Transcript Diagnostic et traitement de l`insuffisance cardiaque

Diagnostic et traitement de
l’insuffisance cardiaque
Définition
•
Incapacité du ventricule gauche à
assurer,
avec
des
pressions
de
remplissage normales, un débit sanguin
suffisant pour couvrir les besoins
métaboliques de l’organisme au repos ou
à l’effort.
• Problème de santé publique ( 1 à 2 % de
la population)
Formes cliniques
• Insuffisance cardiaque par dysfonction
systolique ou à fonction systolique
conservée (diastolique).
• IC à débit augmenté ou abaissé.
• IC aiguë ou chronique.
• IC gauche, droite ou globale.
Type d’insuffisance cardiaque
Insuffisance cardiaque gauche
Signes fonctionnels et généraux
• Dyspnée d’effort à quantifier
– Classe NYHA
– épreuve de marche des 6 minutes
• Dyspnée de décubitus : orthopnée
• Dyspnée paroxystique nocturne: OAP ou
formes frustes.
• Toux, hémoptysie.
• Altération de l’état général,
amaigrissement
Classification
de la NYHA
•
Stade I : patient asymptomatique
•
Stade II : dyspnée pour des efforts
inhabituels
•
Stade III : dyspnée pour des efforts de la vie
quotidienne
•
Stade IV : dyspnée permanente de repos et
s’aggravant au moindre effort
Insuffisance cardiaque gauche
Signes physiques
•
•
•
•
•
•
Déviation du choc de pointe.
Tachycardie.
Pouls pincé voire alternant.
Double galop.
Souffle d’IM fonctionnelle.
Signes pulmonaires: râles crépitants,
signes d’épanchement pleural.
Valeur pronostique du B3
Etude SOLVD .
2565 patients
Drazner. NEJM. 2001; 345: 574
Electrocardiogramme
• Absence de signes spécifiques
* bloc de branche gauche
* surcharge ventriculaire gauche
• Dépistage des troubles du rythme.
• Un ECG normal possède une grande
valeur prédictive négative ( >95% ) et doit
en pratique faire remettre en cause le
diagnostic.
Radiographie pulmonaire
• Cardiomégalie, mais volume cardiaque
normal en cas d’insuffisance cardiaque
aiguë ou parfois dans l’ insuffisance
cardiaque diastolique.
• Signes d’hypertension veino-capillaire,
mais chez un sujet donné il est difficile
d’apprécier la pression capillaire.
• Importance de la durée et de la sévérité
de la dysfonction VG.
Prévalence des signes cliniques en
fonction du type d’IC
DPN
Orthopnée
Crépitants
B3
B4
Cardiomégalie
HTVCP
IC diastolique
55
60
72
45
45
90
75
IC systolique
50
73
70
65
66
96
80
Zile et al. Circulation. 2002. 105: 1387
Echocardiogramme
Examen complémentaire essentiel pour
le diagnostic, le mécanisme et l’étiologie
•
•
•
•
•
Appréciation de la fonction systolique.
Appréciation de la fonction diastolique.
Renseignements étiologiques.
Appréciation des pressions pulmonaires.
Echogénicité souvent médiocre chez le
bronchopathe chronique.
• Examen opérateur dépendant
Estimation des diamètres VG
Mesure de la fraction d’éjection
Evaluation échocardiographique
de la fonction diastolique VG
• Analyse du flux mitral
• Analyse du flux veineux pulmonaire
• Vitesse de propagation du flux de
remplissage en TM couleur
• Vitesse de déplacement de l’anneau mitral
en doppler tissulaire
• Indices combinés
Insuffisance cardiaque diastolique
Autres examens complémentaires
• Etude isotopique: mesure de la FE VG et
VD. Meilleure reproductibilité que l’écho.
• IRM cardiaque: méthode la plus fiable et la
plus reproductible pour déterminer les
volumes et l’épaisseur pariétale du VG.
Problème de disponibilité.
• L’épreuve d’effort métabolique a surtout
une valeur pronostique.
• Les explorations invasives sont surtout
utiles dans un but étiologique.
Les peptides natriurétiques
Le peptide natriurétique B
• Initialement mis en évidence dans le cerveau ,
d’où son nom: Brain Natriuretic Peptide.
• Secrété quasi exclusivement par les myocytes
ventriculaires sous forme d’un précurseur: le
pro-BNP clivé secondairement en BNP et
séquence N-terminale.
• Le principal stimulus de synthèse puis de
sécrétion est l’étirement des myocytes.
• Bonne corrélation entre le taux de BNP et la
sévérité clinique de l’insuffisance cardiaque.
Evaluation échocardiographique de
la fonction systolique VG
• Mesure des diamètres diastolique et
systolique du VG.
• Pourcentage de raccourcissement du petit
axe insuffisant en cas de trouble
segmentaire de la contractilité.
• La fraction d’éjection VG est le paramètre
le plus important (méthode de Simpson).
• Variabilité interobservateur.
Valeur pronostique du BNP
85 patients avec une IVG systolique (FE <45%)
Tsutamoto et al. Circulation.1997; 96: 509
BNP Multinational Study
McCullough et al. Circulation. 2002; 106: 416
Insuffisance cardiaque droite
Signes fonctionnels
•
•
•
•
Hépatalgie d’effort.
Hépatalgie spontanée.
Hépatalgie permanente.
Dyspnée fréquente en rapport avec
l’étiologie.
Signes physiques de l’IC droite (1)
Signes cardiaques
• Signes de dilatation du VD
– Harzer : chambre de remplissage
– Soulèvement infundibulaire: chambre
– d’éjection.
• Tachycardie.
• Galop xiphoïdien présystolique.
• Souffle d’insuffisance tricuspidienne
fonctionnelle.
• Signes d’HTAP
Signes physiques d’IC droite (2)
Signes périphériques
• Turgescence jugulaire.
• Foie cardiaque.
– hépatomégalie douloureuse,
– donnant un reflux hépato-jugulaire
– foie accordéon.
• Dans les formes chroniques : subictère,
splénomégalie, OMI, oligurie, cyanose.
BNP et insuffisance cardiaque
droite
• 16 patients avec embolie pulmonaire dont
5 avec une IVD. 12 témoins.
• Dosage du BNP par méthode radio
immunologique.
• Taux de BNP plus élevé en cas d’EP : 7.2
vs 1.4 pmol / l.
• Taux de BNP plus élevé en cas d’IVD :
40.2 vs 3.3 pmol / l.
Tulevski et al. Thromb Haemost. 2001; 86: 1193
Diagnostic de l’insuffisance
cardiaque
• Symptômes au repos ou à l’effort
et
• Présence objective d’une dysfonction VG
et
• Réponse thérapeutique (en cas de doute
diagnostic )
Remme et al. Eur Heart J.2001; 22: 1527
Eléments diagnostiques
nécessaires en faveur
Symptômes
+++
S Cliniques
Dys VG
echo
ECG
contre
++si absent
+++
+++
+ si absent
+++ si
absent
+++ si nl
RxP
++ si Htvc
BNP
+
+++ si nl
+++
+++ si < 0
Test Tt
Algorithme pour le diagnostic d’IC
Suspicion d’une ICG sur la clinique
Diagnostic d’une cardiopathie: ECG, RP, BNP
Nl : Dg éliminé
Echocardiogramme (angio isotopique, IRM)
Dg étiologique, facteur déclenchant
Autres examens
(ETO,coronarographie)
Traitement adapté
Etiologie de l’IC gauche
•
•
•
•
•
•
Hypertension artérielle
Insuffisance coronarienne.
Cardiopathies valvulaires.
Myocardiopathie: dilatée, hypertrophique,restrictive.
Cardiopathies congénitales.
Etiologies rares
Etiologie de l’IC droite
• Insuffisance cardiaque gauche.
• Rétrécissement mitral.
• Cœur pulmonaire chronique respiratoire
ou embolique.
• Cardiopathies congénitales.
• Valvulopathies isolées du cœur droit.
Buts du traitement
• Prévention des récidives: traitement
étiologique ou d’un facteur
déclenchant.
• Traitement d’une dysfonction VG
asymptomatique.
• Amélioration de la qualité de vie.
• Prolongation de la survie.
Traitement de l’insuffisance
cardiaque
• Traitement symptomatique.
• Traitement d’un facteur déclenchant;
• Traitement étiologique.
Facteurs déclenchants
Cardiaques
•
•
•
•
•
•
Fibrillation auriculaire.
Autre trouble du rythme .
Bradycardie.
Insuffisance mitrale.
Ischémie myocardique.
Réduction excessive de la pré charge.
Facteurs déclenchants
Non cardiaques
•
•
•
•
•
•
Mauvaise adhérence au traitement.
Ecarts de régime (sel, alcool).
Infection, anémie.
Embolie pulmonaire.
Dysthyroidie.
Insuffisance rénale.
Traitement non médicamenteux
•
•
•
•
•
•
Surveillance pondérale.
Restriction hydro sodée.
Arrêt alcool et tabac.
Adaptation de l’activité.
Compliance thérapeutique.
Médicaments déconseillés: AINS,
antiarythmiques de classe I,
anticalciques, corticoïdes, lithium,
antidépresseurs tricycliques.
IEC et insuffisance cardiaque
• Les IEC sont recommandés en cas
d’altération de la fonction systolique VG (
FE < 40 ou 45 %).
• Ils doivent être utilisés en premier, seul ou
en association avec les diurétiques en cas
de rétention hydro sodée.
• Les doses s’étant montrées efficaces dans
les essais thérapeutiques doivent être
utilisées.
Posologie des IEC
Dose initiale
(mg)
2.5
Entretien (mg)
Captopril
6.25 * 3
25 – 50 * 3
Enalapril
2.5
20 - 40
Lisinopril
2.5
5 - 40
2
4
1.25 – 2.5
2.5 - 5 * 2
Benazepril
Perindopril
Ramipril
5 – 10 * 2
Mise en œuvre des IEC
• Eliminer une contre-indication: sténose
d’une artère rénale ou antécédent d’angioœdème sous traitement.
• Diminution ou arrêt des diurétiques.
• Début à faible dose le soir.
• Augmentation progressive des doses
jusqu’à la dose thérapeutique ou la dose
maximale tolérée.
Surveillance d’un traitement
par IEC
• Hypotension orthostatique.
• Hyperkaliémie
• Insuffisance rénale ( favorisée par une
hypo volémie sous diurétiques ).
• Toux chronique.
Classification des diurétiques
• Les diurétiques de l’anse agissent sur la
branche ascendante de l’anse de Henle.
• Les diurétiques thiazidiques et apparentés
agissent sur la partie proximale du tube
distal.
• Les diurétiques distaux agissent plus en
aval sur le tube contourné distal. Ils se
divisent en diurétiques distaux d’action
directe
et
diurétiques
distaux
antialdostérone.
Diurétiques
Furosémide
Bumetanide
Lasilix
Burinex
C 20, 40 G 60
mg
C 1 et 5 mg
Hydrochlorothiazide
Indapamide
Esidrex
Fludex
C 25mg
C 2,5 et 1,5mg
Spironolactone
Aldactone
C 25, 50 et 75
Amiloride
Modamide
C 5 mg
Diurétiques et insuffisance
cardiaque
• Ils sont indispensables dans le traitement de la
rétention hydro sodée.
• Ils doivent être administrés en association aux
IEC à la posologie minimale efficace.
• Les diurétiques de l’anse sont les plus efficaces
et gardent leur efficacité en cas d’insuffisance
rénale.
• Les thiazidiques ont un effet synergique et
peuvent être associés dans les formes sévères
Spironolactone et insuffisance
cardiaque
• Les diurétiques distaux sont préférés aux sels
de K+ en cas d’hypokaliémie sous diurétiques
et IEC.
• La spironolactone est recommandée dans les
formes sévères (classe 3 et 4) en association
avec les IEC et les diurétiques de l’anse à la
posologie de 12.5 à 50 mg/j.
• Surveillance kaliémie et créatinine .
• En cas de gynécomastie : eplerenone.
Eplerenone et IC chez le diabétique
• Etude EPHESUS.
• 6 642 pts ayant une
dysfonction VG (FE < 40%)
et des signes d’IC en post IdM randomisés entre
eplerenone ou placebo.
• 32 % de diabétiques.
• Traitement aussi efficace
en présence ou non d’un
diabète.
Pitt et al. NEJM. 2003; 348: 1309
Effets indésirables des diurétiques
• Troubles fonctionnels: asthénie, troubles
sexuels avec la spironolactone.
• Hypokaliémie habituellement modérée.
• Hyperkaliémie avec les diurétiques
distaux.
• Hyperlipidémie.
• Hyperglycémie.
• Hyper uricémie avec possible crises de
goutte.
Bêta bloquants et insuffisance
cardiaque
• Les bêta bloquants sont recommandés
dans le traitement des insuffisants
cardiaques (CF 2 à 4), à fonction
systolique altérée, en association avec les
IEC (et les diurétiques).
• Leur introduction doit être faite chez un
sujet hemodynamiquement stable, à
petites doses avec une augmentation très
progressive de la posologie.
Posologie des bêtabloquants
1 ère dose
(mg)
Dose cible
(mg)
Bisoprolol
1.25
10
Metoprolol
5
150
Carvedilol
3.125
50
Antagonistes des récepteurs de
l’angiotensine II
• Ils constituent une alternative aux IEC.
• En association avec les IEC, ils semblent
avoir un effet synergique.
• Comme pour les IEC, les doses s’étant
montrées efficaces dans les essais
thérapeutiques doivent être utilisées.
Posologie des antagonistes des
récepteurs de l’angiotensine II
Dose (mg/j)
Losartan
50 - 100
Valsartan
80 - 320
Irbésartan
150 - 300
Candesartan
4 - 16
Telmisartan
40 - 80
Eprosartan
400 - 800
ARA II et IC du diabétique
Etude VALIANT. 14 808 pts randomisés en post IdM avec IC ou
dysfonction VG entre Captopril (50 mg * 3), Valsartan (160 mg * 2) et
Captopril (50 * 3 mg) plus Valsartan ( 80 mg * 2).
Critère de jugement : décès de toute cause.
Pfeffer. NEJM. 2003. 349: 1893
VALIANT (2)
• Le Valsartan est aussi
efficace que le
Captopril chez les
patients ayant une
dysfonction VG en
post-infarctus.
• L’association des 2
agents augmente les
effets secondaires
sans apporter aucun
bénéfice
supplémentaire
Programme CHARM
3 études indépendantes comparant candesartan
au placebo chez les patients avec une IC symptomatique
CHARM
Alternative
CHARM
Added
CHARM
Preserved
n=2028
n=2548
n=3025
FEVG 40%
intolérants aux
IEC
FEVG 40%
traités par IEC
FEVG >40%
traités ou non par
IEC
Critère principal de chaque étude: mortalité CV ou hospitalisation pour ICC
Critère principal de l ’analyse combinée des 3 études:
mortalité totale (toutes causes)
CHARM-Overall
Mortalité %CV ou hospitalisation pour ICC
50
40
Placebo
30
1310 (34.5%)
1150 (30.2%)
Candesartan
20
10
RR 0.84 (95% IC 0.77-0.91), p<0.0001
RR ajusté 0.82, p<0.0001
0
0
Patients exposés
Candesartan 3803
Placebo
3796
1
2
3
3563
3464
3271
3170
2215
2157
3.5 années
761
743
Digitaliques et insuffisance
cardiaque
• Les digitaliques ont un effet neutre sur la
mortalité de l’insuffisance cardiaque.
• Ils peuvent être utilisés en cas de
fibrillation auriculaire pour ralentir la
cadence ventriculaire.
• L’association de digitaliques et de
bêtabloquants serait plus efficaces que
chaque agent isolément.
Inotropes positifs et insuffisance
cardiaque
• Les inotropes positifs sont utilisés dans le
traitement des poussées d’insuffisance
cardiaque terminale.
• Leur usage prolongé entraîne un surcroît
de mortalité.
• Dobutamine ou inhibiteur de la
phosphodiestérase.
Traitement antithrombotique et
insuffisance cardiaque
• HBPM en prévention de la maladie
thrombo-embolique veineuse dans les
poussées aiguës.
• AVK en cas de fibrillation auriculaire.
• Traitement spécifique de la cardiopathie
sous-jacente.
• En rythme sinusal, discussion au cas par
cas.
Chronologie du traitement de
l’insuffisance cardiaque
ARA II alternative aux IEC
CF
Survie
Symptômes
I
IEC, BB en post IDM
II
IEC, BB
Diurétiques
III
IEC, BB, Aldactone
Diu, Dig
IV
IEC, BB, Aldactone
Diu, Dig, Inot +
Traitement de l’insuffisance
cardiaque à fonction systolique
conservée
•
•
•
•
•
Traitement étiologique.
Bêta bloquants.
Inhibiteurs calciques bradycardisants.
IEC ? ARA II
Diurétiques