Transcript ipertensione e danno d`organo

IPERTENSIONE E DANNO D’ORGANO
Diagnosi del Danno Coronarico
e vascolare nel paziente iperteso
Realizzato con il contributo educazionale di
Il terzo millennio
Framigham Heart Study – Età 35-64 anni – Follow up: 36 anni
Morti attribuibili ai principali fattori di rischio
60
Hypertension
Malattia
Coronarica
Scompenso
Cardiaco
Ictus
PVD
Tobacco
50
Cholesterol
Physical inactivity
Alcohol
Urban air pollution
Lead exposure
Occupational carcinogens
Illicit drugs
Tasso Biannuale (aggiustato per età) per 1000
Source: WHO World Health Report, 2003
Low fruit and vegetable intake
40
30
█ Normotesi
█ Ipertesi
JAMA 1996;275(24):1571-1576.
High Body Mass Index
20
10
Unsafe sex
Occupational particulates
0
Occupational risk factors for injury
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
Uomini Donne Uomini Donne Uomini Donne Uomini Donne
IPERTENSIONE ARTERIOSA
Aterosclerosi
Ipertrofia
ventricolare sinistra
Alterazioni del
microcircolo
ISCHEMIA DEL MIOCARDIO
Disfunzione
endoteliale
L’ipertensione arteriosa può determinare
numerose alterazioni morfologiche e
funzionali a carico del cuore, delle
arterie di grande e medio calibro, e delle
arteriole di resistenza.
Tali modificazioni del sistema
cardiovascolare, presenti da sole o in
concomitanza, sono classificate come
danno d’organo.
Cardiopatia ipertensiva
Risposta del cuore all’incremento del postcarico
ventricolare sinistro secondario al progressivo
aumento della pressione arteriosa e delle
resistenze periferiche totali causato dalla
vasculopatia ipertensiva.
E’ caratterizzata da alterazioni dell’emodinamica e
della riserva coronarica, aritmie cardiache,
ipertrofia e dilatazione ventricolare sinistra, fibrosi
ventricolare, disfunzione diastolica ed insufficienza
cardiaca.
Complicanze cardiache della
cardiopatia ipertensiva
Ipertrofia ventricolare sinistra +/dilatazione ventricolare
Alterazioni a carico dell’atrio sinistro
Scompenso cardiaco
Disfunzione diastolica
Disfunzione Vsx asintomatica
Dilatazione Vsx asintomatica
Scompenso cardiaco asintomatico
Coronaropatie
Angina pectoris
Sindromi coronariche acute
Aritmie e morte improvvisa
Aritmie atriali
Aritmie ventricolari
Morte cardiaca improvvisa
Disfunzione endoteliale
L’ endotelio svolge un ruolo fondamentale nella regolazione del
tono vascolare, mediante la produzione ed il rilascio di una serie di
mediatori vasoattivi.
In condizioni fisiologiche la produzione costitutiva di monossido
d’azoto (NO) da parte delle cellule endoteliali agisce mantenendo il
sistema vascolare in uno stato di vasodilatazione ed inibendo il
reclutamento e l’adesione delle cellule infiammmatorie cosi come
l’adesione e l’aggregazione piastrinica.
Al contrario, invece, la presenza di fattori di rischio
cardiovascolare riducono la biodisponibilità di NO, favorendo,
pertanto, l’inizio e lo sviluppo successivo delle lesioni
aterosclerotiche.
La disfunzione endoteliale è in realtà una multidisfunzione,
legata fondamentalmente alla ridotta biodisponibilità di NO
determinata dai fattori di rischio cardiovascolare
Fattori di
rischio
Fattori di
rischio
MIGRAZIONE
LEUCOCITARIA ed
AGGREGAZIONE
PIASTRINICA
TONO
VASOMOTORE
DISFUNZIONE
DISFUNZIONE
Ipertensione Arteriosa
1
2
3
↓NO
4
Modified. Ross R. NEJM 1999,
340,2:115-126
FBF D%
Taddei S et al, Hypertension 1997
600
*
400
400
*
Guthikonda S et al, Circulation 2003
*
200
200
0
FBF D%
Fumo
Ipertensione
600
ACETYLCHOLINE
.15 .45
1.5
4.5
0
ACETYLCHOLINE (mg/min)
3
10
30
15
Diversi studi hanno dimostrato come la presenza di fattori di rischio cardiovascolare favorisca lo sviluppo di
disfunzione endoteliale con una riduzione della biodisponibilità di monossido di azoto (NO) cui consegue una
ridotta capacità di vasodilatazione.
Balletshofer BM et al, Circulation 2000
FAD (%)
Diabete
10
8
6
4
2
P=0.03
Controlli
FDR
DM
Ipercolesterolemia
12
1500
Spieker LE et al, Circulation 2002, modified
1000
*
500
0
0
FBF (%)
ACETYLCHOLINE (mg ·100 ml FAV-1·min-1)
0
0.15 0.4 1.5 4.5
15
In condizioni fisiologiche l’incremento del flusso plasmatico e dello shear stress determina un effetto
vasodilatatorio NO mediato a carico della parete vasale. A tale riguardo, di interessante valore
sperimentale e clinico è il metodo non invasivo con ultrasuoni, che consente di valutare la diametria
dell’arteria brachiale e/o radiale in risposta all’iperemia reattiva post-ischemica (flow-mediated dilation
o, in sigla, FMD), legata all’incremento acuto del release di NO.
Una volta ottenuta la registrazione basale, l’operatore gonfia un manicotto per la misurazione della pressione
arteriosa al di sotto oppure al di sopra dell’arteria oggetto dello studio, mantenendolo ben al di sopra (+ 50 mmHg)
della pressione arteriosa sistolica per 5 minuti. Successivamente alla deflazione del manicotto, quindi, la
diametria dell’arteria in esame viene misurata e la dilatazione osservata rispetto al valore basale rappresenterà il
valore di FMD e sarà direttamente collegato alla capacità dell’endotelio di produrre NO e quindi di favorire una
vasodilatazione NO-mediata.
Rischio di evento coronarico (% in 10 anni)
La valutazione della disfunzione endoteliale può avere un riscontro clinico preciso? Come dimostrato da questo
interessante studio, il rischio di sviluppare un evento coronarico risultava inversamente proporzionale ai valori di
vasodilatazione endotelio-mediata (FMD) e direttamente proporzionale ai valori di ICAM-1 (attivazione endoteliale)
Witte DR et al Atherosclerosis 2003;170:147-153
76-
Quintili di FMD
5-
Quintili di ICAM-1
4-
3210Bassa FMD
Alto ICAM-1
Intermedia FMD
Intermedio ICAM-1
Alta FMD
Basso ICAM-1
Variazione del diametro dell’arteria brachiale (%)
Esiste una stretta relazione tra funzione endoteliale valutata a livello brachiale e coronaropatia.
Anderson et al., in questo studio, hanno dimostrato come la riduzione della flow mediated dilation
(cioè della dilatazione NO-dipendente dell’arteria brachiale) sia correlata a coronaropatia
aterosclerotica e disfunzione endoteliale evidente anche a livello coronarico
25
I più importanti predittori di ridotta FMD erano:
Disfunzione endoteliale coronarica (p=0.003)
Presenza di coronaropatia (p=0.007)
Fumo di sigaretta (p=0.016)
20
*p=0.08
**p<0.001 vs pazienti senza coronaropatia e
normale funzione endoteliale
15
10
Anderson et al. JACC 1995;26:1235-41
*
**
5
0
Coronaropatia
Disfunzione endoteliale
No coronaropatia
Disfunzione endoteliale
No coronaropatia
normale funzione endoteliale
Patogenesi della stiffness (rigidità) arteriosa
CELLULE ENDOTELIALI:
disfunzione endoteliale
(NO, ET-1), aumento
della permeabilità
TONACA INTIMA: aumento
del collagene, AGE,
leucociti, ICAM, MPM,
proliferazione delle cellule
muscolari lisce, riduzione
dell’elastina
L’aumento della rigidità (o
stiffness) arteriosa deriva
da interazioni complesse
tra mutamenti stabili e
dinamici che coinvolgono
gli elementi strutturali e
cellulari costituenti la
parete vasale.
TONACA AVVENTIZIA:
aumento del collagene,
fibroblasti
TONACA MEDIA:
aumento delle cellule
muscolari lisce, del
collagene, AGE, MPM,
riduzione dell’elastina
FATTORI ESTRINSECI:
NaCl, lipidi, angiotensina II, attività
simpatica, shear stress, aumentato
diametro luminale
Zieman SJ et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2005;25:932-43
La velocità dell’onda pulsatoria è correlata alla rigidità
dell’arteria all’interno della quale la stessa onda transita
Maggiore è la stiffness dell’arteria, maggiore sarà la
velocità dell’onda pulsatoria (PWV)
La stiffness arteriosa può essere misurata direttamente mediante la
determinazione della pulse wave velocity (PWV) lungo il tratto di aorta
toraco-addominale
Si valutano le onde della arteria carotide comune dx e arteria femorale dx, e il
tempo di ritardo (t) tra le due onde. La distanza (D) percorsa dalle onde viene
assimilata alla distanza misurata tra i due siti di misurazione. PWV è quindi
calcolata come PWV = D (metri)/t (secondi)
Laurent et al. Eur Heart J. 2006; 27: 2588–2605
Perché la stiffness arteriosa è cosi importante?
- La PAS aumenta con l’incremento della stiffness
- La PAD cade con l’incremento della stiffness
- Pertanto, l’incremento della stiffness arteriosa è un
determinante fondamentale della pressione pulsatoria
(differenza tra PAS e PAD)
- Incremento della pressione pulsatoria
- Incremento del lavoro del miocardio
- Ridotta perfusione miocardica
I valori di PWV aortica come indice di stiffness arteriosa nella popolazione generale Danese dopo un follow up
mediano di 9.4 anni presentavano valore prognostico positivo per l’endpoint cardiovascolare composito meglio della
valutazione dei tradizionali fattori di rischio cardiovascolare.
Hazard ratio relativi per endpoint cardiovascolare composito diviso per quintili di distribuzione della PWV
aortica e pressione pulsatoria clinica non aggiustate o dopo aggiustamento statistico per sesso ed età.
4
4
P<0.001
3
3
Hazard Ratio
P<0.001
2
L’hazard ratio esprime il rischio
presente in ogni quintile vs il rischio
medio dell’intera popolazione
2
P=0.001
1
0
1
P=0.005
0
<8,9
8,9-10
10-11,3 11,3-13,1 >13,1
Pulse Wave
Velocity Aortica, m/s
<36
36-42
42-49
49-58
>58
Pressione pulsatoria
clinica, mmHg
Willum Hansen T et al Circulation 2006;113:664-670
La sindrome metabolica, con l’insieme dei diversi fattori che la compongono, si associa ad alterati
valori di stiffness arteriosa in pazienti ipertesi essenziali non trattati.
Pulse wave velocity (PWV) aortica in pazienti ipertesi con e senza le diverse componenti individuali
della sindrome metabolica in accodo con lo NCEP-ATP III. Il valore mediano della PAS era 147 mmHg
alterati valori
circonferenza vita
alterata glicemia
No
Si
bassi valori di HDL
colesterolo
alti valori di
triglceridi
PAS>mediana
6
7
8
9
10
11
12
PWV aortica, m/s
Schillaci G et al Hypertension 2005;45:1078-1082
Linee Guida ESH-ESC 2007
Fattori che influenzano la prognosi nel paziente iperteso
Fattori di rischio
cardiovascolare
per la stratificazione
• PAS/PAD - PP
(nell’anziano)
• Uomo >55 anni
• Donna >65 anni
• Fumo
• Colesterolo totale
>190 mg/dL o
C-LDL >115 mg/dL o CHDL U < 40 o D <46
mg/dL; TG>150 mg/dl
 FPG 102-125 mg/dl
 Anormale OGTT
• Familiarità per MCV
precoci
• Obesità addominale
(U 102 e D 88 cm)
Danno d’organo sub-clinico
•
•
Ipertrofia ventricolare sinistra
ECG
(Sokolow-Lyon>38 mm;
Cornell>2440mm*ms - ECO
(MVSI U 125 e D 110 g/m2)
Ispessimento Intima-Media
carotideo 0,9 mm o placca
 PWV carotideo-femorale>12 m/s
 Indice gamba/braccio<0,9
•
Ipercreatininemia lieve (U 1,31,5 mg/dL o D 1,2-1,4 mg/dL)
•
Filtrato glomerulare ridotto (<60
ml/min) o clearance della
creatinina (<60 ml/min)
•
Microalbuminuria (30-300
mg/24 ore; albumina/creatinina
U 22 e D 31
Diabete Mellito
• Glucosio
plasmatico a
digiuno
(≥126 mg/dL)
• Glucosio
plasmatico
postprandiale
(>198 mg/dL)
Patologie CV o renali
accertate
• Cerebrovascolari
Ictus, TIA, emorragia
cerebrale
• Cardiache
IMA, angina,
rivascolarizzazione
coronarica, scompenso
• Renali
Nefropatia diabetica,
insufficienza renale
(SCr U>1,5 mg/dl D>1,4
mg/dl, protenuria (>300
mg/24 ore)
• Vasculopatia periferica
• Retinopatia ipertensiva
avanzata: emorragie o
essudati, papilledema
Nota: la presenza contemporanea da 3 a 5 fattori di rischio compresi tra obesità addominale, alterata
glicemia a digiuno, PA≥130/85 mHg, basso HDL-colesterolo e ipertrigliceridemia indica la
presenza di sindrome metabolica
2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension J Hypertens 2007;25:1105–1187
• L’aterosclerosi porta allo sviluppo di placche ricche di lipidi
• Oltre all’ostruzione cronica delle arterie, le placche possono
aumentare di dimensioni ed essere soggette ad erosione o
rottura. Ciò può risultare in condizioni acute clinicamente gravi
come l’infarto del miocardio e l’ ictus cerebri
• L’aterosclerosi è la causa più frequente di angina pectoris,
IMA, malattia dei vasi periferici ed ictus cerebri, risultando un
determinate fondamentale anche dell’insorgenza di nefropatia
clinicamente evidente (fino allinsuffieinza renale terminale)
• Le placche non stenotiche difficilmente vengono rilevate con
l’angiografia coronarica. L’ecografia carotidea è raccomandata
per i pazienti a rischio di sviluppare patologia aterosclerotica
1Libby
and Theroux. Circulation 2005;111:3481–8
et al. Eur Heart J 2004;25:1077–82
3Naghavi et al. Am J Cardiol 2006;98(Suppl 1):2–15
2Schaar
EcocolorDoppler TSA:
funzioni principali
Evidenziare la presenza di placche carotidee
determinanti stenosi emodinamiche o dall’aspetto
instabile.
Misurare l’ ispessimento intima-media, segno di danno
d’organo, correlato con i comuni fattori di rischio e gli
eventi cardiovascolari.
Linee Guida ESH-ESC 2007
Fattori che influenzano la prognosi nel paziente iperteso
Fattori di rischio
cardiovascolare
per la stratificazione
• PAS/PAD - PP
(nell’anziano)
• Uomo >55 anni
• Donna >65 anni
• Fumo
• Colesterolo totale
>190 mg/dL o
C-LDL >115 mg/dL o CHDL U < 40 o D <46
mg/dL; TG>150 mg/dl
 FPG 102-125 mg/dl
 Anormale OGTT
• Familiarità per MCV
precoci
• Obesità addominale
(U 102 e D 88 cm)
Danno d’organo sub-clinico
•
•
Ipertrofia ventricolare sinistra
ECG
(Sokolow-Lyon>38 mm;
Cornell>2440mm*ms - ECO
(MVSI U 125 e D 110 g/m2)
Ispessimento Intima-Media
carotideo 0,9 mm o placca
 PWV carotideo-femorale>12 m/s
 Indice gamba/braccio<0,9
•
Ipercreatininemia lieve (U 1,31,5 mg/dL o D 1,2-1,4 mg/dL)
•
Filtrato glomerulare ridotto (<60
ml/min) o clearance della
creatinina (<60 ml/min)
•
Microalbuminuria (30-300
mg/24 ore; albumina/creatinina
U 22 e D 31
Diabete Mellito
• Glucosio
plasmatico a
digiuno
(≥126 mg/dL)
• Glucosio
plasmatico
postprandiale
(>198 mg/dL)
Patologie CV o renali
accertate
• Cerebrovascolari
Ictus, TIA, emorragia
cerebrale
• Cardiache
IMA, angina,
rivascolarizzazione
coronarica, scompenso
• Renali
Nefropatia diabetica,
insufficienza renale
(SCr U>1,5 mg/dl D>1,4
mg/dl, protenuria (>300
mg/24 ore)
• Vasculopatia periferica
• Retinopatia ipertensiva
avanzata: emorragie o
essudati, papilledema
Nota: la presenza contemporanea da 3 a 5 fattori di rischio compresi tra obesità addominale, alterata
glicemia a digiuno, PA≥130/85 mHg, basso HDL-colesterolo e ipertrigliceridemia indica la
presenza di sindrome metabolica
2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension J Hypertens 2007;25:1105–1187
In aggiunta al suo fondamentale ruolo volto alla regolazione dei valori pressori e degli equilibri idrosalini, l’angiotensina
II (agendo attraverso i recettori AT1) gioca un ruolo chiave in tutti quei processi patogenetici (infiammazione, stress
ossidativo, attivazione e disfunzione endoteliale, stiffness arteriosa etc.) specificamente coinvolti nei processi di inizio,
sviluppo e progressione dell’aterosclerosi.
Stress ossidativo
Infiammazione
NAD(P)H ossidasi 
Radicali liberi 
Permeabilità vascolare , infiltrazione leucocitaria 
Attivazione di vie di segnale (Nf-kß)
Perossidazione LDL, LOX-1 
Ossido nitrico 
Mediatori dell’infiammazione
Angiotensina II
Vasocostrizione
Attivazione del PAI-1
Aggregazione piastrinica
Disfunzione endoteliale
• Molecole adesione (VCAM-1, ICAM-1...)
• Chemochine (MCP-1, interleukin 8…)
• Citochine (interleukin 1 & 6, TNFα)
• Fattori di crescita
Proliferation di cellule muscolari lisce
Deposizione di matrice
Attivazione metalloproteinasi (MMP)
Rimodellamento vascolare
Schmieder et al. Lancet 2007
Nello studio MORE, sia olmesartan che atenololo riducevano significativamente e progressivamente rispetto
al basale lo spessore intima-media (SIM). In ogni gruppo, rispetto ai valori basali la riduzione era evidente e
statisticamente significativa già dopo 28 settimane di trattamento (p<0.0001 vs basale) ed ulteriori
significative riduzioni si osservavano dopo 52 e 104 settimane (p<0.0001 vs basale, rispettivamente).
Settimane
0
28
52
104
0
*p<0.0001 vs basale per ogni trattamento
–0.02
Δ del SIM (mm)
Atenololo
Olmesartan
–0.04
–0.06
*
–0.08
–0.10
*
*
Stumpe et al. Ther Adv Cardiovasc Dis 2007
Nello studio MORE dopo somministrazione di olmesartan, i pazienti che presentavano un valore basale di volume di
placca (VP) ≥ al valore basale mediano, il volume della placca si riduceva progressivamente e significativamente
rispetto al valore basale. In questi pazienti, la somministrazione di olmesartan comportava riduzioni significative del
volume della placca a 28, 52 e 104 settimane (p<0.05). Differenze significative tra I due gruppi di trattamento erano,
invece, osservate dopo 52 e 104 settimane di trattamento (p<0.05).
4
Δ del VP (µL)
0
*p=0.044 vs basale, 0.083 vs atenololo
**p=0.036 vs basale, 0.032 vs atenololo
***p=0.014 vs basale, 0.023 vs atenololo
–4
–8
Atenololo
Olmesartan
*
**
–12
***
–16
0
28
52
Settimane
104
Stumpe et al. Ther Adv Cardiovasc Dis 2007
CARDIOPATIA ISCHEMICA
FORME CLINICHE




Angina
Infarto del miocardio
Morte improvvisa
Evoluzione dilatativa
EVOLUZIONE

Forme a scarsa o lenta evoluzione: mortalità e
morbidità 2% annua

Forme a rapida evoluzione: mortalità 7-25% per anno
ISCHEMIA MIOCARDICA
Incapacità di perfondere adeguatamente il miocardio
per le sue esigenze metaboliche. Questo si traduce in
una serie di conseguenze acute o croniche, di ordine
biofisico, biochimico, meccanico e clinico che
rappresentano le manifestazioni cliniche
dell’ INSUFFICIENZA CORONARICA.
ETIOLOGIA
Aterosclerosi coronarica
Fattori funzionali (spasmo, trombi)
FATTORI DI RISCHIO CORONARICO
Definizione
Caratteristiche individuali o ambientali che permettono di
identificare individui o gruppi di individui il cui rischio di
ammalarsi di cardiopatia ischemica è superiore a quello
della popolazione a cui appartengono.
Fattori di rischio
cardiovascolare e
Valutazione del rischio di
coronaropatia
Fattori di rischio
cardiovascolare e
Valutazione del rischio di
coronaropatia
FATTORI DI RISCHIO
MODIFICABILI
FATTORI DI RISCHIO
PARZIALMENTE
MODIFICABILI
FATTORI DI RISCHIO
NON MODIFICABILI
Fumo di sigarette
Ipertensione arteriosa
Età
Abuso di alcool
Diabete Mellito
Sesso
Dieta ricca di grassi
saturi, ipercalorica
Ipercolesterolemia
Basso colesterolo HDL
Fattori genetici e
predisposizione familiare
Inattività Fisica
Obesità
Storia personale di
malattie cardiovascolari
Fattori di rischio non modificabili
Tenere nella dovuta considerazione i
Fattori di Rischio cardiovascolare non
modificabili è SEMPRE molto importante.
Ciò motiva il paziente ed il medico ad
intervenire più “energicamente” sugli
altri fattori di rischio modificabili
Linee Guida ESH-ESC 2007
Fattori che influenzano la prognosi nel paziente iperteso
Fattori di rischio
cardiovascolare
per la stratificazione
• PAS/PAD - PP
(nell’anziano)
• Uomo >55 anni
• Donna >65 anni
• Fumo
• Colesterolo totale
>190 mg/dL o
C-LDL >115 mg/dL o CHDL U < 40 o D <46
mg/dL; TG>150 mg/dl
 FPG 102-125 mg/dl
 Anormale OGTT
• Familiarità per MCV
precoci
• Obesità addominale
(U 102 e D 88 cm)
Danno d’organo sub-clinico
•
•
Ipertrofia ventricolare sinistra
ECG
(Sokolow-Lyon>38 mm;
Cornell>2440mm*ms - ECO
(MVSI U 125 e D 110 g/m2)
Ispessimento Intima-Media
carotideo 0,9 mm o placca
 PWV carotideo-femorale>12 m/s
 Indice gamba/braccio<0,9
•
Ipercreatininemia lieve (U 1,31,5 mg/dL o D 1,2-1,4 mg/dL)
•
Filtrato glomerulare ridotto (<60
ml/min) o clearance della
creatinina (<60 ml/min)
•
Microalbuminuria (30-300
mg/24 ore; albumina/creatinina
U 22 e D 31
Diabete Mellito
• Glucosio
plasmatico a
digiuno
(≥126 mg/dL)
• Glucosio
plasmatico
postprandiale
(>198 mg/dL)
Patologie CV o renali
accertate
• Cerebrovascolari
Ictus, TIA, emorragia
cerebrale
• Cardiache
IMA, angina,
rivascolarizzazione
coronarica, scompenso
• Renali
Nefropatia diabetica,
insufficienza renale
(SCr U>1,5 mg/dl D>1,4
mg/dl, protenuria (>300
mg/24 ore)
• Vasculopatia periferica
• Retinopatia ipertensiva
avanzata: emorragie o
essudati, papilledema
Nota: la presenza contemporanea da 3 a 5 fattori di rischio compresi tra obesità addominale, alterata glicemia a digiuno,
PA≥130/85 mHg, basso HDL-colesterolo e ipertrigliceridemia indica la presenza di sindrome metabolica
2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension J Hypertens 2007;25:1105–1187
Fattori di rischio
cardiovascolare e
Valutazione del rischio di
coronaropatia
ATP III Framingham Risk Scoring
Valutazione del rischio di coronaropatia nell’uomo
Step 1: Età
Anni
20-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
65-69
70-74
75-79
Step 4: Pressione arteriosa sistolica
Punti
-9
-4
0
3
6
8
10
11
12
13
PA sistolica
Punti
(mm Hg)
se non trattata
<120
0
120-129
0
130-139
1
140-159
1
160
2
Punti
se trattata
0
1
2
2
3
Punti
Età 20-39
0
4
7
9
11
Punti
Età 40-49
0
3
5
6
8
Punti
Età 50-59
0
2
3
4
5
Punti
Età 60-69
0
1
1
2
3
Punti
Età 70-79
0
0
0
1
1
Step 3: HDL-Colesterolo
HDL-C
(mg/dL)
60
Punti
-1
50-59
0
40-49
1
<40
2
Età
Colesterolo totale
HDL-colesterolo
Pressione arteriosa sistolica
Fumo
Punti totali
Step 7: Rischio di coronaropatia
Step 2: Colesterolo totale
CT
(mg/dL)
<160
160-199
200-239
240-279
280
Step 6:Somma dei punti
Punti – rischio a 10-anni
<0
<1%
0
1%
1
1%
2
1%
3
1%
4
1%
5
2%
6
2%
7
3%
8
4%
9
5%
10
6%
Step 5: Fumo
Punti
Età 20-39
Non Fumatore
0
Fumatore
8
Punti
Età 40-49
0
5
Punti
Età 50-59
0
3
Punti
Età 60-69
0
1
Punti
Età 70-79
0
1
Note: Risk estimates were derived from the experience of the Framingham Heart Study, a predominantly Caucasian population in Massachusetts, USA.
Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA. 2001;285:2486-2497.
Punti rischio a10-anni
11
8%
12
10%
13
12%
14
16%
15
20%
16
25%
17
30%
ATP III Framingham Risk Scoring
Valutazione del rischio di coronaropatia nella donna
Step 1: Età
Anni
20-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
65-69
70-74
75-79
Step 4: Pressione arteriosa sistolica
Punti
-7
-3
0
3
6
8
10
12
14
16
PA sistolica
Punti
(mm Hg)
se non trattata
<120
0
120-129
1
130-139
2
140-159
3
160
4
Punti
se trattata
0
3
4
5
6
Punti
Età 20-39
0
4
8
11
13
Punti
Età 40-49
0
3
6
8
10
Punti
Età 50-59
0
2
4
5
7
Punti
Età 60-69
0
1
2
3
4
Punti
Età 70-79
0
1
1
2
2
Step 3: HDL-Colesterolo
HDL-C
(mg/dL)
60
Punti
-1
50-59
0
40-49
1
<40
2
Età
Colesterolo totale
HDL-colesterolo
Pressione arteriosa sistolica
Fumo
Punti totali
Step 7: Rischio di coronaropatia
Step 2: Colesterolo totale
CT
(mg/dL)
<160
160-199
200-239
240-279
280
Step 6: Somma dei punti
Punti – Rischio a 10 anni
<9
<1%
9
1%
10
1%
11
1%
12
1%
13
2%
14
2%
15
3%
16
4%
17
5%
18
6%
19
8%
Punti – Rischio a 10 anni
20
11%
21
14%
22
17%
23
22%
24
27%
25
30%
Step 5: Fumo
Non fumatore
Fumatore
Punti
Età 20-39
0
9
Punti
Età 40-49
0
7
Punti
Età 50-59
0
4
Punti
Età 60-69
0
2
Punti
Età 70-79
0
1
Note: Risk estimates were derived from the experience of the Framingham Heart Study, a predominantly Caucasian population in Massachusetts, USA.
Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA. 2001;285:2486-2497.
Angina pectoris

L’angina pectoris, il cui termine deriva dal latino e
letteralmente significa “dolore di petto”, non è una malattia in
senso stretto, ma il nome dato ad un dolore toracico che
compare quando una parte di tessuto muscolare cardiaco
soffre a causa di una temporanea carenza di ossigeno
(ischemia transitoria).

Anche il cuore infatti, come ogni altro organo, deve essere
continuamente irrorato da sangue arterioso, ossia ricco di
sostanze nutritive e di O2 e povero di cataboliti quali l’anidride
carbonica (CO2).
Angina pectoris

L’irrorazione cardiaca è svolta dalle arterie coronarie, vasi
sanguigni che, avvolgendo il cuore a mo’ di corona, lo
riforniscono di sangue ossigenato.

La funzione principale del cuore non è solo quella di
permettere il funzionamento di tutti gli organi del nostro corpo
mediante il mantenimento del flusso sanguigno, ma anche di
rifornire se stesso di O2.
Aterosclerosi coronarica

Anche il cuore così, come ogni altro organo, deve essere
continuamente irrorato da sangue ossigenato.

Se le arterie coronarie sono sane, il cuore può aumentare
rapidamente il proprio rifornimento di ossigeno, quando ne
aumenta la richiesta (ad esempio durante l’attività fisica).

La parete di un’arteria coronaria normale
è liscia, senza ostruzioni, al fine di poter
trasportare al cuore la quantità di sangue
ricco di ossigeno sufficiente.
Aterosclerosi coronarica


La parete di un’arteria può essere danneggiata (sia da un
punto di vista funzionale che strutturale) dalla pressione
arteriosa elevata, dal fumo, dall’elevato tasso di colesterolo e
di zuccheri nel sangue o da altri fattori, così che si generi il
processo di formazione della placca aterosclerotica.
Quando la placca si forma, il flusso
sanguigno al cuore si riduce. In presenza di
una ostruzione (stenosi), tuttavia, la quantità
di sangue che arriva al cuore consente ancora
un normale funzionamento. Il paziente,
pertanto, può non percepire alcun sintomo.
Un’arteria Stenotica

Man mano che la placca si ispessisce
(sporgendo maggiormente all’interno
del lume vascolare), la coronaria si
restringe.

Il flusso sanguigno al cuore diviene
così parzialmente ostacolato e il
soggetto può percepire i sintomi
dell’angina.

Spesso, soprattutto nel paziente
diabetico, i sintomi sono assenti
Infarto Acuto del Miocardio

La conseguenza di uno sbilanciamento critico tra le necessità
del muscolo cardiaco e l’apporto di ossigeno che vi giunge
attraverso il flusso sanguigno delle arterie coronariche é
l’infarto miocardio acuto.

L’infarto miocardico é quindi la conseguenza di una
occlusione di un’arteria coronarica.

La conseguenza di questa occlusione é lo sviluppo di
alterazioni irreversibili (necrosi) del tessuto miocardico, che
diventa elettricamente e meccanicamente inerte e viene
sostituito da tessuto di cicatrizzazione (fibroso).
Infarto Acuto del Miocardio

L'infarto miocardico si verifica per lo più in condizioni di
riposo o durante il sonno e solo in un piccolo numero di casi
durante sforzi pesanti e si manifesta più frequentemente nelle
ore mattutine.

Può essere presente storia di angina pectoris, ma l’infarto
spesso può essere la prima manifestazione della cardiopatia
ischemica.

Il quadro iniziale dell’infarto miocardico è dominato dal
dolore toracico. Questo è simile al dolore anginoso, sia per
caratteristiche che per irradiazioni, se pure di intensità
maggiore, di più lunga durata e non si risolve completamente
con il riposo.
Valutazione clinica e Diagnosi
• In pazienti con dolore toracico:
– Storia dettagliata dei sintomi
– Esame obiettivo specifico
– Valutazione del rischio cardiovascolare
globale (studio dei fattori di rischio)
• Stima della probabilità di avere
coronaropatia (i.e., bassa, intermedia,
alta)
CARATTERISTICHE DEL DOLORE DA
ISCHEMIA MIOCARDICA
GUANCIA
Sedi meno comuni di dolore
da ischemia miocardica
LATO DESTRO
DORSO
EPIGASTRIO
Distribuzione comune del dolore
da ischemia miocardica
RETROSTERNALE
LATO SINISTRO DEL TORACE
COLLO
BRACCIO SINISTRO
LATO ULNARE DELL’AVAMBRACCIO SINISTRO
Da Horwitz LD: Chest Pain. In Horwitz LD, Groves BM [eds]: Signs and Symptoms in Cardiology. Philadelphia, JB Lippincott, 1985, p 9.
Storia del dolore toracico
• Qualità - “a morsa," “oppressivo," “come un peso," “senso di
soffocamento"; oppure un fastidio non meglio precisato ma non
proprio un dolore." Il dolore anginoso generalmente non si
modifica mai con le modificazioni della postura, i movimenti o gli
atti respiratori.
• Durata – l’episodio anginoso dura di solito pochi minuti. La
persistenza del dolore o un dolore profondo che dura per ore è
raramente angina
• Sede – di solito retrosternale, ma può anche irradiarsi al collo,
mascella, epigastrio, o alle braccia.
• Evocazione – l’angina è di solito provocata dall’esercizio fisico
e dallo stress emozionale, comunemente si arresta con il riposo.
La somministrazione di nitroglicerina generalmente risolve il
dolore anginoso trenta secondi/pochi minuti dopo la assunzione
Classificazione clinica del dolore toracico
Angina tipica (definita)
1) dolore retrosternale con caratteristiche di
qualità e durata specifiche
2) provocato da sforzo fisico o stress
emozionale e
3) risolto dal riposo o dalla nitroglicerina
Angina atipica (probabile)
con 2 delle sudette caratteristiche
Dolore toracico Non cardiaco
 1 delle tipiche caratteristiche di angina
J Am Coll Cardiol. 1983;1:574, Letter
Diagnosi differenziale del dolore toracico
•
Cardiovascolare non
ischemica
Gastrointestinale
• Esofago
– Dissecazione aortica
– pericardite
•
•
– esofagite
– spasmo
– Reflusso GE
Polmonare
–
–
–
–
Embolia polmonare
pneumotorace
polmonite
pleurite
•
costocondrite
fibromiosite
Frattura costale
Artrite
sternoclavicolare
– herpes zoster
Biliari
–
–
–
–
Parete toracica
–
–
–
–
Psichiatrica
• Disturbi d’ansia
•
•
colica
colecistite
coledocolitiasi
colangite
Ulcera peptica
Pancreatite
– iperventilazione
– Attacco di panico
– Ansia primaria
•
•
•
Disordini affettivi
- depressione
Disturbi
psicosomatici
Disturbi del pensiero
Condizioni che possono provocare o
esacerbare la condizione ischemica
Aumentata richiesta di ossigeno
Non-Cardiaca
Ipertermia
Ipertiroidismo
Tossicità Simpaticomimdetica (uso
di cocaina)
Ipertensione
Ansia
Fistola arterovenosa
Cardiaca
Cardiomiopatia ipertrofica
Stenosi aortica
Cardiomiopatia dilatativa
Tachicardia ventricolare e
sopraventricolare
Ridotto apporto di ossigeno
Non-Cardiaco
Anemia
Ipossia
polmonite, asma, BPCO,
ipertensione polmonare,
fibrosi polmonare interstiziale,
apnea ostruttiva notturna
Tossicità simpaticomimetica (uso di
cocaina)
Iperviscosità
policitemia, leucemia,
trombocitosi,
ipergammaglobulinemia
Cardiaco
Stenosi aortica
Cardiomiopatia ipertrofica
Classificazione della severità dell’angina
in accordo con la
Società Cardiovascolare Canadese
Classe
Sintomatologia
Classe I
“Lo svolgimento delle attività ordinarie non genera
angina”. Questa si presenta solo dopo esercizio fisico
intenso o rapido, o prolungato.
Classe II
“ Lieve limitazione delle attività ordinarie”. L’angina
insorge camminando o salendo rapidamente le scale,
camminando in salita o svolgendo esercizio fisico
dopo i pasti, in giornate fredde, dopo stress
emozionale, o solo poche ore dopo il risveglio
Classe III
“Marcata limitazione delle attività fisiche ordinarie”
L’angina insorge camminando per 1 -2 isolati in piano
o salendo un piano di scale a piedi in condizioni di
normalità.
Classe IV
“ Inabilità a svolgere qualsiasi tipo di attività
senza dolore” o “angina a riposo”
Algoritmo per la diagnosi del dolore toracico acuto
Sintomi dal torace
Che paziente ho davanti ?
Età
Sesso
Fattori di rischio
Comorbidità
Etc…
Intensità ?
Durata ?
Sede ?
Irradiazione ?
Cambiamenti con postura/digitopressione ?
Influenzati dall’assunzione di liquidi ?
Risposta ai nitrati ?
Dolore viscerale
Dolore cutaneo
Cardiaco
Ischemico
IMA: infarto miocardico
SCA: sindrome coronarica acuta
Muscolo
Scheletro
Cute
IMA
SCA
Non cardiaco
Non ischemico
Miocardite
Cardiomiopatie
Pericardite
Polmone
Digerente
Aorta
Mediastino
Psichiatrico
Erhardt L et al Eur Heart J 2002;23:1153-76
Raccomandazioni per iniziali test di laboratorio,
ECG ed Rx del torace per la diagnosi
Class I
•
•
•
•
•
Emoglobina
Glicemia a digiuno
Quadro lipidico
ECG standard a riposo
ECG a riposo durante
episodio di dolore anginoso
• Rx del torace in pazienti con
segni di scompenso
cardiaco, valvulopatia,
malattia del pericardio o
dissecazione/aneurisma
dell’aorta
Class IIa
• Rx del torace in pazienti
con sintomi di patologia
polmonare
Williams SV et al Guidelines for the Management of
Patients with Chronic Stable Angina: Diagnosis and
Risk Stratification. Ann Intern Med. 2001;135:530-547.
ECG a riposo a 12 derivazioni
Un ECG standard in 12 derivazioni va sempre effettuato in
un paziente con dolore toracico. Contrariamente a quanto si
possa pensare, lo scopo principale per cui l’ECG basale
DEVE essere effettuato sempre non è solo quello di
identificare i pazienti con ischemia miocardica in atto e,
quindi, con alterazioni ECG sintomatiche (per altro non
sempre presenti), bensì anche quello di rivelare aritmie,
segni di ipertrofia ventricolare sinistra, blocchi di branca e/o
sovraccarico ventricolare destro nei pazienti con embolia
polmonare, etc…
Ciò stante, l’ECG è un esame diagnostico irrinunciabile per
tutti i pazienti con sintomi toracici suggestivi di ischemia
coronarica.
Erhardt L et al Task force on the management of chest painEur Heart J 2002; 23: 1153-76.
Diagnosi strumentale: ECG
La Sensibilità ECG - 12 derivazioni - nell’identificazione dell’ischemia
cardiaca in diversi studi è risultata essere appena superiore al 50%
Lee et al., Ann Intern Med 1987; 106: 181–6.
I marcatori sierici biochimici vengono misurati per rivelare o
escludere la necrosi miocardica. Le troponine T e I, la mioglobina e la
creatinchinasi (CK)-MB, sono quelli usati più frequentemente perché
dotati di una più elevata sensibilità e specificità.
Marker
Elevazione iniziale
dopo IMA
Tempo medio di
picco
Tempo di ritorno ai
valori basali
Mioglobina
1-4 h
6-7 h
18-24 h
CTnI
3-12 h
10-24 h
3-10 d
CTnT
3-12 h
12-48 h
5-14 d
CKMB
4-12h
10-24 h
48-72 h
LDH
8-12 h
24-48 h
10-14 d
Approfondimenti diagnostici
In un paziente con dolore toracico, fattori
di rischio cardiovascolare e storia di dolore
tipico, un ECG basale – anche se
completamente negativo – non esclude
affatto la presenza di una malattia
coronarica su base aterosclerotica.
L’esigenza diagnostica giustifica, pertanto,
la richiesta di indagini aggiuntive.
Williams SV et al Guidelines for the Management of Patients with Chronic Stable Angina: Diagnosis and Risk Stratification. Ann Intern Med. 2001;135:530-547.
Approfondimenti diagnostici
Il test da sforzo rimane la modalità di valutazione più
frequentemente utilizzata nella gestione del paziente
ischemico.
Il test, analizzato in termini quantitativi relativamente al
momento di comparsa e all’entità delle alterazioni
elettrocardiografiche, all’andamento dei parametri
emodinamici e clinici rilevabili durante esercizio,
consente di ottenere informazioni prognostiche sufficienti
per un corretto inquadramento clinico del paziente.
Ciò a patto che il paziente raggiunga almeno l’80%
della sua frequenza cardiaca teorica massima.
Williams SV et al Guidelines for the Management of Patients with Chronic Stable Angina: Diagnosis and Risk Stratification. Ann Intern Med. 2001;135:530-547.
Stratificazione del rischio per mortalità o
infarto del miocardio
“ Laddove possibile il test con ECG da
sforzo (treadmill o cyclette) dovrebbe
essere usato come “forma più appropriata
di test da stress” cardiaco.
Esso ci fornisce la maggior parte delle
informazioni riguardanti i sintomi, la
funzione cardiovascolare e la risposta
emodinamica durante le forme usuali di
attività fisica ”
Williams SV et al Guidelines for the Management of Patients with Chronic Stable Angina: Diagnosis and Risk Stratification. Ann Intern Med. 2001;135:530-547.
Approfondimenti diagnostici
• ECG da sforzo
– Semplicità, basso costo e familiarità
– È il test iniziale per i pazienti con angina e
probabilità intermedia/alta di avere malattia
coronarica in base all’età, al sesso e ai sintomi
– I soggetti considerati devono essere abili
all’esercizio fisico e non devono presentare
alterazioni ECG a riposo tali da “confondere” i
risultati finali del test (digossina, ST ≥ 1 mm,
blocco completo branca sinistra etc..)
Williams SV et al Guidelines for the Management of Patients with Chronic Stable Angina: Diagnosis and Risk Stratification. Ann Intern Med. 2001;135:530-547.
Approfondimenti diagnostici
Tecniche Stress-imaging
(ecocardiografia o scintigrafia perfusionale da sforzo o
farmaco-indotte)
- Indicate in pazienti con esteso slivellamento del tratto ST a
riposo (≥ 1 mm), blocco di branca sinistra completo, con
pacemaker o con preeccitazione (WPW) che impediscono
una accurata interpretazione delle modificazioni ECGrafiche
durante lo stress.
- Indicate in pazienti con ECG da sforzo non conclusivo ma
con buona tolleranza allo sforzo, che non hanno elevata
probabilità di malattia coronarica significativa e nei quali la
diagnosi risulta ancora dubbia.
Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris: executive summary: The Task Force on the
Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2006;27(11):1341-81.
Approfondimenti diagnostici
Ecocardiografia per diagnosi iniziale di angina
- Pazienti con esame obiettivo sospetto per
valvulopatia o cardiomiopatia ipertrofica
- Pazienti con sospetto di scompenso cardiaco
- Pazienti con precedente IMA
- Pazienti con blocco di branca sinistra completo,
con onde Q o altre possibili alterazioni ECGrafiche,
incluso l’emiblocco anteriore sx (IVS)
Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris: executive summary: The Task Force on the
Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2006;27(11):1341-81.
Valutazione ecocardiografica della
funzione ventricolare sx globale
Nei pazienti con precedente IMA
– La valutazione della funzione ventricolare sinistra può
essere importante nella scelta appropriata della terapia
medica o chirurgica. Questa valutazione permette anche di
avere fondamentali indicazioni relative alle capacità
adattative del soggetto alla attività fisica, alla riabilitazione ed
al carico di lavoro
• In pazienti con scompenso cardiaco
– può essere utile nello stabilire i possibili meccanismi
fisiopatologici coinvolti e nel guidare la scelta teerapeutica
(disfunzione sistolica o diastolica, valvulopatia aortica o
mitralica, pressione arteriosa polmonare)
• Una frazione di eiezione a riposo <35% si associa ad una
mortalità >3% per anno
Williams SV et al Guidelines for the Management of Patients with Chronic Stable Angina: Diagnosis and Risk Stratification. Ann Intern Med. 2001;135:530-547.
Stratificazione non invasiva del rischio
Rischio elevato
(>3% di mortalità per anno)
1. Severa disfunzione ventricolare sx a riposo
(FEVS < 35%)
2. Elevato-rischio al treadmill score (score  11)
3. Severa disfunzione ventricolare sx durante
esercizio (FEVS < 35%)
4. Ampio difetto di perfusione indotto dallo
stress (particolarmente se anteriore)
5. Difetti multipli di perfusione di moderata
grandezza indotte dallo stress
6. Difetto di perfusione ampio e fisso con
dilatazione del ventricolo sx o aumentato
uptake polmonare del thallium-201
7. Difetto di perfusione stress-indotto moderato
con dilatazione del ventricolo sx o
aumentato uptake polmonare del thallium201
8. Anomalie ecocardiografiche nella cinetica di
parete del ventricolo (coinvolgimento > 2
segmenti) a basse dosi di dobutamina  10
mg/kg/min) o a bassa frequenza cardiaca (<
120 battiti/min)
9. Evidenza ecocardiografica di estesa
ischemia dopo stress
Rischio intermedio
(< 3% mortalità per anno)
1. Disfunzione ventricolare sx a riposo moderata
(FEVS - 35% a 49%)
2. Score di Rischio intermedio al treadmill (-11
score 5)
3. Difetto di perfusione moderato allo stress
senza dilatazione ventricolare sx o presenza
di aumentato uptake polmonare di thallium201
4. Limitata area di ischemia all’ecostress con
alterazioni della cinetica ventricolare solo ad
alte dosi di dobutamina e coinvolgenti  di 2
segmenti
Basso rischio (< 1% mortalità per anno)
1. Basso score al treadmill (score ≥5)
2. Assenza o minimo difetto perfusionale
miocardico a riposo o dopo stress
3. Ecostress normale con assenza di alterazioni
della cinetica ventricolare
Raccomandazioni per coronarografia
diagnostica
-
-
-
Angina stabile severa (classe 3 o maggiore nella Classificazione
della Società Cardiovascolare Canadese) con una elevata
probabilità pre-test di malattia coronarica, particolarmente se la
sintomatologia non risponde adeguatamente al trattamento
medico.
Sopravvissuti ad un arresto cardiaco
Pazienti con serie aritmie ventricolari
Pazienti precedentemente trattati con rivascolarizzazione del
miocardio (stent o bypass aorto-coronarico) con ricorrenza
precoce di angina moderata o severa.
I test non invasivi non sono normali, non sono chiaramente
diagnostici o riportano dati contrastanti
Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris: executive summary: The Task Force on the
Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2006;27(11):1341-81.
Raccomandazioni per coronarografia
diagnostica
• Il razionale di questo esame sta nella
possibilità di identificare pazienti ad alto
rischio nei quali la coronarografia e la
seguente rivascolarizzazione possono
migliorare la sopravvivenza
• Questa strategia può essere efficace
soltanto in quei pazienti la cui prognosi
con terapia medica è scarsa e deve
essere migliorata
Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris: executive summary: The Task Force on the
Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2006;27(11):1341-81.
Olmesartan-protezione cardiaca
Olmesartan, ma non amlodipina migliora la
dilatazione coronarica endotelio-dipendente
nei pazienti ipertesi, indipendentemente dalla
riduzione pressoria.
Naya M. et al. Olmesartan, But Not Amlodipine, Improves Endothelium Dependent Coronary Dilation in Hypertensive Patients.
Jam Coll Cardiology 2007, 18;50 (12):1144-9
Olmesartan-protezione cardiaca
Cold Pressor Test- CPT
Olmesartan- Studio Naya
Olmesartan- Studio Naya