Transcript Pooperacinio vyrų šlapimo nelaikymo gydymas pošlapliniu raiščiu

Pooperacinio vyrų šlapimo
nelaikymo gydymas pošlapliniu
raiščiu: pirmoji patirtis
Dr. Darius Trumbeckas
KMUK Urologijos klinika
Vyrų šlapimo nelaikymas: priežastys
• Radikali prostatektomija dėl prostatos
karcinomos
• GPH operacijos (TURP, atvira adenomektomija)
• Traumos
• Neurogeninės
Vyrų šlapimo nelaikymas: etiopatogenezė
• Vidinio sfinkterio nepakankamumas
• Membraninės uretros hipermobilumas
• Sfinkterio (koaptuojančios uretros dalies kritinis
ilgis 1-1,5 cm, normalus po RRP – 2-3 cm,
sveikiems 4-5 cm)
Vyrų šlapimo nelaikymas: dažnis
• Po radikalių prostatektomijų
0-15 proc. vidutinio/sunkaus laipsnio
4-50 proc. nedidelio laipsnio
• Po TURP: 2-3 proc.
EAU Guidelines 2008
Šlapimo nelaikymo sunkumas po RRP
• 84 proc. – įklotų nereikia
• 12 proc. – 1-2 įklotai per dieną
• 3 proc. ≥ 3 įklotai per dieną
Shelfo, SW; Obek, C; Soloway, MS: Urology 51:73–78, 1998.
>200-250 ml per parą – sunkus inkontinencijos
laipsnis
Amžius – svarbiausia sąlyga gerai
kontinencijai po RRP
• 40-49 metų grupėje – 100 proc. gera kontinencija
• 70-79 metų grupėje – tik 78 proc. gera
kontinencija
• 90 proc. operuotų vyrų kontinencija nesukelia
jokių socialinių, fizinių ar psichologinių problemų
Shelfo, SW; Obek, C; Soloway, MS: Urology 51:73–78, 1998.
RRP sukeliamas pakenkimas
•Sfinkterio sutrumpėjimas
•Sfinkterio sluoksnių ir veikimo mechanizmo sutrikimas
•Susilpnėję sfinkterio atraminės struktūros
•Pablogėjusi sfinkterio kraujotaka
•Pablogėjusi sfinkterio inervacija
•Dubens dugno raumenys: kraujotakos ir inervacijos
sutrikimas ar tiesioginis pakenkimas
Inkontinencija po RRP
• Po operacijos kontinencija gerėja 6-12 mėnesių
• Po 12 mėnesių pokyčiai stabilizuojasi ir išlieka
pastovūs
Inkontinencijos po RRP gydymas
•
•
•
•
•
Dubens dugno raumenų pratimai (Kegelio)
Vaistai (duloksetinum)
Šlapimo surinkėjai, uretros kompresija
Įklotai, sauskelnės
Bulking agents (injekuojamieji tūrį didinantys preparatai,
Macroplastique)
• Implantuojamieji kompresiniai balionėliai (ProAct)
• Pošlapliniai raiščiai (Advance, Invance, Argus ir kt.)
• Dirbtinis sfinkteris (AMS 800)
Kada gydyti invaziniais būdais?
• 1 įklotas parai – geras RRP rezultatas, gydyti
netikslinga
• Invazinis gydymas – tik praėjus 1 metams nuo
operacijos
Pošlapliniai raiščiai
• Relokuojantieji - pakelia membraninę šlaplės dalį, palaiko ir
palengvina koaptaciją) – lengvas ir vidutinis inkontinencijos laipsnis
– iki 200-250 ml šlapimo per parą, esant rezidualinei sfinkterio
funkcijai - Advance
• Kompresuojantieji – uretros kompresija – bet kokiam
inkontinencijos laipsniui, net kai sfinkteris visai nefunkcionuoja –
ARGUS
• Kodėl raiščiai, o ne sfinkteris?
–
–
–
–
Kaina 3 kartus mažesnė
Techniškai paprastesnė operacija
Mažesnis revizijų dažnis
Geri rezultatai (labai geri ir geri ir rezultatai 70-90 proc.)
Šlapimo nelaikymo gydymo poreikis po
RRP
• ~1000 RRP per metus Lietuvoje
• ~100 vyrų, patiriančių
išreikštą/vidutinę inkontinenciją
Pirmoji patirtis
• 3 pacientams implantuoti Argus
pošlapliniai raiščiai
• Ikioperacinė inkontinencija: vidutinė (1),
sunki (2).
• Operacijos trukmė: 50 – 110 min.
Argus - koreguojamo patempimo retropubinis
pošlaplinis raištis (kompresuojantis)
Ikioperacinis ištyrimas
• Urodinaminis ištyrimas (hipofunkciniam/afunkciniam
detruzoriui paneigti)
• Uretroskopija (striktūrai paneigti)
• Kontraindikacijos raiščio implantacijai:
–
–
–
–
Striktūra
Silpnas/afunkcinis detruzorius
Neišgydyta infekcija
Krešumo sutrikimai/antikoaguliantų vartojimas
– Diabetas
– Radioterapija
Operacijos eiga: Argus
Operacijos eiga: Argus
Operacijos eiga: Argus
Operacijos eiga: Argus
Operacijos eiga: Argus
Operacijos eiga: Argus
Operacijos eiga: Argus
Operacijos eiga: Argus
Operacijos eiga: Argus
Operacijos eiga: Argus
Operacijos eiga: Argus
Operacijos eiga: Argus
Operacijos eiga: Argus
Operacijos eiga: Argus
Operacijos eiga: Argus
Operacijos eiga: Argus
RLPP – 30-40
cm/H2O
Operacijos eiga: Argus
Operacijos eiga: Argus
Operacijos eiga: Argus
Komplikacijos
• Šlapimo pūslės perforacija (pastebėta ir
sėkmingai koreguota pakartotinai duriant
lateraliau)
Ankstyvieji rezultatai
2 atvejais – puiki kontinencija (įklotų nereikia arba
vienas įklotas profilaktiškai)
1 atvejis - žymus pagerėjimas (3-4 sauskelnės be
valingo šlapinimosi dieną /prieš operaciją → 3
įklotai /po operacijos).
Korekcijos galimybė 4-6 savaitės po operacijos.
Ačiū už dėmesį