Transcript de LA RHINITE ALLERGIQUE à L`ASTHME

diagnostic et prise en charge thérapeutique
la RA concerne plus de 600M de personnes à travers le monde ,200M souffrant
simultanément d’asthme
-La prévalence et l’incidence sont très variables suivant les origines géographiques et
les tranches d’âge
-incidence appréciée sur plusieurs études :
.internationales : ISAAC(sur 56 pays dont 155
centres et 721601 enfants)
ECRHS(48centres dont 22pays
d’Europe et 120000 patients
.nationales : étude épidémiologique réalisée en
France en 2006 chez 10038 personnes majeures
avec
-8,5% de RA chez enfants de 6-7 ans et 14,6% pour les
13-14 ans(ISAAC)
- jusqu’à 35% de RA dans la population générale
- prévalence doublée en 10 ans et multipliée par 10 en
50ans
- selon l’ECRHS , prévalence de la pollinose chez
adultes âgés de 20 à 45 ans varie entre 20 et 35%
 -une augmentation de la prévalence de l’asthme chez les
patients présentant une RA ( Settipane et coll)

.10 à 15% pour la RA intermittente

.25à 40% pour la RA persistante
 -inversement ,la plupart des patients présentant un asthme
allergique présente des symptômes de RA(~80%)
 -en revanche, l’asthme n’est pas un facteur de risque de la
RA= la RA habituellement précède l’apparition de l’asthme
 -La RA= l’archétype de la réaction allergique immédiate faisant
intervenir les IgE
avec pour conséquence l’inflammation de la muqueuse
nasale et donc la congestion nasale précurseur de l’obstruction
nasale





-1-Oedème de la muqueuse
effecteurs: mastocytes et basophiles
médiateurs: histamine-PG-LT
-2-Congestion vasculaire
libération de cytokines avec infiltration de ¢
inflammatoires(IL5)

-3-Hypersecrétion de mucus
 -1-facteurs familiaux

risque de -20 à 40% si un parent allergique

-40à60% si les deux parents sont
allergiques

-50 à 80% si les deux parents présentent la
même pathologie allergique


contre 5à 15% si aucun membre de la famille n’est
allergique
 -2-Facteurs environnementaux






-tabagisme passif chez l’enfant+++
-exposition accrue aux allergènes domestiques (isolation, climatisation,
COV…)
-pollution athmosphérique surtout automobile (diesel, NO2, CO, O3)
-amélioration de l’hygiène et réduction des infections favorisent la
réponse immunitaire de type allergique
-concentration accrue des pollens (changements climatiques et
athmosphériques - effet tempête-monocultures …)
-modification des habitudes alimentaires
 -3-Niveau socioéconomique

- sensibilisation et rhinite pollinique plus fréquentes dans les classes
socioéconomiques élevées
 -4-Exposition allergénique précoce : plutôt un effet protecteur
-5-Infections durant la petite enfance: nombreuses controverses mais risque
de RA inversement proportionnel au nombre de frères et sœurs plus agés
 -selon données épidémiologiques américaines,

. 28% des rhinitiques présentent un asthme

. 75% et plus des asthmatiques allergiques ou non







souffrent de rhinite
-le risque de développer un asthme est multiplié par 3 à 17 chez
les patients présentant une RA
-HRB plus souvent retrouvée dans la RA persistante
les causes
.libération de médiateurs pro inflammatoires à partir
de la muqueuse nasale
.jetage postérieur de mucus
.respiration buccale en raison de l’obstruction nasale
.reflexe naso bronchique?
les remèdes
rechercher et traiter systématiquement la RA chez un
patient asthmatique et inversement
 -maladie inflammatoire chronique de la muqueuse nasosinusienne le plus souvent bilatérale
 -concerne 2% de la population européenne essentiellement adulte
 -sexe ratio H/F >1
 -avec 2 formes très différentes

1- PNS à éosinophiles: les plus fréquentes et associées dans 20 à 40% à une
intolérance à AAS

2-PNS à neutrophiles: en général associées à mucoviscidose-dyskinésie ciliaire- sd de
Young
-de physiopathologie incertaine
.facteurs anatomiques avec mauvaise ventilation nasale
.facteurs infectieux et fongiques(hypothèses controversées)
.facteurs métaboliques
.facteurs génétiques: essentiellement dans les PNS à neutrophiles
.facteurs allergiques: pas de différence significative avec la population générale
mais récidives plus fréquents chez les patients allergiques
- souvent associée à une HRB et/ou asthme
-motif fréquent de consultation associant à des degrés divers
1.obstuction nasale
2.rhinorrhée
3.éternuements et prurit nasal
4.hyposmie (constante dans la PNS)
Et signes associés: toux-prurit oculaire et/ou pharyngé
asthénie-sommeil perturbé-ronflementtroubles de l’humeur…
-avec cependant des différences entre RA et simple rhume (selon National
Institute of Allergy and Infectious Diseases)
Rhume
Rhinorrhée
Obstruction nasale
Eternuements
Prurit nasal
Douleurs nasales
Prurit oculaire
Toux
Fièvre
Douleurs
Asthénie
Mal de gorge
Prurit pharyngé
Durée

++
+++
++
jamais
++
rare
++
+
+
+
++
jamais
3 à 14 jours
RA
++
de + à +++
++
++
jamais
++
+++
jamais
jamais
parfois légère
jamais
parfois
plusieurs semaines
ou mois
- programme de prévention de l’asthme par la prise en charge de la
RA (Allergic Rhinitis and its Impact of Asthma) par un groupe OMS
en 2001(révisé en 2008)

- remplace l’ancienne distinction entre RA saisonnière et RA per
annuelle

-facteurs pris en compte: -la durée

-la sévérité

but: 1- mise à jour des connaissances sur la RA

2-connaître l’impact de la rhinite sur l’asthme

3-fournir les recommandations diagnostiques et
thérapeutiques en suivant les règles de l’évidence based medicine

4-proposer une thérapeutique adaptée au stade de la RA

 1-L’interrogatoire

précise -les antécédents familiaux

-les circonstances déclenchantes

.unité de temps et de lieu: par ex allergie vis-à-vis des acariens à






envisager si symptômes maximaux au lever, durant l’automne , lorsque le
patient refait son lit ou vide son aspirateur
.environnement et mode de vie :rural ou urbain-mode de chauffageisolation-moisissures apparentes-plantes-animaux-exposition de l’habitation
…
.facteurs saisonniers
.rythme professionnel avec disparition des symptômes durant les jours
fériés ex: farine de blé-latex-isocyanates-moisissures…
-la prise de médicaments: β bloquants-aspirine et AINS-IECréserpine-certains contraceptifs oraux-vasoconstricteurs locaux…
apprécie -l’intensité des symptômes: score PAREO
-le retentissement global sur la qualité de vie(SFAR)
questionnaire épidémiologique intégrant les données cliniques et les antécédents d’atopie
permettant d’établir un score de probabilité de diagnostic de RA avec une VPP de85% et VPN
de 75% pour un seuil supérieur à 7
Score
Symptômes
Durée en mois
Score cumulatif
1 pour chaque symptômes
1 pour >6 mois
1 pour la saison des pollens
2
Conjonctivite associée
Facteurs déclenchants
si pollens ou acariens
2
si épithélia ou moisissures
1
Perception individuelle d’allergie 2
Dépistage positif d’allergie
2
3
5
7
9
10
11
13
Diagnostic positif d’allergie
1
14
Antécédents familiaux d’allergie
2
16
Total 16 points
80
60
40
20
0
4
-1 L’examen du nez et bilan ORL
-inspection de la pyramide nasale: recherche du pli nasal en
particulier chez l’enfant(salut de l’allergique)
-examen des fosses nasales
.avec spéculum nasal(à défaut , spéculum auriculaire) –
éclairage+++ ou fibroscopie souple(spécialiste ORL)
.visualise: les cornets inférieurs et moyens , la cloison
nasale, l’état de la muqueuse nasale
.oriente le diagnostic : aspect souvent évocateur mais pas
toujours spécifique avec
une hypertrophie des cornets
une muqueuse d’aspect lilas ou très vascularisée
.apprécie l’aspect des secrétions recouvrant la muqueuse
.et parfois met en évidence des polypes (fraie de grenouille)

-examen du rhinopharynx:

. secrétions tapissant la paroi postérieure

. pharyngite associée et/ou faux piliers
 Au terme de cet examen , plusieurs cas de figure






1-RA non compliquée :
-œdème de la tête des cornets , bilatéral
-secrétions claires
- coloration de la muqueuse nasale lilas, pâle ou rosée
l’examen radiologique n’est pas utile
2-DNC mais examen non compatible avec RA: bilan ORL-radiologique et/ou scanographique
nécessaire
3-RA associée à d’autres anomalies
-présence de pus au niveau du méat moyen signe la complication infectieuse sinusienne
-déviation du septum nasal responsable d’une mauvaise ventilation nasale et
d’obstruction

-hypertrophie turbinale persistante malgré traitement
 autant de situations qui justifient des examens complémentaires et un examen ORL spécialisé




 2-Examen respiratoire

-rechercher un asthme et/ou équivalents (toux-









oppression)
. antécédents-traitements antérieurs
. sibilants non toujours présents lors de la
consultation
. mesure du DEP et/ou VEMS et si doute EFR
avec épreuves pharmacologiques
3-Autres
examen direct des conjonctives
hyperémie conjonctivale et conjonctivite papillaire
bilatérales évoquent la conjonctivite allergique associée
signes généraux d’atopie
examen des téguments: eczéma- sécheresse
cutanée-repli palpébral…
Rhinite
Symptômes
cardinaux
Symptômes
associés
Rhinoscopie
Rhinite allergique
prurit-rhinorrhéeéternuements
congestion nasaleconjonctiviteasthme
secrétions claires
.aigue: muqueuse rosée pâle
.chronique: muqueuse violacée
Rhinite non allergique
à éosinophiles
rhinorrhée et congestion
souvent sévère
prurit nasal rare
oedème marqué muqueuse jaune
pâle ou blanche
Rhinite
médicamenteuse
congestion sévère , parfois
rhinorrhée
Polypose nasale
obstruction sévère,
rhinorrhée
anosmie
polypes et oedème
Déviation septale
obstruction unilatérale,
secrétions postérieures
rhinorrhée
.coté obstrué :muqueuse pâle
.coté non obstrué :muqueuse
souvent atrophique et cornets
hypertrophiés
Rhinite infectieuse
rhinorrhée muco purulente
rhinorrhée
postérieure,
sinusite, otite,
pharyngite
muqueuse rouge , secrétions
nasales purulentes
Rhinite atrophique
obstruction chronique
sévère,secrétions séches
muqueuse très congestive
muqueuse nasale atrophique
 1-Tests allergologiques cutanés


-principe








- Délai d’arrêt des médicaments avant les tests
Zaditen: 3 à 4 sem
Tinset :5 sem
autres antiH1 :4 à 5 jours
Tricycliques:1 à 2 semaines
antiH2:1 jour
corticoides: tests immédiats (prick) 0
retardés(patch) 8 jours
 sont testés:

les pneumallergènes: acariens-épithélia - moisissures –
pollens

les trophallergènes: suivant circonstances et anamnèse

certains allergènes professionnels: latex- farinespoussières de bois

 -1-Hyper éosinophilie:

-rarement présente dans la RA isolée

-si taux très élevé, penser à un sd de Church
Strauss, une aspergillose bronchopulmonaire allergique ,
une PAN ou une parasitose
 -2-IgE sériques totales:
- intérêt limité dans la RA et dans l’asthme

- prescription réglementée par l’arrêté du 19 oct 94
et réservée aux polysensibilisations- parasitoses-urticaire
chronique- DA-aspergillose -sd de Job et Wiskott Aldrich

 -3-Tests multi allergéniques ex FX
- tests à réponse globale et qualitative

- sensibilité variable selon l’âge

- utilisable en tests de dépistage(jusqu’à 3 TMA pour
les trophallergènes et 1 TMA pour les pneumallergènes)
 -4- Tests multiallergèniques à réponse spécifique : ex DHS
CLA
- difficiles à interpréter car de fréquents faux
positifs(sensibilités croisées)

- non interprétables si IgE totales élevées

- de coût élevé et non réalisables en dépistage selon
l’arrêté du 19 oct 94
 -5- IgE spécifiques: RAST(CAP système phadebas RAST-
Phadezym)





-issus des biotechnologies :synthèse de protéines par des
bactéries transférées(E Coli)
-extraits allergèniques quantifiés et stables
-permettent de prédire la sévérité de certaines allergies en
particulier alimentaires ex

rARa H2 pour l’arachide contrairement à rAra H8
qui traduit simplement une sensibité croisée avec le pollen de
bouleau

rGly m4 anaphylaxie au soja

rPru P3 = LTP thermostable responsable de
réactions allergiques sévères après l’ingestion de fruits chez les
sujets méditerranéens
 1- Cytologie des secrétions nasales

présence d’éosinophiles dans la RA mais également
dans le NARES
 2-Test de provocation nasale

indications limitées: -allergies professionnelles

-résultats discordants entre tests
cutanés et anamnèse











-données cliniques: .toux-dyspnée de repos et/ou d’effort
.antécédents personnels et familiaux
.facteurs déclenchants : effort-irritantsallergènes
.traitements antérieurs
-examen clinique: souvent normal lors de la consultation
.mesure systématique du DEP +/réversibilité après β2 agoniste
-examen spirométrique
.courbe débit volume: intérêt ++ pour
évaluer l’obstruction bronchique distale
.tests pharmacologiques:
β 2+ = réversibilité
métacholine= si doute mais non
spécifique de l’asthme
 -Classification de la
sévèrité de l’asthme: selon GINA 2006(Global Initiative for
Asthma)
symptômes
Symptômes
nocturnes
DEP ou VEMS
Variabilité DEP
Palier 1

intermittent
< 1 fois/ sem
nl entre les crises
≤2 fois/mois
≥ 80%
variabilité < 20%
Palier 2
Léger persistant
≥ 1 fois / sem
altération des activités
quotidiennes+/-
>2 fois/mois
≥80%
variabilité de 20 à 30%
Palier 3
modéré persistant
quotidiens
les crises perturbent les
activités normales
>1 fois/ sem
60 à 80%
variabilité > 30%
Palier 4
sévère persistant
permanents
fréquents
activités physiques limitées
≤ 60%
Variabilité > 30%
 Mais classification complexe ne prenant pas en compte la pression thérapeutique
 d’où les nouvelles recommandations Anaes(HAS) et le concept de contrôle de
l’asthme















1-critères de contrôle
paramètres
symptômes diurnes
symptômes nocturnes
activités physiques
exacerbations
absentéisme
VEMS ou DEP
variation nyctémérale du DEP
fréquence
< 4 jours/ sem
<nuit/ sem
normale
peu fréquentes
nul
≥ 85% de la meilleure
valeur personnelle
<15%
2-niveaux de contrôle
.inacceptable: un ou plusieurs critères non satisfaits
.acceptable : tous les critères sont satisfaits
.optimal: stricte normalité des critères de contrôle ou meilleur compromis entre le
degré de contrôle , l’acceptation du traitement et les effets secondaires
 -accompagne généralement la RA mais parfois symptomatique
: complications infectieuses +++
 -rechercher systématiquement :

. rhinorrhée postérieure parfois purulente

. céphalées ou sensation de tête lourde

. anosmie +/- agueusie
 -bilan ORL au moindre doute pour examen endoscopique
 -intérêt du scanner des sinus+++après examen endoscopique
des sinus: peu de place pour la radiologie conventionnelle dans
la pathologie rhino sinusienne chronique

 Préliminaires : objectifs et principes du traitement


- amélioration de la qualité de vie

-prise en compte des co morbidités et notemment de
l’asthme
 -prescription de traitements efficaces et rapides
,d’utilisation facile et dans la mesure du possible sans effet
secondaire
 - en tenant compte des recommandations Anaes:
niveaux d’évidence et de preuves scientifiques
 1-traitements pharmacologiques
§ antihistaminiques
-stabilisent la forme inactive des récepteurs H1(agonistes inverses)
et pour les antiH1 de 2° génération interviennent également sur d’autres
paramètres de l’inflammation

-agissent essentiellement sur la rhinorrhée, les éternuements , le
prurit nasal, et le larmoiement

-mais intérêt démontré dans la prévention de l’asthme(étude ETAC)




en pratique
- prescription d’un antiH1 de 2° génération en 1° intention :
loratadine et desloratadine, cétirizine et levocétirizine , ébastine,
féxofénadine, mizolastine

- éviter la copresciption de médicaments allongeant l’espace QT:
psychotropes ainsi que les inhibiteurs du CT 450: erythromycinekétoconazole

-possibilité d’utiliser les antiH1 par voie topique nasale ou
oculaire(azelastine - lévocarbastine)











§ les glucocorticoides
-action anti inflammatoire puissante sur l’ensemble
des voies respiratoires en inhibant la synthèse des
médiateurs de l’inflammation ( cytokines, chémokines…)
-utilisés essentiellement par voie topique
-aux posologies recommandées, peu d’effets
secondaires en particulier sur la croissance chez l’enfant
en pratique:
-parmi les CS utilisés: Béclometasone
Budesonide
Fluticasone
Triamcinolone








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








§ Les cromones et NAAGA(a N acetyl- aspartyl glutamique)
-uniquement utilisés par voie locale dans la rhinite et la conjonctivite allergique
-effets de courte durée:2 à 4H et donc plusieurs instillations par jour sont nécessaires
-effets secondaires réduits
§ Les antileucotriènes : Montelukast
-efficacité comparable aux antiH1 dans la rhinite pollinique mais inférieure aux CS
-effets additifs dans la prise en charge de l’asthme
§ Autres
-ITS
-par voie sous cutanée ou orale(sublinguale)
-validée pour les allergènes standardisés : acariens-bouleau-frêne-graminées-chatalternaria
-évite l’apparition de nouvelles sensibilisations et réduit le risque d’apparition d’un
asthme
-réservée lorsque les mesures d’éviction sont non réalisables (pollens),
incomplètes(acariens) ou non possibles(chat)
-moins efficace chez l’adulte du fait des facteurs non immunologiques intriqués
-Anti IgE: Omalizumab
-Ac monoconalux humanisés antiIgE injectables
-actuellement réservés à certaines formes sévères d’asthme
-mais de coût +++

-1- prise en charge thérapeutique de la RA(selon les
critères ARIA)

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









-2-prise en charge de l’asthme associé suivant critères Anaes
©Adaptation du traitement de fond si contrôle inacceptable=patients n’ayant pas
de traitement ou recevant uniquement un CSI
TT en cours
option 1
option 2
aucun CSI
CSI à dose My
CSI à dose My
et TA
dose faible de CSI
ajouter TA
augmenter
CSI +/- TA
forte dose de CSI
ajouter TA
© Adaptation du traitement de fond si contrôle inacceptable=patients recevant
CSI et au moins un TA
TT en cours
nbre de TA
option 1
option 2
dose faible de CSI
1
augmenter CSI ajouter 2°TA et
+/- augm CSI
dose moyenne
1
idem
idem
dose forte de CSI
1
ajouter 2° TA
2
corticoides oraux ajouter 3° TA
 TA=BDLA-Montelukast-Théophylline

©Fréquence des consultations selon les doses de CSI
 (recommandations Anaes)




CSI
Cs de suivi
dose fortes
3
doses My ou faibles
6
aucun
12

© appréciation des doses journalières de CSI

CSI
 Beclometasone
 Budesonide
 Fluticasone

EFR
3 à 6 mois
6 à 12 mois
12 et plus
faible
moyenne
forte
< 500
< 400
< 150
500 à 1000
400 à 800
250 à 500
> 1000
> 800
> 500
 -1- L’éviction allergènique

-s’applique à tous les stades de la rhinite et de l’asthme










allergique mais résultats difficilement quantifiables et
conclusions des différentes études très controversées
-souvent difficile ,incomplète et parfois impossible
-permet une réduction des symptômes et des traitements
mais rarement suffisante
éviction acariens
.housse matelas- couette
.aspiration sol et literie(filtre HEPA)
.sommier à lattes
.literie largement aérée
.T° de la chambre entre 18 et 20°
.si nécessaire acaricides






-épithélia d’animaux:chat-chien-lapin-hamster…
.théoriquement éviction
.à défaut: pas d’introduction dans la chambre à coucher
aspiration quotidienne des sols
toilettage hebdomadaire du chat





-éviction des moisissures
.traquer les moisissures domestiques
.attention aux habitations trop isolées
.nettoyer toutes les moisissures visibles(chassis des
fenêtres , salle de bain,
.réduire les plantes



-éviction des blattes (habitats anciens parfois vétustes)
 -2- mesures d’hygiène nasale

-toilette nasale avec sérum physiologique , solutions
isotoniques ou hypertoniques

-mouchage doux en évitant les hyperpressions
 -3- crénothérapie:

-indication des eaux bicarbonatées dans la rhinite et
l’asthme allergique

- intègre les soins thermaux et éducation(école de
l’asthme)
 À partir de …
deux observations
 -Depuis 3 mois, toux et dyspnée asthmatiforme survenant
chaque nuit vers 23 H à l’exception des WE pour lesquels
le patient évoque le diagnostic d’asthme (mère et frère
asthmatiques) avec rhinorrhée en soirée et parfois
obstruction nasale

 -Réside chez ses parents durant la semaine et chez son
amie durant le WE
 -Présence d’un lapin nain chez ses parents depuis 5 mois
 A présenté durant l’enfance quelques bronchites spastiques
 Sevrage tabagique depuis 2 ans(environ 4paq/A)
 Est en contact régulier avec des animaux dont un lapin durant la
semaine mais également un chien et un hamster présents chez
son amie
 Contrat de travail depuis 3mois dans un atelier de mécanique-
effectue l’affûtage d’outils en carbure chaque jour de 14 à 16
H(fort empoussiérement)
Ex physique: Sibilances ++ -pouls 68 bts/mn -TA 120/80 -pas de
tirage -coloration téguments nleMuqueuse nasale très congestive
RP : normale
EFR:VEMS=3,29l(69%)-DEP=7,91l/s(76%)- VEMS/CVL=71%DEM50=2,68l/s(46%)
Test de bronchomotricite : réversibilité après B2+ incomplète mais
augmentation du VEMS de 16%
Biologie: hyper éosinophilie:14%(1076/mm3)
phadiatop négatif
 1-Allergies domestiques vis-à-vis des pneumallergènes :
acariens ,moisissures, squames d’animaux dont le lapin (pas
de contact avec l’animal durant les WE)
 2-Allergie professionnelle: exposition à de la poussière de
carbure lors de l’affûtage des pièces metalliques,
solvants,lubrifiants…

-absence de crise durant les WE mais rechute dés la
reprise de son travail
A propos…
D’asthme professionnel
 -Préciser l’environnement professionnel-gestes
professionnels (avis du médecin du travail)
 -Enquête allergologique
-interrogatoire +++
-tests cutanés : prick tests
. Pneumallergènes :acariens ,blattes , animaux dont lapin
et hamster ,moisissures ,pollens ,latex
.Trophallergènes
. Allergènes professionnels: farine-latex-épithélia
 Imprécise car AP sous déclarées
 Selon ONAP, en 1997 559cas déclarés soit
25,7cas/millions de travailleurs.
 En réalité, proche d’un asthme/10
 Seulement 200 à 300cas d’asthme indémnisés/an
 AAP et RADS
 2 groupes :
-produits de haut poids moléculaire ex:
enzymes(amylase),produits alimentaires ( soja , protéines
d’œuf…),produits agricoles(araignée rouge chez
arboriculteurs)
- produits de bas poids moléculaire ex isocyanates
Selon l’ONAP ,étude réalisée entre 1996 et 1998 :
Farines 21,5%
Isocyanates 14,7%
Latex 6,5%
Aldehydes 6,1%
Persulfates 5,2%
Poussières de bois 3,6%
Acariens 3,2%
Enz protéolytiques 3,1%
Métaux 2,7%
Résines et colles 2,2%
400
350
farine
isocyanates
latex
aldehydes
persulfates
poussières de bois
acariens
enz.proteolytiques
métaux
résines et colles
300
250
200
150
100
50
0

 -Consultation initiale en 98 pour DNC avec obstruction nasale , crises
sternutatoires et céphalées fronto orbitaires
 -Bilan ORL et tests allergologiques négatifs
 -antécédents de réactions adverses suite à la prise d’un comprimé de
Glifanan avec urticaire et angiooedème de Quincke ainsi que dans les
suites d’une anesthésie locale avec malaise et rush cutané
 -patient revu en 2005 devant la persistance des manifestations 0RL avec
plusieurs poussées de surinfection durant la saison hivernale en général
accompagnées de toux et d’une dyspnée asthmatiforme
 -examen ORL et scanner des sinus en faveur d’une pan sinusite avec




atteinte prédominante des cellules ethmoidales antérieures et postérieures
compatible avec une polypose nasosinusienne de stade 1
-bilan allergologique pneumallergènes négatifs
CAST à l’aspirine positif
test aux sulfites positif ++
-Exploration fonctionelle respiratoire:trouble ventilatoire obstructif modéré et
distal :VEMS à 82%-indice de Tiffeneau à 94%-DEM50 à 59%
 Évolution ORL favorable mais a présenté durant les 6 mois qui
ont suivi la consultation plusieurs crises d’asthme nocturnes
ainsi qu’un asthme à l’effort
 Traitement par Singulair interrompu devant la recrudescence
des céphalées et observance du traitement CSI aléatoire
 Introduction d’un traitement associant BDLA et CSI –éviction
stricte de l’aspirine, AINS et sulfites
 Association PNS de stade 1 –intolérance à l’aspirine et
aux sulfites avec asthme évoquant un sydrome de
Fernand et Widal
 Traitement de la PNS par instillations per nasales d’un
CS- traitement de l’asthme par CSI et ajoût de
Montelukast – éviction stricte de l’aspirine – AINS et
sulfites
Aspects spécifiques en relation avec l’association asthme et
PNS
-fréquence des surinfections rhino sinusiennes et
bronchiques
-asthme habituellement sévère: 60% de stade 3 et 4
-risques en relation avec certains médicaments dont les
AINS et antalgiques(aspirine , glafénine
noramidopyrine et même le paracetamol dans 4% des
cas),les sulfites et autres additifs (tartrazinebenzoates).
-le traitement médical et/ou chirurgical de la PNS
améliore en général le pronostic de l’asthme
 1-Rhinite=facteur de risque d’asthme

la fréquence d’apparition de l’asthme est anormalement élevée chez les
patients présentant une RA: jusqu’à 20% dans les études les plus récentes
2-parmi les facteurs de risque d’asthme chez les patients présentant une RA:
 par ordre d’importance
-caractère per annuel de la RA
-l’atopie
-l’asthme maternel
-la sensibilisation aux allergènes domestiques
-l’hyper éosinophilie et l’augmentation des Ig E
 3- relations rhinite –asthme :plusieurs théories

-la plus vraisemblable : diffusion de médiateurs de l’inflammation à
partir de la sphère ORL par voie aérienne ou systémique

-mais aussi: l’obstruction nasale occasionnée par la RA avec
l’inhalation de grande quantité de polluants et d’allergènes

-ou peut être un reflexe naso bronchique?
Et donc traiter le nez permet de traiter la bronche …
il y a 2000 ans , Gallien écrivait déjà ’’La purge des voies
respiratoires hautes est nécessaire pour soulager les symptômes
d’asthme’’