Transcript Powerpoint
Update IBD Richtlijn 2009
Handleiding 2014-2015
Biologicals: start, stop
Mark Löwenberg
10-10-2014, NVGE
Achtergrond
Zorgkosten van patiënten met ZvC en CU bestaan grotendeels uit het
gebruik van anti-TNF therapie.
Vanuit patiëntenperspectief en economisch oogpunt is het van belang het
gebruik van biologicals te kadreren m.b.v. start- en stopcriteria.
Doel: selectief & efficiënt inzetten van biologicals waardoor patiënten welzijn
kan verbeteren zonder onevenredige aanspraak te maken op zorgkosten.
Belangrijkste bevindingen en
verschillen t.o.v. 2009 richtlijn
Anti-TNF start en ‘accelarated use’ criteria
Timing anti-TNF (‘risico stratificatie’): vroege introductie geassocieerd met
gunstiger uitkomst.
Belangrijkste bevindingen en
verschillen t.o.v. 2009 richtlijn
Anti-TNF start en ‘accelarated use’ criteria
Timing anti-TNF (‘risico stratificatie’): vroege introductie geassocieerd met
gunstiger uitkomst.
Bij voorkeur combinatietherapie. Indien haalbaar minimaal één jaar
continueren.
Belangrijkste bevindingen en
verschillen t.o.v. 2009 richtlijn
Anti-TNF start en ‘accelarated use’ criteria
Timing anti-TNF (‘risico stratificatie’): vroege introductie geassocieerd met
gunstiger uitkomst.
Bij voorkeur combinatietherapie. Indien haalbaar minimaal één jaar
continueren.
Stopcriteria: aantoonbare volledige remissie (klinische, biologische én
endoscopische remissie).
Anti-TNF: startcriteria
Klassieke indicatie: actieve ziekte waarbij conventionele middelen falen.
Meenemen in overweging: medische VG (bijv. eerdere reactie op medicijnen), co-morbiditeit,
voorkeur patiënt, etc.
Risico stratificatie: pten met verwacht ongunstig beloop voortvarender
behandelen met anti-TNF. ‘Timing’: vroege introductie geassocieerd met
betere uitkomst:
Aanwezigheid van grote/diepe zweren bij endoscopie
Recidief ziekteactiviteit na darmresectie(s) in VG
Uitgebreide dunne darm betrokkenheid (ZvC)
Aanwezigheid van symptomatische fistel(s) (ZvC).
Combotherapie: bij voorkeur anti-TNF
starten i.c.m. immunomodulator
Behandelstrategie van voorkeur: anti-TNF + immunomodulator.
SONIC & UC SUCCES: Combi IFX-thiopurine effectiever dan monotherapie
met afzonderlijke middelen bij ZvC en CU.
Evt risico's van comboth., m.n. op lange-termijn, in overweging nemen.
Advies: combinatietherapie minimaal voor één jaar continueren, indien
behandeling effectief is en goed wordt verdragen.
Anti-TNF: stopcriteria
Argumenten: veiligheid op lange termijn (m.n. combinatietherapie), patiënt
voorkeur, zwangerschap, economische redenen, etc.
Er dient minimaal te worden voldaan aan aantoonbare volledige remissie:
klinische, biologische 1 én endoscopische remissie 2. Betekent concreet
dat er altijd een endoscopie zal moeten worden verricht.
Meewegen in besluit wat indicatie voor anti-TNF was (voorgeschiedenis).
Combotherapie (zeer lang) continueren in het geval van uitgebreide dunne
darm betrokkenheid of complexe perianale fistels.
1 Biologische
remissie: CRP ≤ 5 mg/l; Calpro ≤ 300 μg/g, afhankelijk van lokale referentie waarden
remissie: afwezigheid van zweren
2 Endoscopische
Withdrawal anti-TNF, continu
thiopurine monotherapy (STORI, CD data)
Risk factors for relapse
44% relapse at 1 year
Male sex
Leukocyte count > 6.10(9)/L
Hb ≤ 145 g/L
CRP ≥ 5.0 mg/L
Fecal calpro ≥ 300 μg/g.
Maintenance of remission among CD patients on
thiopurine therapy after IFX is stopped
Louis E et al. Maintenance of remission among patients with Crohn's disease on antimetabolite therapy after infliximab therapy is stopped, GE, 2012
Conclusies
Start/ ‘accelarated use’ criteria: grote/diepe zweren bij endoscopie,
darmresecties in VG, uitgebreide dunne darm betrokkenheid,
symptomatische fistels.
Anti-TNF niet geïndiceerd bij fibroserende stenoserende ZvC, zonder
actieve inflammatoire component.
Stopcriteria: ≥ 1 jr klinische, biologische én endoscopische remissie.
Gewenste therapeutische effecten afwegen tegen potentiële risico's, m.n.
op de lange termijn, en in het geval van combotherapie.
Aanbevelingen
Patiënt stratificatie: patiënten met verwacht ongunstig beloop van ZvC of CU
voortvarender behandelen met anti-TNF.
Bij voorkeur combotherapie: minder kans op immunogeniciteit en effectiever
dan monotherapie met afzonderlijke middelen.
Onderhoudstherapie met anti-TNF dient eerder jaren dan maanden te
worden voortgezet.
Anti-TNF stopcriteria: langdurige (≥ 1 jaar) diepe remissie (klinische,
biologische, endoscopische remissie); beslissing op individuele basis maken.
Tot slot
Nieuwe biologicals: vedolizumab
Biosimilars
Nieuwe biologische medicijnen
Ontwikkeling van nieuwe therapeutische antistoffen met verschillende
aangrijpingspunten.
Integrineremmers: in het bijzonder vedolizumab (α4β7 antistof blokkeert
interactie tussen T/ B lymfocyten en endotheelcellen in de darm).
Vedo is recent in Europa geregistreerd. Werkzaam als remissie-inductie en
onderhoudsbehandeling van CU en ZvC. Bijwerkingenprofiel lijkt gunstig.
Positionering van vedo? Advies: in eerste instantie reserveren voor
patiënten die intolerant zijn voor of falen op behandeling met anti-TNF.
Biosimilars (generieke biologicals)
Biosimilars worden de komende jaren verwacht en zullen naar waarschijnlijk
goedkoper zijn dan de referentieproducten.
IFX biosimilar recent geregistreerd door EMA voor alle indicaties waarvoor
Remicade® geregistreerd is: producenten Celltrion (Z-Korea), Hospira (VS).
Geen gegevens voor handen t.a.v. effectiviteit en veiligheid bij ZvC en CU.
Advies: starten van een biosimilar overwegen bij anti-TNF naïve patiënten.
I.v.m. mogelijk effectiviteitsverlies bij overstap naar tweede biological, wordt
niet geadviseerd om electief van een biological (originator) naar een
biosimilar over te stappen.
Discussiepunten
Hoe lang anti-TNF continueren voordat overwogen kan worden om anti-TNF te
stoppen? Volstaat > 1 jaar? In het geval van combo: IM of anti-TNF stoppen?
STORI trial: Crohn data. Prospectieve data omtrent CU ontbreken.
Risico stratificatie: patiënt behandelen met ‘step-up’ of ‘top-down’ behandeling?
Therapeutische risico’s anti-TNF (met/zonder immunomodulator) op de lange
termijn?
Definitie ‘mucosal healing’? Wat moeten we nastreven in de dagelijkse praktijk?
Positionering van vedo t.o.v. de andere medicijnen? Veiligheid op lange(re)
termijn? Vedo met of zonder immunomodulator?
Effectiviteit en veiligheid van biosimilars bij ZvC en CU?
Conclusie – nieuwe elementen
vanaf 2014/2015
Start (en ‘accelarated use’) criteria anti-TNF
Stopcriteria anti-TNF
Combotherapie indien mogelijk
Vedolizumab overwegen i.g.v. anti-TNF falen
Biosimilars overwegen als start therapie bij anti-TNF naïve pten
Vragen/ discussie