Complicatie van een verwaarloosd pessarium

Judith Berger Dr T van den Bosch Prof Dr J Deprest

Casus (1)

• Mevr X, 81 jr • Obstet VG: Para-3, tussen 27 en 33 jaar • Alg VG: CVA

Casus (2)

• 1980: ringpessarium geplaatst wegens cystocele.

• 1997: consultatie wegens postmenopauzaal bloedverlies.

– Ring ingegroeid onder vaginale mucosa, ongeveer 1 cm nog zichtbaar bij introitus – Ring enigszins verplaatst naar links • PLAN: multidisciplinair OK: resectie ring  patiente kwam niet meer op controle

Casus (3)

• 2008: opname wegens syncope • Toenemend last bij zitten  gynaecologie.

consult

Onderzoek

Onderzoek

Operatie

Operatie

Operatie

Follow-up

• Gedurende 1 maand doorgespoeld met Isobethadine • Na 4 maanden controle: – Geen klachten meer – Geen tekenen van infectie – Urinaire incontinentie – Fistel nagenoeg gesloten

Prolaps

Prolaps

• Graad 1: – Prolaps tot boven de introitus • Graad 2: – Prolops reikt tot op de introitus • Graad 3: – Prolaps reikt tot onder het vlak van de introitus.

Indicaties pessarium

• Voorkeur voor niet-chirurgische oplossing • Comorbiditeit waardoor chirurgie niet haalbaar is • Overbrugging tot operatie – Wachtlijst – Vaginale ulceraties • Zwangerschap • Kinderwens

Contraindicaties

• Locale infectie • Sexueel actieve vrouwen die het pessarium niet zelf kunnen uithalen en herplaatsen.

• Noncompliance

Varianten

• ‘Support pessaries’ – Voor behandeling van (milde) prolaps en stress-incontinentie – Makkelijk in te brengen, betrekkingen mogelijk en comfortabel – Introitus 2 vingers breed

Varianten

• ‘Space filling pessaries’ – Voor behandeling van (ernstige) prolaps – Introitus 4 vingers breed – Bij atrofie van spieren van bekkenbodem – Met name na hysterectomie

Voorbeelden

• Support pessarium – Lever pessarium: oorspronkelijk voor behandeling van RVF (Smith, Hodge, Risser) – Gehrung pessarium: behandeling voor cystocele en/of rectocele – Shaatz pessarium: Rigide pessarium, zelfde indicaties als voor ringpessarium.

Voorbeelden

• Space filling pessarium – Gelhorn: Stam voorkomt draaing en expulsie – Donut: Met name bij atrofie van mm levator – Kubus: ‘last resort’, snel riekende geur en erosie. Dagelijks verwijderen.

– Inflatobal: makkelijker te verwijderen.

– Colpexin sphere: verwijderen makkelijker en meer comfortabel

Aanmeten

• Eerst onderzoeken met lege blaas • Residu bepalen in blaas • Urine cultuur • Graad van prolaps bepalen • Spanning van bekkenbodem bepalen • Introitus • ‘Trial and error’ • Grootste pessarium dat comfortabel zit.

Follow-up

• 1-2 weken later: – ongemak, expulsie, druk persisterende of de novo urge of stress-incontinentie, moeizame mictie of defaecatie • Onderzoek: pessarium schoonmaken, IS kijken naar erosie • Elke 3-4 maanden controle.

Complicaties

• Erosie/ulceraties: 3-24% • Vaginaal bloedverlies • Fluor • Irritatie  Atrofie, R/ medicamenteus, evt ander pessarium aanmeten • Zeldzaam: Ingroeien, fistelvorming.

Risicofactoren

• Eerdere prolaps-chirurgie • Eerdere hysterectomie • Gecombineerde prolaps en stress incontinentie • Korte vagina (<6 cm), wijde introitus (>4 vingers) • Jongere leeftijd, hoge pariteit, obesitas

Conclusie

• Goedkoop • Gemakkelijk • Goede oplossing voor vrouwen waarbij chirurgie (nog) geen optie is.

Obstet Gynecol. 2009 Aug;114:468-70.

Impaction after partial expulsion of a neglected pessary.

Berger J , Van den Bosch T , Deprest J .