Transcript Imagerie dans la PR IRM dédiée vs IRM traditionnelle

Imagerie de la PR
précoce
Violaine FOLTZ
GHU Pitié Salpêtrière
Biarritz 2009
Qu’a-t-on a notre disposition ?
• La radiographie
• L’échographie
• L’IRM
Érosions
Synovites, TS
Œdème
• Les autres : scintigraphie, TDM, PET
Scan…..
Biarritz 2009
Imagerie mais pourquoi ….
• Cadre diagnostique : précoce
– Pour confirmer Arthrite
– Pour confirmer POLY Arthrite
– Pour confirmer La PR
– Par infirmer un autre diagnostic
• Cadre pronostique
Biarritz 2009
Prise en charge précoce : Le pourquoi
Améliorer le pronostic de la PR
206 patients avec PR récente < 6 mois
Traitement de fond d’emblée vs différé (non randomisé)
retard de traitement moyen 4,7 mois
Score de Sharp
14
Evaluation
des érosions à 2 ans
12
Traitement différé
10
Traitement précoce
8
6
*
4
2
0
0
Biarritz 2009
6
12
Mois d’évolution
18
24
Lard LR, Am J Med 2001
Cas clinique n°1
• Patiente de 30 ans
• Douleur mixte Poignet D, MCP 1D
• Examen clinique
– Non contributif
– Gonflement ?
Biarritz 2009
Cas clinique n°1
Biarritz 2009
Cas clinique n°1
Biarritz 2009
Cas clinique n°1
• Imagerie
– Elimine « simple » arthralgie
– Permet de confirmer la présence d’une
synovite
– Bilan et traitement
• Synovite
Biarritz 2009
Recommandation HAS
• En cas de doute clinique sur la présence d’une synovite
:
– il est recommandé d’effectuer une échographie Doppler (grade
C) par un opérateur entraîné disposant d’un module Doppler de
grande sensibilité et d’une sonde haute fréquence (> 10 MHz) ;
– il n’est pas recommandé de réaliser une imagerie par
résonance magnétique (IRM) avec injection de produit de
contraste pour confirmer le diagnostic de synovite, même si cet
examen peut confirmer une synovite (grade C).
Biarritz 2009
Cas clinique n°2
•
•
•
•
•
•
Patiente 45ans
Douleur et gonflement genou G
Douleur des IPP
Syndrome inflammatoire
Radiographies normales
Que demandez vous ?
Biarritz 2009
Cas clinique n°2
•
•
•
•
•
•
Radiographie rachis
Radiographie du bassin
Radiographie de de Sèze
Echographie mains pieds
IRM mains pieds
Scintigraphie
Biarritz 2009
Cas clinique n°2
•
•
•
•
•
•
Radiographie rachis
Radiographie du bassin
Radiographie de de Sèze
Echographie mains pieds
IRM mains pieds
Scintigraphie
Biarritz 2009
Cas clinique n°2
• Echographie permet de confirmer
polyarthrite
– Démarche diagnostique
– Démarche thérapeutique
Biarritz 2009
Cas clinique n°2
• Wakefiled RJ et al ARD 2004
– Objectif : prévalence des synovites infracliniques en US
• Articulations douloureuses / oligoarthrites précoces
non traitées
• 40 sujets témoins
– 80 patients = 1470 articulations
Biarritz 2009
NAD = 644
44%
NAG = 185
28.7%
Sy US+ = 147
79%
Sy US- = 38
21%
NANG = 459
71.3%
Sy US+ = 150
33%
Sy US- = 309
67%
Cas clinique n°3
•
•
•
•
Patiente 50 ans
Polyarthrite bilatérale
Distale
Petites articulations
A priori diagnostic polyarthrite rhumatoïde
Biarritz 2009
Cas clinique n°3
imagerie et confirmation
• Examen clinique : devant faire évoquer une PR débutante
repose sur 3 éléments cliniques
1. Deux articulations gonflées (ou plus)
2. Atteinte des métacarpophalangiennes
et des métatarsophalangiennes
au « squeeze test »
3. Raideur matinale > 30 minutes
Biarritz 2009
Cas clinique n°3
imagerie et confirmation
• Examen biologique
• Imagerie : la ou lesquelles ?
–
–
–
–
–
–
–
Radiographie de mains et pieds
Radiographie mains et pieds et US
Radiographie des mains et des pieds et IRM
Radiographie des mains et des pieds et TDM
US
IRM
Pet Scan
Biarritz 2009
Cas clinique n°3
imagerie et confirmation
• Examen biologique
• Imagerie : la ou lesquelles ?
–
–
–
–
–
–
–
Radiographie de mains et pieds
Radiographie mains et pieds et US
Radiographie des mains et des pieds et IRM
Radiographie des mains et des pieds et TDM
US
IRM
Pet Scan
Biarritz 2009
Recommandation HAS
Bilan d’imagerie
– En cas de suspicion de PR, il est
recommandé, dès la première consultation,
de prescrire par le médecin, qu’il soit ou non
spécialisé en rhumatologie, des examens
radiologiques pour rechercher des lésions
structurales :
• des érosions ;
• un pincement d’interligne (grade C).
Biarritz 2009
Recommandation HAS
• Lorsque les radiographies standard apparaissent
normales et si le doute diagnostique persiste
(notamment du fait de l’existence d’articulations
symptomatiques), il est possible de rechercher des
érosions éventuelles par des examens plus sensibles
tels que l’échographie (grade C) ou l’IRM (grade C).
• Compte tenu des difficultés d’accès, l’IRM n’est pas
recommandée en première intention. Les données
disponibles dans la littérature ne permettent pas
actuellement de conclure sur l’intérêt de la
tomodensitométrie1. La prescription de ces examens de
seconde intention est du ressort du praticien spécialisé
en rhumatologie
Biarritz 2009
Cas clinique n°3
imagerie et confirmation
• La radiographie
– Mains et pieds : lésions les plus précoces
Evolution
% érosions
< 3 mois
10-26 %
< 2 ans
75%
Biarritz 2009
Cas clinique n°3
imagerie et confirmation
• La radiographie
La PR est fréquemment et précocément destructrice
% des patients
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
0
1
Biarritz 2009
Brook, 1977
Nissilä, 1983
Möttönen, 1988
Eberhardt, 1988
Paimela, 1991
Van der Heijde, 1992
En moyenne
70 % des PR ont des
érosions à 2 ans
2
3
4
5
6
Année depuis le début de la polyarthrite
Van der Heijde, Br J Rheumatol 1995
Cas clinique n°3
imagerie et confirmation
• La radiographie : Inconvénients
– sensibilité moins bonne que l’US et l’IRM
– Backhaus M, ARD 2002
• 25 PR précoces < 12 mois; non traitées
• Comparaison Rx, scintigraphie, US, IRM
• Suivi 2 ans
Biarritz 2009
Cas clinique n°3
imagerie et confirmation
• La radiographie : Inconvénients
• sensibilité moins bonne que l’US et l’IRM
• Lindegaard H, ARD 2001
• 25 PR <12 mois, non traitées
• Erosion IRM/Rx : 9.5/1 (10-15%)
Synovites cliniques (n=125 articulations)
-
+
41
43
5
36
Hypertrophie synoviale
IRM (n= 125 articulations)
Grade 0-1
Grade 2-4
Biarritz 2009
Cas clinique n°3
imagerie et confirmation
• Échographie
– Avantages
• Mise en évidence lésions
• Recherche atteinte infra clinique
• Évalue l’activité de la PR : Doppler
– Inconvénients
• Opérateur dépendant
• Nécessite entraînement
• Articulations non accessibles
Biarritz 2009
Cas clinique n°3
imagerie et confirmation
•
éventuellement IRM
– Avantages
•
•
•
•
Mise en évidence lésion
Évalue activité PR : synovites Gd +, Œdème
Image 3D
IRM dédiée
– Inconvénients
• Accessibilité
• Cout IRM dédiée
– Indications
• Radio, US, normales
• Forte suspicion
• Ou pas d’échographe entraîné
Biarritz 2009
Cas clinique n°3
imagerie et confirmation
C’est quoi l’IRM dédiée ?
Biarritz 2009
Cas clinique n°3
imagerie et confirmation
• Coût d’acquisition, installation, fonctionnement
Coût appareil
Coût installation
Biarritz 2009
IRM corps entier
IRM dédiée
1 200 000 euros
200 000 euros
800 000
0
Cas clinique n°4
imagerie et diagnostic différentiel
•
•
•
•
•
•
•
Homme 50 ans
Polyarthrite < 6 mois
VS 40 CRP 15
FR Anti CCP 1
Rx pas de lésions
Quels examens imagerie ?
Biarritz 2009
Cas clinique n°4
imagerie et diagnostic différentiel
•
•
•
•
US mains pieds
IRM
Scintigraphie
Radio thorax
Biarritz 2009
Cas clinique n°4
imagerie et diagnostic différentiel
•
•
•
•
US mains pieds
IRM
Scintigraphie
Radio thorax
Biarritz 2009
Biarritz 2009
Cas clinique n°5
imagerie et pronostic
•
•
•
•
•
•
•
Homme 25 ans
PR <1 an
VS 57 CRP 32
FR + en IgM
Anti CCP 1
Rx lésions structurales
Facteurs pronostiques péjoratifs ?
Biarritz 2009
Cas clinique n°3
imagerie et pronostic
•
•
•
•
•
•
Homme 25 ans
PR <1 an
VS 57 CRP 32
FR + en IgM
Anti CCP 1
Rx lésions structurales
Suivi rapproché +++
Biarritz 2009
Recommandations HAS
la présence précoce de l’un des éléments suivants constitue un
facteur de mauvais
pronostic en cas de PR initiale :
• pour le pronostic structural :
–
–
–
–
un syndrome inflammatoire biologique intense et persistant,
la présence du FR IgM,
la présence d’anticorps antiprotéines/peptides citrullinés,
des érosions précoces en imagerie (grade C) ;
• pour le pronostic fonctionnel :
– un score HAQ supérieur ou égal à 0,5
– une maladie active (grade C) définie par exemple par un score du DAS
28 supérieur à 3,2,
– des érosions précoces en imagerie (grade C) ;
• pour le pronostic vital : les manifestations systémiques sont rares au
début, mais sont de
– mauvais pronostic vital.
Biarritz 2009
US et pronostic
• Power Doppler+++
– Prédictive évolution structurale
– Prédictive rechute
• Question : cutt off accepté
– Grade ?
– Nombre articulation touchée
Biarritz 2009
IRM et pronostic
• Prédictif érosion
– Synovites (OR: 2.14, p=0.003)
– Œdème osseux ++++ (OR=6.47, p<0.001)
• x 6 le risque d’érosion à 1an (McQueen ARD 99)
• prédictif aussi fonction
– Score érosion initiale (VPP 93.3%, se 93.3%, Sp 81.8%)
– Score global initial (synovites, tendinite, œdème,
érosions) (VPP 93%, se 80%, Sp 76% à 1 an)
• Prédictif de non évolution RX à 1 an
– IRM de base normale
Biarritz 2009
Quelles articulations
• Pour la radio
– Mains pieds
– Articulations symptomatiques
• Pour l’US
– À priori 2 mains 2 pieds
– Articulations cibles ?
• Pour l’IRM
– Un poignet /MCP
Biarritz 2009
Quelles articulations en RX
• 715 polyarthrite récente x 3 clichés / ESPOIR
mains
Pieds F
Pieds 3/4
Score VDH
3.6 ± 6.6
2.5 ± 6.3
1.8 ± 5
N patients avec ≥
1érosion (160/715)
N patients ≥ 1
localisation érosive
selon localisation*
96
91
84
74/160
22/160
36/160
Biarritz 2009
Devauchelle V, SFR 2006
Quelles articulations en RX
• Conclusion
– 22% des polyarthrite précoce sont érosives
– Les 3 clichés sont utiles pour détecter les
érosions
– Ne pas faire des clichés de mains, pieds
F+3/4 exclu respectivement : 28%, 14% et
10% des patients érosifs.
Biarritz 2009
Recommandation HAS
– Le bilan initial systématique d’imagerie doit
comprendre :
• les clichés radiographiques des mainspoignets de face, des pieds de face (grade
C) et de 3/4, en grandeur normale (1/1) de
préférence ;
• des clichés radiographiques de toute
articulation symptomatique.
Biarritz 2009
Quelles articulations en IRM
• Ejbjerg, Arthritis and Rheumatim 2005
– Comparer 2 types d’évaluations en IRM 0.2T
• « few »
• « many »
– Versus radio (mains + pieds)
Biarritz 2009
Quelles articulations en IRM
Biarritz 2009
Imagerie et PR précoce: Récapitulation
Diagnostic inflammatoire IRM, US > clinique
IRM ≈ US
structural
Pronostic
inflammatoire IRM, US > clinique
structural
Suivi
IRM, US > Rx
inflammatoire IRM, US > clinique
structural
Biarritz 2009
IRM > Rx
IRM ≈ US, TDM, arthroscopie
IRM, US > RX
Diagnostic de polyarthralgie
Synovite(s) douteuse(s)
Synovite(s) certaine(s)
US ou IRM
pour confirmation
Radio
Pas de confirmation
confirmation
Lésions structurales
non
oui
US ou IRM
surveillance
Lésions structurales
PR érosive
oui
Conclusion
La précocité du diagnostic et de la prise en
charge a un impact direct sur le pronostic
de la polyarthrite rhumatoïde
Se donner les moyens pour que ce ne soit
pas une perte de chance pour le patient.
Biarritz 2009