Transcript NBC senteret, Oslo Universitetssykehus, Ullevål

Beredskap på sykehus ved nukleær ulykke I
Jon- Magnus Tangen
NBC senteret
Oslo Universitetssykehus
Ullevål
jmta 02.11.2011
Årsaker til nukleær ulykke
• 1. Nærhet til radioaktivt materiale som ikke er forskriftsmessig
beskyttet = Ekstern bestråling
• 2. Spredning av radioaktivt materiale som støv og partikler ved
brann eller eksplosjoner= Radioaktiv forurensning
jmta 02.11.2011
Nærhet til radioaktivt materiale som ikke er forskriftsmessig
beskyttet
• Punktkilde
• Eksempel: Bestrålingsanlegg for blodkomponenter
Bestrålingsanlegg for sterilisering av matvarer, osv.
Kilde for strålebehandling
Kilde for industriell radiografi
Skyldes:
Defekt i avskjermingen av kilden
Bevisst fjerning av avskjermingen- tyveri
Brudd på sikkerhetsbestemmelsen i anlegget
• I Norge et kjent tilfelle (1983)
En ekstern bestrålt person er ikke selv strålefarligKrever ingen ekstra beskyttelsestiltak i et sykehus
jmta 02.11.2011
Spredning av radioaktivt materiale som støv og partikler ved
brann og eksplosjoner = Radioaktiv forurensning
• Eksempler:
Brann eller eksplosjon i kjøretøy som frakter en radioaktiv kilde
eller i bygninger der det befinner seg en radioaktiv kilde
”Skitten bombe”= Spredning av radioaktivt materiale ved hjelp av
eksplosiver.
• Tsjernobylofre (1986)- Kombinasjon av intern og ekstern
kontaminering, samt ekstern bestråling
• Radioaktivt materiale deponeres på hud og klær=
Ekstern kontaminering
eller inhaleres eller svelges= Intern kontaminering
jmta 02.11.2011
Direkte effekt av stråling
•direkte virkning; strålingen overføres til et makromolekyl (DNA, protein) som
dermed blir ionisert.
jmta 02.11.2011
Indirekte effekt
• indirekte virkning; vannmolekyler blir ionisert i cellemiljøet og det
dannes frie radikaler i vann som kan skade cellen
H
X ray
 ray
eP+
jmta 02.11.2011
O
H
OHH+
Ho
OHo
Helseskader forårsaket av radioaktiv stråling
1. Stochastisk effekt (statistisk begrep)
Økt risiko for å utvikle sykdom senere i livet- DNA skade- kreft
Endotelskade- Koronarsykdom- KOLS. Risikoen er større jo
større dosen har vært
Aktuelt ved stråledose på ca. 100 mSV og lavere
2. Deterministisk effekt- Klinisk skade som opptrer hos alle
eksponerte personera. Lokal stråleskade (for eksempel komplikasjon av
strålebehandling)
b. Generell stråleskade= Akutt strålesyndrom
jmta 02.11.2011
Akutt strålesyndrom
• Klinisk tilstand med karakteristiske tegn og symptomer fra flere
organsystemer som følge av akutt, penetrerende stråling mot hele kroppen
eller store deler av denne.
Deterministisk effekt….Omfatter alle eksponerte personer- jo større dose jo
alvorligere er det kliniske bildet. ” Minstekrav” for å stille diagnosen akutt
strålesyndrom– signifikant reduksjon av lymfocyttmengden i blod- tilsvarer
dose på 1 Gy eller mer.
• Strålevirkningen på cellenivå skjer umiddelbart, men det tar tid før de kliniske
symptomene kommer- latensfasen
• Først: Prodromalsymptomer- irritasjon av nervesystemet- reversibelt
(kvalme/ oppkast, BT fall, svimmelhet, magesmerter, diaré osv)- begynner
sjelden før en time er gått- varighet 1-2 timer opp til > 12 timer.
jmta 02.11.2011
Det kliniske bildet reflekterer stråledosen
Sykdomsstadium
Effekt av økende stråledose
Prodromalsymptomer
Opptrer tidligere
Mer alvorlige
Varer lengre
Latent fase
(symptomfri fase)
Varer kortere
Manifest fase
Opptrer tidligere
Økende antall organer involvert
Først beinmarg, så GI traktus, hud,
sentralnervesystemet o.a.
jmta 02.11.2011
Tidsperspektivet
• Eks: pasienter fra Tsjernobylulykken (i alt 28) som døde av akutt
strålesyndrom:
•
•
•
•
Prodromalsymptomer 1-2 døgn.
Helt symptomfri 7-10 dager
Nye symptomer etter ca. 10- 14 dager
Pasientene døde rundt dag 30 på grunn av beinmargssvikt og sepsis
• Konklusjon: Akutt strålesyndrom er ikke ” blålysmedisin”
jmta 02.11.2011
Hva er de viktigste organskadene ved akutt strålesyndrom?
• Kombinasjonen beinmargssvikt og tarmskade
• Nedsatt infeksjonsresistens kombinert med at tarmbakterier kommer inn i
blodbanen
jmta 02.11.2011
Utfordringene for et sykehus som tar imot pasienter fra en
stråleulykke. 1. Ekstern kontaminering
Strålefysisk dosimetri på skadestedet og ved ankomst til sykehuset.
•
Hvis kontaminasjon, utføre dekontaminering = Ta av klærne ( 90% reduksjon av
kontaminering i tørt vær), vasking av eksponert hud / klipping av hår og skjegg.
Krever spesielt anlegg utenfor sykehuset- eventuelt kan en del av mottakelsen
avskjermes for dere formålet. Krever blant annet prosedyrer for oppsamling og
destruering av radioaktivt avfall, radioaktivt vaskevann etc.
•
Ved behov for akutt kirurgisk intervensjon hos en eksternt kontaminert pasient kan
pasienten behandles uten fullstendig dekontaminering- lokalene der vedkommende
har vært behandlet må dekontamineres (vaskes ned) i ettertid.
•
Ved eksternt kontaminerte pasienter er som regel mottatt stråledose ikke klinisk
signifikant. Det er de miljømessige utfordringene (hvordan håndtere kontaminerte
pasienter) som er de dominerende.
jmta 02.11.2011
2. Intern kontaminering
• På skadestedet : Hvis det er ekstern kontaminering rundt nese og munn er det
sannsynlig at pasienten også er intern kontaminert. Ta strålefysike målinger
fra nesepensel.
• I sykehus: Målinger av radioaktivitet i urin og avføring
• En intern kontaminert pasient som trenger sykehusinnleggelse må isoleres” gul isolasjon”
• Starte medikamentell behandling som motvirker opptak i blodet eller øker
utskillelsen av radioaktiv intern forurensing
jmta 02.11.2011
Kilde
Antidot *)
Dose
Anmerkning
Transuraner
(nedspaltings-produkter
fra uran)= plutonium,
americum, californicum
o.a.)
Ca- DPTA
Zn-DTPA
1g i.v./ døgn
Jod
Kaliumjodid
130 mg per
os
Cesium, thallium
Berlinerblått
1g x 3 / d per
os
Cheilator:
Ca-DTPA er mer
effektiv initialt.
Senere er Zn-DTPA
like effektiv og
mindre toksisk
Hindrer opptak av
radioaktivt jod i
thyroidea. Skal tas
så snart som mulig
etter eksposisjon
Bryter det
enterohepatiske
kretsløpet
Jern
Deferoxamin
1g/ 12 t i.v.
Cheilator
Radium
Strontium
Na-alginat
(Gaviscon®)
10 g per os
Minsker
absorbsjonen
Radium
Strontium
Kalcium glukonat
1 g i.v.
Øker utskillelsen I
urinen
Tritium
Hyper-hydrering
3-4 l per dag
Polonium
DMPS ( dimerkaptosulfonat), eller
DMSA
(dimerkaptoSuccinat)
Hydrering til
toleransegrensen
minsker den
biologiske
halveringstiden for
3H til 1/3.
Cheilatorer
jmta 02.11.2011
Eksternt bestrålte pasienter
• Ingen miljømessig utfordring- ikke strålefarlige pasienter
• 1. Prioritet: Finne ut hvilken stråledose pasienten har mottatt.
• Strålefysiske målinger på skadestedet- bruk av ” dummy” osv. Tar tid.
• Vurdere mottatt stråledose ut fra kliniske tegn og blodprøver =
Biologisk dosimetri
Kliniske tegn: Tid til start av prodromalsymptomer, spesielt tid til oppkast.
• Blodprøver- spesielt lymfocyttallet.
Formål: Vurdere prognosen– Ved mottatt stråledose opp til 4-5 Gy vil de fleste
pasienter kunne overleve med adekvat behandling. Ved høyere stråledose
kreves intensivbehandling- utvikling av multiorgansvikt.
jmta 02.11.2011
To referanseinstitusjoner:
• NBC senteret, Oslo Universitetssykehus, Ullevål
• Statens Strålevern, Østerås
jmta 02.11.2011
NBC senteret, Oslo Universitetssykehus, Ullevål
• Kompetansesenter for medisinsk håndtering av personskade ved hendelser
som involverer skadelig effekter av radioaktiv stråling (N) biologiske (B) og
kjemiske ( C) stråling.
• ”-- Senteret skal bidra til å øke nasjonal medisinsk kompetanse og bedre
sykehusenes evne til å håndtere pasienter som har vært eksponert for slike
hendelser”.
• Ved mistenke eller bekreftete NBC hendelser tilbyr senteret mulighet for
faglig kontakt og rådgivning for medisinsk personell, nødetatene og relevante
myndigheter 24 t i døgnet. Konfereringsvakten ved akuttmedisinsk avdeling
fungerer som NBC senterets representant ved ved akutte hendelser
• Hjemmeside: www.oslo-universitetssykehus.no/nbc. Inneholder link til
NBC Håndboken
jmta 02.11.2011