Transcript Thrombolyse i.v. dans l`infarctus cérébral

La thrombolyse iv dans l’infarctus cérébral :
Quelle fenêtre thérapeutique,
quelle imagerie ?
Yves Samson
Urgences cérébro-vasculaires
Salpêtrière
Les points essentiels
• Time is brain
• Traitement efficace mais dangereux
• Organisation nouvelle prise en charge AVC
Oligémie
Pénombre
Infarctus
TEMPS
Déficit focal
brutal
Heure de début
=
Critère MAJEUR
de sélection
Bénéfice
?
Risque
AMM = 3 Heures
Durée moyenne fenêtre thérapeutique
(Lancet 2004, ATLANTIS, ECASS, NINDS rt-PA trials 2775 patients)
Oligémie
Pénombre
Infarctus
1h30
OR pour RK 0-1
Pas de handicap
patients RK 0-1
Estimation pour
NIHSS médian initial 17
3h
4h30
6h
2.81
1.55
1.40
1.15
(n=311)
(n=617)
(n=801)
(n=1046)
25%
20%
50% 27%
L’IRM (164 patients)
Oligémie
Pénombre
Infarctus
50%
1h30
27%
25%
3h
Délai rt-PA (médian)
20%
4h30
6h
RK 0-1
2h00-2h45 (2h30; n=34)
35%
29%
2h00--3h05 (2h45; n=63)
2h00----3h50 (3h05; n=123)
23%
2h00------5h15 (3h10; n=164) 19%
OR
(modélisé)
2.5
1.9
1.4
1.1
Fenêtre Thérapeutique Idéale
• Pas 3 heures, 90 min !!!
(2775 patients)
• 30 min = 10 % de patients handicapés
(164 patients)
Moins de 3 h
Plus le délai est court, plus il faut aller vite
Plus on a de temps, moins on en a
Alors qu’on fait le contraire …
(Délai IRM-Thrombolyse)
• IRM < 2 h : délai 55 min
• IRM 2-3 h : délai 40 min
• IRM 3h-4h40 : délai 33 min
Scanner ou IRM ?
Rt-PA IV &
Scanner
• efficace
• dangereux
• fenêtre = 3 heures
Les essais r-tPA iv
PAS DE HANDICAP
HANDICAP
+7.3
%
p < 0.0001
- 9.7 %
p < 0.0001
MORTALITE
Hémorragie : + 7.7 %
+2.3
ns
%
(NINDS, ECASS I&II, Atlantis 1&2, 1995-2000, 2 776 patients)
Mais, une énorme variabilité
entre les études ...
• Dans les groupes placebo :
– RK 0-1: 17 à 40 % (patients sans handicap à 3 mois)
– Mortalité : 7 à 27 %
Variabilité inter-études >> effet thérapeutique
NINDS, ECASS 1-2, Atlantis 1-2, PROACT2
Divergences inter-études
Hasard
statistique
?
Différence
Réelle
Gravité initiale : NIHSS médian initial ?
Rankin’s 0-1
Patients
(%)
Groupes
placebo
Atlantis
40
ECASS II
ECASS I
NINDS
Prédiction vs % réel
Erreur maximale : 2 %
20
5
10
PROACT II
15
NIHSS médian initial
20
Rankin’s 0-1
Patients
(%)
Si le traitement est efficace
Atlantis
40
ECASS II
NINDS
Bénéfice absolu
NTT
ECASS I
20
PROACT II
5
10
15
NIHSS médian initial
20
Rankin’s 0-1
Patients
(%)
Groupes
traités
Atlantis
NINDS
2
40
ECASS
1
PROACT II
Bénéfice : 2-9 %
NTT : 11-41
20
5
10
15
20
NIHSS médian initial
Scanner/placebo
Décès à 3 mois
Patients
(%)
30
Atlantis I
0-6 h
20
ECASS I
Surmortalité
9-16 %
1/6-11
10
0
5
10
15
Sévérité initiale
(NIHSS médian)
20
Scanner/placebo
Indications très restrictives :
• Délai strictement < 3 h.
• Aléas thérapeutique majeur (hémorragies,
mortalité)
• Exclusion des patients très graves
• cliniquement ( NIHSS > 22)
• signes étendus au scanner
L’IRM avant rt-PA
ARM
intra-crânienne
DWI
FLAIR
ADC
Œdème Cytotoxique T2 avec LCR noir
Occl./Sténose
=
Thrombolyse
DWI > FLAIR
Certitude diagnostique
AIC vraiment très récent
Baisse ADC
Pénombre ?
Hémorragies Cérébrales
Diffusion
FLAIR
T2*
Sensibilité spécificité 100% si au moins 2 séquences
L’IRM en urgence
• Pas d’erreur diagnostique
• Moins d’erreurs de délai
• Meilleure sélection
• Fenêtre thérapeutique plus longue : 5-6 heures au moins ?
• Thrombolyse aussi efficace et plus sure ?
• Les patients non thrombolysés en bénéficient aussi ?
Mme S…,
* 35 ans,
* Aphasie et déficit moteur < 3 h
32 ans, hémiplégie g massive
IRM = 2 heures 20
NIHSS 24
GCS 10
Gros déficit
Obnubilation
Thrombolyse ?
Oui, car :
• occlusion ACM
• petite lésion en diffusion
– donc, pénombre +++
– risque hémorragique faible
rtPA : 2 heures 40
Récupération spectaculaire
NIHSS 24 h : 4
NIHSS 7 jours : 1, retour à domicile
Rankins 3 mois : 1
Reperfusion sylvienne,
mais pas carotidienne :
dissection intra-pétreuse
La thrombolyse après IRM
est-elle réellement plus
efficace et plus sure que la
thrombolyse après scanner ?
Rankin’s 0-1
Patients
(%)
Groupes
traités
Atlantis
NINDS
2
40
ECASS
1
PROACT II
Bénéfice : 2-9 %
NTT : 11-41
20
5
10
15
20
NIHSS médian initial
Scanner/placebo
Rankin’s 0-1
Patients
(%)
Röther (76)*
Registres
IRM
Bénéfice : 5-16 %
NTT : 6-19
Chalela (37) ****
Parsons (19)**
40
Lyon (49) ***
Salpêtrière (100)
Bénéfice : 2-9 %
NTT : 11-41
20
5
10
15
NIHSS médian initial
20
Scanner/t-PA
Scanner/placebo
* Stroke 02, ** Ann Neurol 02, *** Nighogossian Stroke 03 **** Ann Neurol 04
Décès à 3 mois
Patients
(%)
30
Atlantis I
0-6 h
20
ECASS I
Surmortalité
9-16 %
1/6-11
10
0
5
10
15
Sévérité initiale
(NIHSS médian)
20
Scanner/placebo
Décès à 3 mois Registres
IRM
Patients
(%)
Bénéfice absolu : 10-20 %
NTT : 5-10
30
Atlantis I
0-6 h
20
ECASS I
Surmortalité
9-16 %
1/6-11
10
Parsons (19)
Salpêtrière (100)
Röther (76)
Lyon (49)
0
5
10
15
Sévérité initiale
(NIHSS médian)
20
Scanner/placebo
Patients
(%)
Rankin’s 0-3
Registres
IRM
Parsons (19)
80
Bénéfice : 17-33 %
NTT : 3-6
Salpêtrière (100)
Lyon (49)
60
Bénéfice : -3 à 7 %
NTT > 15
40
5
10
15
Sévérité initiale
(NIHSS médian)
20
Scanner/t-PA
Scanner/placebo
Mais, même avec l’IRM
L’heure, c’est l’heure...
0-3 Heures
3-6 Heures
(n : 44)
(n : 66)
Reperfusion
7%
61 %
9%
56 %
RK 0-1
20 % (ntt 5)
3 % (ntt 33)
RK 0-3
33 % (ntt 3)
21 % (ntt 5)
Décès
16 % (ntt 6)
10 % (ntt 10)
Hémorragie
110 patients : Salpé (67), Schellinger Stroke 2000 (24), Parsons Ann Neurol 2002 (19)
Et brain time reste brain time
< 40 cm3
(n : 69)
Hémorragie
> 40 cm3
(n : 41)
Reperfusion
6%
64 %
12 %
49 %
RK 0-1
16 % (ntt 6)
-2 % !!! (1/40)
RK 0-3
20 % (ntt 5)
34 % (ntt 3)
Décès
11 % (ntt 9)
15 % (ntt 7)
110 patients : Salpé (67), Schellinger Stroke 2000 (24), Parsons Ann Neurol 2002 (19)
CONCLUSION
Pénombre
Infarctus
3h
1h30
patients
Sans Handicap
50% 27%
4h30
25%
6h
20%
Télémédecine
Scanner
USI-NV
IRM
Retour à domicile
Rééducation-Soins de suite
Merci
Gravité initiale de l’AIC
40
% of patients
**
*
30
***
20
Salpêtrière
ATLANTIS, ECASS, NINDS tPA trials
**
10
0
0-5
6-10
11-15
16-20
>20
NIHSS
DMS SSR = 35 jours + 4,5 jours par point de NIHSS
DMS AIGUE = 2,5 jours par 10 ans + 1,1 jour par point de NIHSS
A l’extrême
< 10 cm3
> 100 cm3
(n : 22)
(n : 19)
Reperfusion
5%
86 %
11 %
58 %
RK 0-1
28 % (ntt 4)
0 % !!!
RK 0-3
19 % (ntt 5)
40 % (ntt 2)
Décès
7 % (ntt 14)
17 % (ntt 6)
Hémorragie
MCA recanalization
**
20
Median NIHSS
Median NIHSS
20
Type of arterial occlusion
***
15
No
10
Yes
5
15
ICA
10
0
MCA
*
5
0
H0
H24
D7
H0
H24
D7
60
% of patients
**
No
40
***
*
Yes
20
% of patients
60
40
ICA
MCA
20
0
0
RS 0-1
RS 0-2
RS 4-5
Death
RS 0-1
RS 0-2
RS 4-5
Death
*
p < .05
**
p < .01
***
p < .001
Age (years)
OTT (min)
20
Median NIHSS
Median NIHSS
20
15
10
< 60
5
≥ 60
0
15
≤ 180
>180
10
5
0
H0
H24
D7
H0
H24
D7
60
< 60
≥ 60
40
20
% of patients
% of patients
60
≤ 180
>180
40
20
0
0
RS 0-1
RS 0-2
RS 4-5
Death
RS 0-1
RS 0-2
RS 4-5
Death
ADC
(mm2/s)
> 301
< 301
• n : 67
• 30 cm3 (2-148)
• NIHSS : 17 (2-30)
• n : 15
• 121 cm3 (30-209)
• NIHSS : 19 (10-29)
Bonne indication
* Oppenheim, J Neuroradiol 2002
Risque hémorragique*
Contre-indication ?
ADC
> 301
< 301
(n : 53)
(n : 14)
Reperfusion
3%
49 %
13 %
46 %
RK 0-1
7 % (ntt 14)
2 % !!! (ntt 51)
RK 0-3
36 % (ntt 3)
35 % (ntt 3)
Décès
24 % (ntt 4)
19 % (ntt 5)
Hémorragie
Type d’occlusion
ACM
ACI
• n : 93
• 48 cm3 (2-190)
• NIHSS : 17 (2-28)
• n : 47
• 28 cm3 (2-209)
• NIHSS : 20 (7-30)
Bonne indication
Indication ?
Type d’occlusion
ACM
ACI
(n : 93)
(n : 47)
Reperfusion
13 %
50 %
1%
29 %
RK 0-1
5 % (ntt 20)
7 % (ntt 15)
RK 0-3
32 % (ntt 3)
26 % (ntt 4)
Décès
18 % (ntt 5)
23 % (ntt 4)
Hémorragie
Mismatch
> 30 cm3
< 30 cm3
(n : 27)
(n : 16)
Reperfusion
4%
59 %
19 %
81 %
RK 0-1
13 % (ntt 8)
30 % (ntt 3)
RK 0-3
30 % (ntt 3)
20 % (ntt 5)
Décès
14 % (ntt 7)
0 % !!!
Hémorragie
Le mismatch est-il un bon prédicteur
de la pénombre ?
> 30 cm3
< 30 cm3
Perfusion - Diffusion
• n : 27
• mismatch : 114 cm3 (35-322)
• diffusion : 17 cm3 (0-88)
•NIHSS : 15 (5-22)
Excellente
indication
• n : 16
• mismatch : 3 cm3 (-19 à 28)
• diffusion : 20 cm3 (0-116)
•NIHSS : 12 (9-19)
Indication ???