Transcript Settingoverschrijdende zorg voor

Settingoverschrijdende zorg
voor
de palliatief geriatrische patiënt
Overzicht
A. Actoren en accenten in de thuiszorg
1.De huisarts
- van “huisarts” naar “medische coach”
- de huisarts en de palliatieve ( geriatrische) patiënt
- de huisarts en VZP (vroegtijdige zorgplanning)
2.Multidisciplinaire samenwerking bij complexe zorg
3.WZC als thuisvervangende situatie
- organisatie van de palliatieve zorg
- specifieke aspecten en modellen van VZP
B. Transmurale zorg
“naar” : specifieke aspecten bij opname van de geriatrische patiënt
“tijdens” : samenwerking HA/specialist/palliatief team
“uit” : gericht ontslagmanagement
Oud worden vandaag :
van sociale representatie tot “misbehandeling “ ?
A. Actoren
en accenten in de thuiszorg
1.de huisarts
Van huisarts naar “medische coach”
1972
Na 7 jaar :
Doctor in genees -, heel -, verloskunde
“ algemene geneeskunde “
positieve keuze / negatieve keuze
2012
6 jaar + 3 jaar HAIO :
Doctor in genees -, heel - , verloskunde.
“ huisarts “
Het is een specifieke arts - specialisatie,
binnen een eigen specifieke keuze.
De huisarts
in beweging …
Evolutie van het
huisartsenprofiel
van 1972 naar 2012
van ondervinden naar evidentie
van “weten” naar vinden
van huisbezoek naar afspraak-consultaties
van tamtam naar gsm
van individualisme naar samenwerking
van paternalisme naar partnership
van leiden naar coachen
van ondervinden naar evidentie
• Ervaringsdeskundige versus het volgen van standaarden
• Opleiding is geoptimaliseerd in functie van een complexer takenpakket
van “weten” naar vinden
van
naar
= inflatie
van huisbezoek naar afspraak-consultatie
van” tamtam “naar gsm
De huisarts
van individualisme naar
samenwerking
van paternalisme naar partnership
Arts als expert en gids in zorg
Patiënt als expert in het bepalen van zijn eigen levenskwaliteit.
van leiden naar coachen
Europese definitie van huisarts
De huisarts en de specifieke zorg bij
ouderen in de laatste levensfase
Michel de Montaigne :
“We
hebben een vroedvrouw nodig om ons op
de wereld te brengen , maar we hebben een nog
wijzere mens nodig om ons uit die wereld weg
te helpen “
Kernwaarden van goede zorg in de laatste
levensfase
Betrokkenheid
Competentie
Samenwerking
Continuïteit van zorg door de jaren
Beschikbaarheid van de zorgverlener
Autonomie van de patiënt
Spanningsveld
De huisarts en de palliatieve
(geriatrische)
patiënt
Beslissing tot palliatieve benadering
• Aard van de medische problematiek
• Overlevingsprognose
• Balans medische interventies/te verwachten resultaatcomfortwinst
• Wens van de patiënt zelf
• Visie en signalen van de hulpverleners
• Visie en signalen van de familie en mantelzorg
Specialist
Huisarts
Palliatieve patient
Familie
Ziekenhuis
Palliatieve
Voorzieningen
Vrijwilligers
Spirituele
beleving
Punt A
Terminaal ziek-zijn
Punt B
Overlijden
HA- gids
De weg is niet altijd rechtlijnig …
• Relatie zieke/omgeving
• Respect voor comfort en menswaardigheid
• Loyauteit tegenover de patiënt
• Realistisch informeren
• Zonder therapeutische hardnekkigheid
• Aandacht voor de spirituele/ existentiële
nood
• Zonder angst voor de euthanasie-vraag
Hulpverlening naar patiënt en omgeving
Huisarts - gezinsarts
Respect voor comfort en menswaardigheid
empathie – communicatie - basiskennis
Loyauteit tegenover de patiënt
beschikbaarheid
nutteloos versus zinloos
Realistisch informeren
realistisch informeren kan therapeutische verbetenheid voorkomen
adequaat informeren ?
Zonder therapeutische hardnekkigheid
vermijden van nutteloze therapeutische acties
vermijden van nutteloze opnames
Zonder angst voor de euthanasie-vraag
moeilijk draagbare situatie voor huisarts
engagement tov de patiënt in een ultieme confrontatie
Aandacht voor spirituele/existentiële nood
eigen kaart opzij
De huisarts en vroegtijdige zorgplanning
Wie neemt initiatief tot VZP en met wie?
•
Thuissituatie: patiënt of huisarts (overleg met verwanten)
•
Rust- en verzorgingstehuizen: huisarts, CRA, verpleging…
Multidisciplinair
•
Ziekenhuizen : Specialist in samenspraak met
vertegenwoordiger, familie, huisarts, verpleging, psychologe,
pastoor, kine…. Multidisciplinair
Misverstanden ?
- VZP is niet enkel het opmaken van een wilsbeschikking
- VZP is geen éénmalig contact
•
•
•
•
•
•
•
•
levenseinde LOK GB-L
•
•
•
•
•
Is de vertrouwensrelatie arts/patiënt voldoende opgebouwd ?
Schrik om hoop van patiënt te ontnemen ?
Nood aan communicatievaardigheden en arbeidsintensief
Is de familie de eenheid van zorg ?
Kan VZP de bespreekbaarheid bevorderen binnen de relatie met familie /naasten ?
Kent de vertegenwoordiger voldoende de opvattingen van de patiënt om in zijn naam te spreken ?
Houdt de informatie voldoende rekening met de belevingswereld van de patiënt ?
Zijn de medische opties goed begrepen ?
( anders mogelijk aanleiding tot therapeutische verbetenheid)
Timing ? ( nooit te vroeg , gebruik van scharniermomenten)
Welk (in)zicht heeft patiënt op zijn ziekteverloop en afhankelijkheid ?
Hoe wordt de verworven informatie geregistreerd in het dossier en doorgegeven ?
Niet iedereen wil autonomie !
Het hanteren van statistieken is vaak misleidend : ze betreffen groepen en niet individuen
18/11/2011
Knelpunten ?
2.Complexe zorg en samenwerking
tussen zorgverleners
Scenario 1
HA / palliatieve patient en omgeving + beperkte thuiszorg
Scenario 2
HA / palliatieve patient en omgeving + support palliatieve
thuiszorg
Scenario 3
HA / palliatieve patient en omgeving + palliatieve support in
WZC
Scenario 4
HA / palliatieve patient en omgeving + palliatieve support in het
ziekenhuis
Hoe verloopt die interdisciplinaire
samenwerking ?
EEN EXPLOREREND BESCHRIJVEND ONDERZOEK BIJ DE VLAAMSE HULPVERLENERS (2003)
Hoe kan de zorg voor de palliatieve (geriatrische) patiënt beter ?
• Ontwikkeling van het programma
“de HA in het programma palliatieve zorg “ (HIPP)
via de Vlaamse overheid en Domus Medica
Gebaseerd op “ Golden Standard Framework” (GSF)
In Groot- Brittannië
Kernpunten ?
• Op een kwalitatieve manier thuis sterven
• Sleutelrol bij de HA
• Continuïteit van zorg
• Door zorgvuldige anticipatie onnodige ZH-opnames vermijden
• HA hebben nood aan een goed onderbouwd zorgplan
met 7 kerntaken
-
Communicatiedossier
Teamcoördinatie
Symptoomcontrole op elk niveau
Anticiperende zorgcontinuïteit
Continue bijscholing
Zorg voor de zorgende
Zorg voor de stervende
Aandacht voor de mantelzorg
• Achtergrond bij een confronterende ervaring
• Definitie mantelzorg
• Mantelzorg in een veranderende Europese context
• Aspecten van mantelzorg
• Het impact van zorg op die mantelzorger
• Noden van de mantelzorger
Specifieke kenmerken van mantelzorg bij de dementerende bejaarde
Voornaamste stressoren ?
3. WOON EN ZORGCENTRA
palliatief beleid
Documenten voor de implementatie van
palliatieve zorg
•
•
•
•
•
•
Zorgdossier met palliatief dossier als onderdeel
Documenten rond behandelingsbeperking / VZP
Medisch dossier / etiket “ palliatief”
Visietekst betreffende palliatieve zorg
Visietekst betreffende euthanasie
Document “gegevens betreffende de palliatieve bewoner” (riziv)
andere …
Verantwoordelijkheden en bevoegdheden van de directie
•
•
•
•
•
Ontwikkelen van visie (+tekst) palliatieve zorg ( teambespreking)
Palliatief beleid
Doorsturen/rapporteren registratiegegevens
Functionele binding SP-palliatief
Overeenkomst netwerk palliatieve zorg van de regio
Verantwoordelijkheden en bevoegdheden van de
CRA ( coördinerend en raadgevend arts)
•
•
•
•
•
•
Coördineren van de medische aspecten vh palliatief beleid
Informeren van de huisartsen
Organiseren specifieke bijscholing vd huisartsen
Opleiding van het verzorgend personeel
Superviseert het palliatief beleid in de instelling
Neemt deel aan vergaderingen vh palliatief team
Verantwoordelijkheden en bevoegdheden van de huisarts
• Vaststelling vd wettelijke criteria voor het opstarten van palliatieve
zorg ( riziv-rapportering)
• Palliatief zorgoverleg ( vaststellen palliatief statuut) = teamoverleg
• Samenwerking hoofdverpleegkundige/palliatief referent(e)
• Medische beslissingen in opvolging van de bewoner
• Meewerken aan de interne organisatie van palliatieve zorg , overleg
met CRA
Verantwoordelijkheden/bevoegdheden van
de hoofdverpleegkundige en /of
de palliatief referent(e)
•
•
•
•
•
•
•
•
Bevoegd voor het detecteren/opstarten palliatieve zorg
Teamoverleg ivm de opstart van palliatieve zorg
Begeleiden van patiënt /familie/team/huisarts tijdens het zorgproces
Aanmaken van de module “palliatief dossier” in het zorgdossier
Registraties (oa palliatief deel van Riziv-forfait)
Opstarten, bijsturen en uitvoeren vh palliatief zorgplan
Organiseren multidisciplinair overleg met de HA
Opvolging interne opleiding/ontwikkelingen palliatieve zorg.
Betrokken medewerkers
• Uitvoeren toegewezen opdrachten
• Deelname multidisciplinair palliatief overleg
Het palliatief team
•
•
•
•
•
•
Uitdenken palliatieve cultuur – palliatieve zorgprotocollen
Opvolgen / evalueren palliatieve begeleidingen
Ondersteunen palliatief referent/hoofdverpleegkundige
Bewaken palliatieve zorgcultuur
Uitbouwen samenwerking externe actoren /vrijwilligers
Ondersteuning bij ethische vraagstukken
Opstarten van palliatieve zorg bij een bewoner
Criteria:
- Onomkeerbare situatie met vermoedelijke dood op korte
termijn , ongunstige evolutie met aftakeling,
- Geen curatief therapeutisch perspectief
- Geen meerwaarde van diagnostistiek
- Vaststelling van het intensifiëren van de totaalzorg
- Ondertekening document “opstart palliatieve zorg”
Opstarten van een palliatief dossier
- Aanpassingen uitvoeren van zorgdossier naar palliatief dossier
( medicatie , comfortzorg , ondersteuning , ethisch overleg)
- Aanpassen zorgprofiel via Katz-schaal
- Kennisgeving palliatief statuut aan de mutualiteit
- Inlichten van belanghebbenden
vertrouwenspersoon , familie , vertegenwoordigers , medewerkers ,
soms medebewoners volgens de wens vd bewoner en familie
3. Woon en Zorgcentra
vroegtijdige zorgplanning
Model Verenigde Staten
• “Advance directives “
Doel : het faciliteren van de discussie rond zorgdoelen
in 3 stappen :
- 1. voorlichting over verschillende zorgopties (bij opname)
- 2. communicatie over de zorgdoelen ( na inburgering )
- 3. verwerking van keuzes in documenten
Implementatie van modellen in Vlaamse WZC
• Eerste stappen zijn gezet naar een model dat focust op
3 mogelijke zorgdoelen :
- Levensverlengende zorg
of
- Behoud van functie
of
- Comfortzorg
Eerste ervaring met een Brugs model (2010)
focus op :
Is het voeren van gesprekken rond VZP haalbaar voor de HA ?
Is introductie van VZP haalbaar in een WZC ?
B. Transmurale zorg
1.
2.
3.
de palliatief geriatrische patiënt naar het ziekenhuis
de palliatief geriatrische patiënt in het ziekenhuis
de palliatief geriatrische patiënt uit het ziekenhuis
Naar het ziekenhuis
• 70 % van de ZH-opnames gebeuren via spoedopname
• Stress-factor voor de (cerebrale) functionele reserve vd bejaarde
• Meestal geen specifieke ziekten , maar eerder atypische symptomen
• Verwijzings-hitlijst
• Cave: paradoxale symptomen
Specifieke aanpak op spoedgevallen
• Valkuilen
• Geriatrische inbreng op spoed belangrijk
• Samenwerking met de verwijzende huisarts
In het ziekenhuis
• Samenwerking specialist – huisarts :
-
tijdig inlichten over opname
overleg bij wijziging beleid
specifieke contacten : MOC / geriatrisch dagziekenhuis
contact huisarts/patiënt
• Noodzakelijke informatie-overdracht :
- deontologie rond verwijzing
- centrale rol van de patiënt
PST in het ziekenhuis
Uit het ziekenhuis
• Ontslagmanagement
- Mogelijkheden en problemen
- De sociale dienst en het opsporen van risicopatiënten bij ontslag