunizzati, lunga attesa in lista)

Paired exchange o domino combination (LD) Liste d’attesa Nazionali

Protocolli di desensibilizzazione pre-trapianto

•

PROTOCOLLI DI DESENSIBILIZZAZIONE PRE-TRAPIANTO Plasmaferesi + Immunoglobuline a basse dosi Applicabile solo nei trapianti da vivente;

(Johns Hopkins Protocol)

Costoso.

• Alte dosi di immunoglobuline

Applicabili nel trapianto da cadavere Rischio allergico

• Alte dosi di immunoglobuline +

Rituximab

(Cedar-Sinai Protocol)

Applicabile nel trapianto da cadavere 1 solo trattamento pre tx può negativizzare il Organizzazione difficile : se non neg. cross-match, prox tx con ischemia lunga

Protocollo Johns Hopkins

Johns Hopkins Protocol Razionale

•

Plasmaferesi

anti HLA : efficace nel rimuovere anticorpi •

Immunoglobuline endovena

: utilizzate per sopprimere alloanticorpi e modulare risposte immunitarie

Plasmapheresis and intravenous immune globulin provides effective rescue therapy for refractory humoral rejection and allows kidneys to be successfully transplanted into cross-match-positive recipients

Montgomery R.A., Zachary A.A. et al – Transplantation vol. 70, 887-895 , n. 6, September 27, 2000

Protocollo adottato :

•

Plasmaferesi (a gg alterni) adottato albumina 5% o plasma fresco sulla base dei parametri coagulatori : fluido sostitutivo

•

Standard IVIG o Cytogam : 100 mg /kg (peso secco) dopo ogni seduta di plasmaferesi

Johns Hopkins Protocol Positive Crossmatch LD Desensitization Graft surv (2 aa): 87% PP/IVIG post-trapianto per trattamento AHR Plasmaferesi and Intravenous Immune Globulin provides effective rescue therapy for refractory humoral rejection and allows kidneys to be successfully transplanted into cross-match-positive recipients

RA Montgomery et all. –Transplantation 2000; 6: 887-895

Centro Trapianti Renali Torino

… In questa prima fase, nel nostro Centro, abbiamo deciso di desensibilizzare solo pazienti in attesa di trapianto da

donatore deceduto

utilizzando il protocollo con:

Immunoglobuline + Rituximab

(protocollo Cedar-Sinai)

Protocollo Cedars-Sinai

Current Desensitization Protocol

IVIG (2g/kg) Ritux (1g/dose) IVIG (2g/kg) Tx CDC

•

Induction: Campath 1H, Zenapax CDC Thymoglobulin

•

Maintenance: CNI, MMF, Steroid (1 month) Labs: DSA CMX, PRAs Dose di rituximab decisa in accordo con i dosaggi utilizzati nel trattamento dell’artrite reumatoide e malattie autoimmuni Il Trapianto viene eseguito se si raggiunge un cross-match accettabile Se il pz non dovesse essere trapiantato entro 12 mesi si deciderà se ripetere il trattamento (1 sola volta)

Somministrazione di IVIG

IVIG sono somministrate durante la seduta dialitica in 4 ore alla dose di 2 gr/kg (max 140 gr) Pre-medicazione: Metilprednisolone 40 mg ev Difenidramina (antiistaminico) 50 mg x os Paracetamolo 650 mg x os Effetti collaterali: trombosi, IMA allergia anemia emolitica nefropatia osmotica

Somministrazione di Rituximab

Rituximab sono somministrate alla dose di 1 gr ev per desensibilizzazione, AB0i, trattamento di AMR o di GSF ricorrente Pre-medicazione: Metilprednisolone 40 mg ev Difenidramina (antiistaminico) 50 mg x os Paracetamolo 650 mg x os Effetti collaterali: leucopenia neutropenia CMV allergia

Rituximab and Intravenous Immune Globulin for desensitization during Renal Transplantation

AA Vo et all. – New Engl. J. Med. 2008; 359: 242-51

Cosiderazioni Il rituximab utilizzato come unico trattamento potrebbe avere benefici limitati poiché:

• non ha effetti sulle plasmacellule che sono la

principale fonte di produzione acuta di anticorpi;

• non ha un effetto immediato sui livelli di

anticorpi circolanti

Current Desensitization Protocol

IVIG (2g/kg) Ritux (1g/dose) IVIG (2g/kg) Tx

•

Induction: Campath 1H, Zenapax Thymoglobulin

•

Maintenance: CNI, MMF, Steroid (1 month) INDUZIONE TORINO Thymoglobuline INDUZIONE CEDAR-Sinai Alemtuzumab (Campath) (1 dose 30 mg sc) Utilizzato in tutti i pz. desensibil.

AB0 incomp, rene-pancreas

•

Al trapianto viene somministrato: una dose di Rituximab (1 gr in fis 250 cc) nell’immediato post-operatorio nei pz. che hanno ricevuto l’ultima dose di Rituximab > 6 mesi prima del tx

•

IVIG (2 gr/kg) sono somministrate in tutti i pz che hanno ricevuto l’ultima dose 1 mese prima del tx (somministrate o durante HD pre-tx (4 h) o post tx ( 8 h)

Current Desensitization Protocol

IVIG (2g/kg) Ritux (1g/dose) IVIG (2g/kg) Tx

•

Induction: Campath 1H, Zenapax Thymoglobulin

•

Maintenance: CNI, MMF, Steroid (1 month)

• • • • • • •

Non sospendono steroide pz sensibilizzati DGF razza Afro-Americana AB0 i storia di precedenti tx storia di multipli eventi immuniz.

alcune immunological desease MANTENIMENTO Tacrolimus

Campath-Thy/Ritux Zenapax/Ritux

0-2 mesi 7-9 0-3 mesi 10-12 2-6 mesi 5-7 3-6 mesi 8-10 >6mesi ~5 6-12 mesi 5-7 >12mesi ~5 Steroidi 2 mg /kg -> Rapido scalaggio 15 gg post-tx 5 mg MMF 500 mg x 2 Myfortic 360 mg x 2

Cedars-Sinai Protocols

• Se DGF livello di Prograf tra 5-7 (no>7) • Se entro 1 settimana non ripresa della diuresi

BR

Current Desensitization Protocol

IVIG (2g/kg) Ritux (1g/dose) IVIG (2g/kg) Tx

•

Induction: Campath 1H, Zenapax Thymoglobulin

•

Maintenance: CNI, MMF, Steroid (1 month) No B cells No lymphocytes Less functional lymphocytes Viral Infection

Profilassi anti-infettiva

Anti CMV: Somministrata per 6 mesi post-tx Ganciclovir (1.25 mg/kg ev die sec. funzione renale) in osp Valganciclovir (dopo dimissioni) 1) CMV donatore + / CMV ricevente – 2) Induzione con Campath, Thymoglobuline, Rituximab

Cedars-Sinai Protocols

Profilassi anti-infettiva

Anti pneumocistis: Somministrata per 6 mesi post-tx Bactrim F ½ co die Anti fungina : Somministrata per 1 mese post-tx Diflucan 100 mg die Induzione con Campath, Thymoglobuline, Rituximab

Cedars-Sinai Protocols

Profilassi anti-infettiva

EBV : monitorizzazione EBV trattamento con Aciclovir (ridotta incidenza di PTLD)

Cedars-Sinai Protocols

• Nefropatia da Polioma ~ 1% • Trattamento: stop MMF infusione IVIG leflunomide

Cedars-Sinai Protocols

Rituximab and Intravenous Immune Globulin for desensitization during Renal Transplantation

AA Vo et all. – New Engl. J. Med. 2008; 359: 242-51

Segnalato che il rituximab può indurre attivazione del Poliomavirus JC, inducendo leucoencefalopatia progressiva multifocale (LES)

Programma Torino

OBIETTIVI

Centro Trapianti Renali Torino

• Asegnare il livello di rischio

immunologico per ogni paziente studiando gli anticorpi pre-trapianto:

livello e specificità degli anticorpi

• Identificare

(se possibile) parametri predittivi di eventi clinici e dell’outcome post-tranpianto

Centro Trapianti Renali Torino

Criteri di selazione per desensibilizzazione

• vPRA >= 80% • Età anagrafica > 18 e < 70 aa • Tempo di permanenza in lista d’attesa AIRT > 3 yrs • Disponibilità per i non residenti a trasferirsi eventualmente in Piemonte per trattamenti o esami

Centro Trapianti Renali Torino

Steps cronologici

1.

Pz in lista d’urgenza per esaurimento accessi vascolari 2. Pz in lista d’attesa presso il nostro Centro da più di 5 anni 3. Pz in lista d’attesa da > 3 anni ordinati sulla base del superindice

Centro Trapianti Renali Torino

Controindicazioni cliniche alla desensibilizzazione : assolute/relative

•

Deficit di IgA

• Diatesi allergica • Cardiopatia ischemica • Trombofilia

Centro Trapianti Renali Torino

Criteri di scelta (allocazione) al trapianto

• I pz sottoposti a trattamento desensibilizzante saranno inseriti in lista d’urgenza (meglio se su base sovraregionale o nazionale)

Punti critici

Valutazione DSA* (specificità , MFI, SFI prima e dopo desensibilizzazione Ag proibiti -> permissivi) Valutazione cross-match * (CDC vs FC-XM - MCS) * ogni Centro deve stabilire i propri cutoff per MFI e MCS

Determination of Acceptable Pretransplant DSA Levels After Desensitization Therapy

Luminex SFI vs Flow TXM MCS

1.E+06 1.E+05 1.E+04 1.E+03 1.E+02 0.0

50.0

100.0

MCS

150.0

200.0

250.0

300.0

y = 3154.6e

0.0157x

R 2 = 0.6888

Determination of Acceptable Pretransplant DSA Levels After Desensitization Therapy

Luminex SFI vs Flow TXM MCS

1.E+06

7,966 mSFI

1.E+05 1.E+04 1.E+03 1.E+02 0.0

Flow XM Neg 50.0

Flow XM Pos 100.0

MCS

150.0

200.0

250.0

300.0

y = 3154.6e

0.0157x

R 2 = 0.6888

Determination of Acceptable Pretransplant DSA Levels After Desensitization Therapy

Luminex SFI vs Flow TXM MCS

1.E+06

7,966 mSFI

1.E+05 1.E+04 1.E+03 1.E+02 0.0

Flow XM Neg 50.0

Flow XM Pos CDC XM Pos 100.0

MCS

150.0

200.0

250.0

300.0

y = 3154.6e

0.0157x

R 2 = 0.6888

Determination of Acceptable Pretransplant DSA Levels After Desensitization Therapy

Luminex SFI vs Flow TXM MCS

1.E+06

7,966 mSFI

 AMR    1.E+05  1.E+04 1.E+03 1.E+02 0.0

Flow XM Neg 50.0

Flow XM Pos CDC XM Pos 100.0

MCS

150.0

200.0

250.0

300.0

y = 3154.6e

0.0157x

R 2 = 0.6888

Determination of Acceptable Pretransplant DSA Levels After Desensitization Therapy

Luminex SFI vs Flow TXM MCS 101,244 mSFI 7,966 mSFI 57,182 mSFI

1.E+06  AMR    1.E+05 1.E+04  1.E+03 1.E+02 0.0

Flow XM Neg 50.0

Flow XM Pos 100.0

MCS

150.0

200.0

CDC XM Pos 250.0

300.0

y = 3154.6e

0.0157x

R 2 = 0.6888

Relazione tra livello di DSA, flow cytometry cross-match e rischio di AMR nei pz desensibilizzati con IVIG e Rituximab

normale

Centro Trapianti Renali Torino

Monitoraggio post-trapianto

• Monitoraggio DSA (HLA e non-HLA) • Monitoraggio CMV, BK, POLIOMA • Biopsie di protocollo

Punti critici

Monitoraggio ed interpretazione delle variazioni degli anticorpi nell’ottica di identificare “parametri sentinella” per la diagnosi ed il trattamento precoce del AMR nell’ottica di migliorare l’outcome del trapianto

Importanza della determinazione (titolo e specificità) degli anticorpi

Rituximab and Intravenous Immune Globulin for desensitization during Renal Transplantation

AA Vo et all. – New Engl. J. Med. 2008; 359: 242-51

DSA sono monitorizzati dopo il trapianto 3/4 pz con AMR -> DSA post-tx DSA dopo trattamento per rigetto

Correlazione tra titolo di DSA e cross-match e (standard fluorescent intensity) (Jordan) Importanza dello studio, diagnosi e trattamento precoce del AMR  DSA > 150.000 SFI momento del trapianto è un significativo fattore di rischio per AMR rispetto ai pz senza DSA (34,9% vs 3,1% p<0.0001)

Correlazione tra titolo di DSA e cross-match e precoce del AMR Studio degli linfociti) anticorpi non-HLA (Ag espressi (MICA, AT1R, GSTT1, Vimentin, anti-endothelial cell

antibodies)

Importanza degli anticorpi diretti contro le

(nuovo test XM-ONE in FACS = donor-specific endothelial-cell cross match)

DSA pattern in pz immunizzato trapiantato con DD dopo > 10 aa LAT ma a breve distanza dal trattamento di desensibilizzazione

Follow-up > 1 aa No AMR Crs 0.8 mg%

DSA level eliminati

DSA pattern in pz immunizzato trapiantato con LD, Buona risposta al trattamento di desensibilizzazione

Follow-up > 2 aa Crs 1.4 mg% No Pto

DSA level ridotti

Antibody-mediated rejection (AMR)

• Pts con DSA < 10^4 SFI e pts con 10^4 > DSA < 10^5 e CXM pretrapianto positive < 200 MCS: basso rischio per AMR.

Torino: Monitorizzazione mensile

• DSA post-tx monitorizzati ogni settimana per 1 mese e poi mensilmente per 3 mesi • DSA > 10^5 e CXM > 200 MCS :

alto rischio per

AMR.

• DSA post-tx monitorizzati più frequentemente .

SFI: standard fluorescent intensity DSA: donor specific antibodies MCS: mean channel shifts Jordan SC Pediatr nephrol 2009

Rituximab and Intravenous Immune Globulin for desensitization during Renal Transplantation

AA Vo et all. – New Engl. J. Med. 2008; 359: 242-51

Sopravvivenza 1 aa paziente rene 100% 94% 50% AR 31% AHR (>parte entro 1° mese 2 >6 mesi post-tx) Tempo d’attesa per tx dopo desensibilizzaz 5+/-6 mesi (2-18) (mean LAT 12 aa ; 5-27) 80% (16/20) dei trattati sono stati trapiantati

AMR in pz immunizzati sottoposti a desensibilizzazione

• Jhon Hopkins AMR 31% PRA < 50% 39% PRA > 80% • Cedars-Sinai AMR 20% PRA > 50%

Characteristics of patients who developed AMR post transplant after DES with IVIg+Rituximab

(7/06 to 10/08)

• 109 pts (50DD/59LD) • 21 AMR (19%) (11DD/10LD) • 67% within 1 month • 81% PRA > 50%; 90% had DSA at Tx • Treatment: IVIg+RTX (N=10-GL=3); PP+IVIg+RTX (N=9-GL=2); PP+splenectomy+IVIg+RTX (N=2-GL=2) • Patient/graft survival 12 M : 100%/68% Vo AA ATC 2009 abstract # 494

Protocollo utilizzato per il trattamento del rigetto anticorpo mediato (AMR) C4d+ 5-10 mg/kg (Banff grade I o II)

Protocollo utilizzato per il trattamento del rigetto anticorpo mediato (AMR) più severo con microangiopatia trombotica (TMA) C4d+ (Banff grade III) Dopo PP albumina e plasma no basse dosi IVIG Monitorizzati funz. renale e DSA

Centro Trapianti Renali Torino

Centri Dialisi

Informazione

Contatto informativo con i medici referenti dei Contatto informativo con i pazienti Consenso informato Rischi/benefici • Possibilità di accedere al trapianto in tempi più brevi • Possibili effetti collaterali legati alla desensibilizzazione • Persistenza di maggior rischio di rigetto nonostante la terapia immunodepressiva aggressiva • Buona sopravvivenza del paziente e del rene

Centro Trapianti Renali Torino

Cosa ci preoccupa : prima del trapianto

• •

Evitare di desensibilizzare

pazienti che potrebbero essere trapiantati se inseriti in liste d’attesa sovraregionali o nazionali

Evitare

di far accumulare

lunghi periodi di attesa

a pazienti che possono beneficiare di un trattamento desensibilizzante • Dare il giusto peso agli

studi anticorpali

in

Luminex

(specificità e livelli) • Dare la giusta

interpretazione

in

citofluorimetria

al

cross-match

Centro Trapianti Renali Torino

Cosa ci preoccupa : dopo il trapianto

• •

Interpretazione dei DSA post-trapianto

(valutare l’importanza clinica degli anticorpi HLA e non-HLA)

Diagnosi e trattamento precoce

dei

rigetti anticorpo-mediati

•

Perdita rene

significa , in questi pazienti,

sensibilizzazione maggior

• I trattamenti desensibilizzanti comportano

maggior lavoro e costi

(farmaci e procedure di monitoraggio pre e post tranpianto costosi, ospedalizzazione più lunga) che , in questa categoria di pazienti possono essere giustificati solo se l’outcome del trapianto sarà

eccellente

Centro Trapianti Torino Istituto di Immunologia dei Trapianti Consenso informato Coinvolgimento e collaborazione con: Farmacia Istituto di Anatomia Patologica Centri Dialisi

Centro Trapianti Renali - Torino