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Gastroparésie: Aspects cliniques et nouvelles modalités thérapeutiques S Bruley des Varannes Symposium « Les Troubles Fonctionnels Digestifs » ALGER 25 avril 2010
Gastroparésie : généralités Prévalence • Symptômes de gastroparésie ≤ 4% • Diabétiques - 5-12% des patients ont des symptômes - 30-50% retard de VG • Dyspeptiques - 25-50% retard de VG ou symptômes
Etiologies des gastroparésies
Idiopathiques Diabète post-chirurgicale Parkinson POIC Divers Soykan et al. Dig Dis Sci 1998;43:2398-404
Gastroparésie : causes médicamenteuses √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ Anticholinergic agents Antidepressants ß-adrenergic agonists Calcium channel blockers Ganglion-blocking agents Levodopa Nicotine Octreotide Opiates Tranquillizers Vincristine Koch Dig Dis Sci 1999; 44:1061-75
La coordination antro-pyloro duodénale : un facteur clef
La coordination antro-pyloro-duodénale Phases 1 - Propulsion 2 - Evacuation et rétropropulsion 3 - Rétropropulsion et broyage
Anomalies neuromusculaires au cours de la gastropathie diabétique
Koch et al. Dig Dis Sci 1999; 44: 1061-75
La prise alimentaire induit une relaxation rapide et ample de l’estomac proximal Meal 0 100 200 300 400 500 600 700 D Vmax 0 Vmax 30 control volume response duration 60 TIME (min) 90 120
Relaxation gastrique post-prandiale dans la dyspepsie
0 100 200 300 * ** ** ** *** Dyspepsie Contrôles 0 15 30 45 60 75 90 105 120
Zerbib et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 1999
Vidange Gastrique des différents nutriments
Gastroparésie : Aspects cliniques • • • • • Nausées – vomissements – plénitude post prandiale Vomissements répétés tardifs (à distance du repas) Symptômes de dyspepsie fonctionnelle (chevauchements +++) Médiocre corrélations clinico-fonctionnelles dans la dyspepsie fonctionnelle.
Evaluation retentissement nutritionnel - qualité de vie
Cinétiques de vidange gastrique des solides et des liquides
Gastroparésie : mesurer la vidange gastrique • • • • • • • • Scintigraphie : la référence Isotope stable 13 C octanoate Ultrasonographique IRM SPECT Capsule télémétrique SmartPill® Marqueurs radio-opaques EGG – Barostat – manométrie antro-duodénale
Breath test aux isotopes stables
• • • • • • 13 C-sodium octanoate solid Absorption duodénale – foie – oxydation Détection du 13 CO 2 Ratio 13 CO 2 / 12 CO 2 air expiré Bonne reproductibilité diagnostique Pas de superposition valeurs scinti/ valeurs BT
Single photon emission computed tomography (SPECT) images Fasting Postprandial
IRM Repas marqué gadolinium
Gastroparésie : approche thérapeutique
Gastroparésie
(>10% de rétention isotopique après 4h) Hygiène de vie Support diététiques prokinétiques antiémétiques analgésiques
Gastroparésie : Hygiène de vie Supports diététiques • • • • • Equilibre hydro-électrolytique - glycémique Pauvre en fibres alimentaires - graisses Fragmentation repas (4-6/j) – mixés / liquides Solutions liquides nutritives Activités physiques - post-prandiales ?
Gastroparésie : prokinétiques (30 min avant repas + coucher) • Métoclopramide • Dompéridone • Erythromycine • Cisapride – Tegaserod • Futur ? : - Antagonistes D2 agonistes sérotonine (itopride, sulpiride, rensapride, mosapride …) - Agonistes des motilines R (azithromycine, mitemcinal, atilmotin, ghréline…) Autres (CCK1 antagonistes, Histamine blockers …)
Erythromycine : activité motrice gastro-duodénale. Neural receptor seems more sensitive to erythromycin than muscle receptor i.v. Erythromycin 40 mg i.v. Erythromycin 200 mg Coulie et al., Gut 1998;43:395-405
Erythromycin Causes a Dramatic Increase in the Gastric Emptying Rate in Diabetic Gastroparesis Janssens et al., N Engl J Med 1990 Placebo Healthy subjects Erythromycin 200 mg
Erythromycin Increases Proximal Gastric Tone Bruley des Varannes et al., Gastroenterology 1995;109:32-9.
Gastroparésie : antiémétiques • • • • • Phénothiazines 5HT 3 antagonistes Anti-histamine H 1 Antidépresseurs TC faibles doses Autres (cannabinoïdes, benzodiazépines, anti NK1…)
Gastroparésie : électrostimulation gastrique
Justificatifs Electrostimulation Gastrique
La prise en charge thérapeutique des gastroparésies est difficile, et l'efficacité des traitements médicaux dans les formes sévères est médiocre.
Dans la gastroparésie, il existe des anomalies de l'activité myoélectrique gastrique (dysrythmies, brady- tachy- gastrie, couplage électromécanique inconstant...).
Les ondes lentes déterminent le rythme des potentiels de pointe surajoutés (responsables des contractions)
Stimulation électrique gastrique Intérêts cliniques La stimulation électrique antrale, permanente et à une fréquence supra-physiologique, peut modifier l'activité électro-mécanique gastrique.
Chez des patients ayant une gastroparésie sévère et résistante aux traitements, la stimulation électrique antrale : - réduit significativement la fréquence des vomissements - améliore la cinétique de VG chez quelques patients - améliore l'état nutritionnel (sevrage de nutrition artificielle) et pourrait représenter une thérapeutique de la gastroparésie.
Ces résultats justifient la mise en oeuvre d'une étude contrôlée (en cross over).
Procédure de stimulation
Electrodes corporéo-antrales
Fréquence de l’activité électrique gastrique en réponse à la stimulation électrique chez le chien 6 Fréquence (cycles/min) 5 4 3 2 1 0 baseline 3.0
4.5
9.0
20.0
Pacing frequency cycles/min 30.0
Familoni et al Dig Dis Sci 1997
Activité Contractile Gastrique en Réponse à la Stimulation Electrique Activité mécanique gastrique basale Activité mécanique gastrique 3 cpm Activité mécanique gastrique 4,5 cpm Activité mécanique gastrique 30 cpm 1 min Familoni et al Dig Dis Sci 1997
Stimulation Electrique Gastrique Synthèse • Stabilité du rythme électrique de base • Entraînement électro-mécanique aux fréquences de stimulation élevées • Stimuli longs Régularisation rythme électrique de base • Stimuli courts Réduisent nausées-vomissements (médiation vagale)
Etude pilote : Objectif
Evaluer la faisabilité et l'efficacité clinique de la stimulation électrique gastrique par des électrodes insérées dans la musculeuse antrale, et reliées à un stimulateur implanté, pendant une période d'un an chez des malades ayant une gastroparésie sévère
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Procédure de stimulation
Electrodes corporéo-antrales Stimulation Itrel III® • 12 c.p.m.
• 5 mA • 2 x 330 ms (intervalle 70 ms)
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Malades étudiés
• 38 patients - 28 femmes, 10 hommes • Age 36 ans (18-49) • Ancienneté de la gastroparésie 5,9 ans (1 - 20) • Etiologie idiopathique n = 24 - diabétique n = 9 - postchirurgicale n = 5 Suivi • Implantation permanente n = 33 - exclusion en cours ou après phase 1 n = 5 • Suivi à . 3 mois . 6 mois . 12 mois n = 25 n = 22 n = 23
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Effets de la stimulation électrique gastrique sur les vomissements*
Vomissements/ semaine 40 pré 30 post 20 10 * * * * 0 n=38 stimulation temporaire n=25 3 n=22 6 mois n=19 12 Médianes (1er et 3 ème quartiles) - * p < 0,05 Test de Wilcoxon * : idem nausées
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Effets de la stimulation électrique gastrique sur la vidange gastrique isotopique des solides
Stimulation provisoire 3 mois
Patients * 34/38 Améliorée 8 (24) Identique Ralentie 17 (50) 9 (26) 21/31 9 (41) 11 (52) 1 (5)
6 mois
22/30 11 (50) 8 (36) 3 (14)
12 mois
15/29 7 (47) 6 (40) 2 (13)
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Effets de la désactivation du stimulateur
• A 6 mois n = 26 - Refus de désactivation - Demande de réactivation < 1 sem - Accentuation des symptômes - Absence de modification - Amélioration des symptômes n = 1 n = 7 n = 8 n = 8 n = 2 • Passage "spontané" en "off" n = 7 - Réapparition des symptômes n = 7
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Effets sur le poids et le traitement général • Poids
Gain moyen à 12 mois (n = 23) : 8,7% (p = 0.007)
• Support nutritionnel
Entéral Parentéral Basal : n = 11 Basal : n = 3 12 mois : n = 3 12 mois : n = 2
• Prokinétiques - antiémétiques
Prokinétiques Basal : n = 20 Antiémétiques Basal : n = 13 12 mois : n = 8 12 mois : n = 8
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Conclusions
La stimulation électrique antrale permanente chez des patients ayant une gastroparésie sévère et résistante aux traitements : réduit significativement la fréquence des vomissements améliore la cinétique de VG chez quelques patients pourrait représenter une thérapeutique de la gastroparésie.
Ces résultats justifient la mise en oeuvre d'études contrôlées (en cross-over).
FIN
Pharmacotherapy of GI motility disorders: present and future
√
Present
√ Approved drugs : metoclopramide, domperidone and cisapride √ Drugs that can be used: erythromycin (iv and oral), leuprolide, octreotide, clonidine √
Future
√ √ √ CCK A antagonists (loxiglumide) Motilides (without anti-microbial effect) Agonists/antagonists of 5-HT receptors
Protocole d'étude (2)
Scintigraphie Vomissements Nausées Scintigraphie Vomissements Nausées Scintigraphie Vomissements Nausées Scintigraphie Vomissements Nausées Scintigraphie Vomissements Nausées Scintigraphie Vomissements Nausées pré inclusion fin stimulation temporaire 3 mois "on" 6 mois "on" 6 mois "off" 12 mois "on" Stimulation temporaire 2 - 6 semaines Stimulation permanente 12 mois
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Effets de la stimulation électrique gastrique sur les nausées
Nausées/ semaine 40 30 pré post 20 10 * * * 0 n=20 stimulation temporaire n=13 3 n=8 6 mois n=2 12 Médianes (1er et 3 ème quartiles) - * p < 0,05 Test de Wilcoxon
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Effets de la stimulation électrique gastrique sur la vidange gastrique
% du T50 100 Solides % du T50 100 Liquides 50 50 * 0 0 -50 -50 -100 n=21 stimulation temporaire n=11 3 n=9 6 mois n=3 12 -100 n=16 n=9 stimulation temporaire 3 n=8 6 mois n=3 12 Médianes (1er et 3 ème quartiles) - * p < 0,05 Test de Wilcoxon
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Methods of Electrical Stimulation
Stimulation Short-pulse Width (ms) 0,3 Amplitude (mA) 2 Frequency (cpm) 20 Long-pulse 500 4 10%>ECA Short-pulse train ° 2000* 10 °
via acupuncture points * pulse 500
m
s - frequency of the pulses in each train : 25 Hz
14 Chen et al. Gastroenterology 2003;124:401-9.
Activité Contractile Gastrique en Réponse à la Stimulation Electrique 50 Motility index (relative units) 40 30 20 10 0 baseline * p<0.05
* * 3.0
4.5
9.0
Pacing frequency cycles/min 20.0
30.0
Familoni et al Dig Dis Sci 1997
Gastroparesis Antral hypomotility Gastric dysrhythmia Antral dilation Diabetic gastropathy Lack of antro duodenal coordination Failure of fundic relaxation Koch Dig Dis Sci 1999; 44:1061-75