Transcript Основе превенције депресије

Osnove prevencije
depresije
Prof. dr Dušica Lečić-Toševski
Sadržaj
 Normalna tuga i depresija
 Sekundarna prevencija – rana dijagnostika i




tretman
Depresivni poremećaji – simptomi
Dijagnostika i terapija
Skrining u primarnoj zdravstvenoj zaštiti
Uputstva za vođenje
u primarnoj zdravstvenoj zaštiti
Depresija
jedan od najvećih
zdravstvenih problema
od javnog značaja
Normalna tuga (žalost)
i depresija

Kratkotrajne i prolazne promene
raspoloženja kod svih ljudi

Žalost i melanholija
(Frojd, 1917)

Prazan spoljašnji svet ili prazan
Ego

Žalost i depresija - strah i
anksioznost


Anatomija melanholije (Robert
Burton, 1621)
Melagcolia - ljubav i religija –
uzroci
Ožalošćenost




„Sveto i profano” – Mirče Elijade





Normalna ožalošćenost

Suicid pacijenta – ožalošćenost psihijatra
„Da li je ožalošćenost bolest?” – Engel, 1961.
Special article, World Psychiatry, 2009.
Mnoge karakteristike somatskih bolesti
(poznata etiologija, distres, predvidljivi
simptomi, funkcionalni poremećaj)
Komplikovana ožalošćenost
Depresija povezana sa ožalošćenošću
DSM-V klasifikacija, 2013.
Traumatski rani odnosi, problemi sa
attachmentom, istorija depresije i
anksioznosti, loše fizičko zdravlje, nedostatak
podrške, ličnost
Poremećaji raspoloženja

Depresija - patološka
promena raspoloženja
(bolesno tugovanje)

Sindrom - patološko
raspoloženje + drugi
somatski i psihički simptomi
i znaci


Dimenzionalna klasifikacija
Psihotična depresija
Kontinuum
Normalno neraspoloženje
Patološko neraspoloženje
Patološko neraspoloženje i disfunkcionalnost
Prevencija
 Primarna – univerzalna, selektivna i indikovana
 Univerzalna prevencija – cela populacija
 Selektivna prevencija – podgrupe populacije kod kojih
su rizici za razvoh mentalnih poremećaja viši od
proseka (biološki, psihološki ili socijalni faktori)
 Indikovana – osobe pod visokim rizikom,
identifikovane preko minimalnih simptoma ili bioloških
markera koji pokazuju predispoziciju za mentalne
poremećaje, a ne ispunjavaju kriterijume za poremećaj
 Sekundarna – rana dijagnostika i lečenje
Major depresija








Visoka prevalenca – najčešći mentalni poremećaj u opštoj populaciji
(i u primarnoj zdravstvenoj zaštiti)
Bihejvioralna i somatska disregulacija, kognitivni i emocionalni
poremećaj
Visok komorbiditet sa drugim telesnim ili psihičkim poremećajima
Hronična, rekurentna, dupla depresija
Rizik od suicida i funkcionalna nesposobnost
Negativan uticaj na kvalitet života
Povećan rizik od morbiditeta i mortaliteta (i preranog)
Značajan zdravstveni i socioekonomski “teret” za pojedinca i
društvo u celini
Major depresija –
najčešći simptomi
 Neraspoloženje i tuga (76%)
 Gubitak energije, umor i ravnodušnost (73%)
 Poremećaj spavanja (63%)
 Gubitak motivacije/apatija (39%) i interesovanja
(37%)



Snižen apetit
Nemogućnost doživljaja zadovoljstva
Smanjenje aktivnosti
Drugi česti simptomi
 Oštećenje koncentracije i pažnje
 Sniženo samopoštovanje
 Osećanje krivice i bezvrednosti
 Negativan self-koncept
 Sumoran i pesimističan pogled na svet oko
sebe i na budućnost (kognitivni trijas)
 Ideje o samopovređivanju ili suicidu
Drugi depresivni
poremećaji







Distimija (hronična depresija) – 66% + PL
Atipična depresija, histeroidna disforija (PL)
Psihogene depresije (reakcije na teške životne stresore)
Latentni i maskirani oblici depresija
Komorbiditet sa anksioznim poremećajima
(do 60%)
Kod neuroloških, KVS i drugih somatskih oboljenja (circulus
vitiosus)
Jatrogene depresije, zbog upotrebe lekova (antihipertenzivi,
antireumatici, hormonska terapija, itd)
Depresivna ispoljavanja od
posebnog značaja za lečenje
 Subsindromska depresija
 Teška depresivna epizoda sa psihotičnim
simptomima
 Depresivna epizoda sa suicidnim rizikom
 Bipolarna depresija
 Atipična depresija - histeroidna disforija (PL)
 Sezonska depresija (sezonski afektivni
poremećaj)
Negativan uticaj depresije

Opšte zdravstveno stanje (više nego artritis, astma, dijabetes,
angina pectoris)

Već postojeće telesne bolesti (Moussavi i sar, 2007)

Depresija i koronarna bolest (D ličnost) (Vukovic i sar, 2013)

Funkcionisanje ličnosti (depresivna dekompenzacija, granični nivo
funkcionisanja – Lecic-Tosevski, 2000)

Bračne i porodične relacije

Odnosi izmedju roditelja i dece (Ramachandani i Stein, 2003)
Depresija našeg doba
 Polovina svetske populacije može očekivati
jednu ili više epizoda depresije tokom života!
 Prospektivne studije - Andrews i sar, 2005;
Moffitt i sar, 2010.
 Depresija i “godine života izmenjene zbog
invalidnosti”
 Četvrti najčešći uzrok, do 2020. na drugom
mestu (SZO)
Zašto ?
 Produženje životnog veka → povećana
prevalenca telesnih oboljenja koja su često
praćena depresivnim poremećajima
 Porast jatrogeno izazvanih depresija
 Kontinuirano povećanje nivoa stresa i brzina
socijalne tranzicije slabe socijalnu podršku
(Sartorius, 2007)
Evolutivna perspektiva –
“nesrećni primat”
 Tendencija ka nesreći i nezadovoljstvu inherentna ljudskom rodu
 Jedan od faktora koji je doprineo uspehu naše
vrste, vodeći homo sapiensa napred, u potrazi
za novim teritorijama i izazovima
 Primena evolutivne perspektive - novi pristup
tretmanu i nove etiološke teorije (Nesse, 2009;
Kelleher i sar, 2010)
Epidemiološki
podaci
i onesposobljenost
Životna prevalenca
depresivnih poremećaja


Velika učestalost u opštoj populaciji




Depresivna epizoda: 4-10%
1 od 4 žene i 1 od 10 muškaraca (25% žena i 10%
muškaraca) ima neki afektivni poremećaj
Distimija: 2.5-5% (Waraich i sar., 2004)
Opšta populacija: 3.1-10.1 (Wittchen i Jacobi, 2005)
Populacija adolescenata od 16-17 godina (Velika Britanija):
2.6%; uz uključivanje subsindromskih depresija 11.4%
(Singelton i sar, 2001)
Faktori rizika
 Ženski pol (Waraich i sar, 2004)
 Ličnost
 Socioekonomski faktori
 Nezaposlenost, siromaštvo, niža formalna
edukacija i kvalifikacija, pripadnost nižoj
socioekonomskoj klasi, život u urbanim
sredinama (Singelton i sar, 2001)
Lečenje depresije izazovi
Depresivni bolesnici
(100%)
Na terapiji
antidepresivima
(18%)
Adekvatno lečeni*
(10%)
*6-mesečni tretman optimalnom dozom
koja dovodi do pozitivnog terapijskog
odgovora
Bez terapije
(82%)
 Ne obraćaju se lekaru
 Nedijagnostikovani
 Dijagnostikovani ali nelečeni
 Lečeni ali nesaradljivi
Tylee A. Int Clin Psychopharmacol 1999; 14 (3): 139–151.
Osnovni
principi lečenja
Dijagnoza

Ispravno postavljena dijagnoza –
osnova plana lečenja

Klinički intervju, praćen
neurološkim i somatskim
pregledom


Skrining instrumenti (Upitnik o
pacijentovom zdravlju - The
Patient Health Questionnaire –
PHQ-9)
Tokom lečenja dijagnoza i
terapijski plan podložni korekciji
Suicidni rizik
 U populaciji psihijatrijskih pacijenata rizik
od suicida najveći kod osoba sa
depresijom (Angst i sar, 1999)
 Detaljna evaluacija suicidnog rizika
neophodna je kod svakog pacijenta!
Hospitalizacija
Glavni razlozi






Bezbednost pacijenta (suicidalnost)
Dijagnostička evaluacija
Brzo pogoršanje stanja ili težina kliničke slike
Disfunkcionalnost
Nagli gubitak socijalne podrške
Teška socijalno-egzistencijalna stanja
Cilj

Uspostavljanje remisije i sposobnosti samostalnog
funkcionisanja (Reesal i sar, 2001)
Problemi dijagnostike

Simptomi poput slabosti i insomnije zajednički za
depresiju i mnoge somatske bolesti

Stav - “depresija - normalna reakcija na somatsko
oboljenje”



Negacija depresivnih simptoma – pacijent & lekar
Otpor da se postave pitanja o depresiji
Otpor prema propisivanju AD kod pacijenata sa npr.
srčanim oboljenjem, zbog neželjenih efekata
Upitnik za detekciju depresija
PHQ - 9





PHQ (The patient Health Questionnaire) - upitnik
samoprocene izveden iz PRIME-MD-a (The Primary
Care Evaluation of Mental Disorders)
PRIME-MD - koristi se za evaluaciju najčešćih
psihijatrijskih poremećaja na nivou primarne
zdravstvene zaštite
Skraćeni upitnik koji se odnosi samo na depresivne
poremećaje
Meri svaki od 9 DSM-IV (MKB-10) kriterijuma potrebnih
za postavljanje dijagnoze depresivnog poremećaja
Odgovor na svako pitanje boduje se od 0 ( bez tegoba)
do 3 (skoro svaki dan)
PHQ-9 upitnik
Koliko ste često u poslednje dve nedelje imali neku od
sledećih tegoba
Bez
tegoba
0
Par dana
ponekad
1
Više od
polovine
dana
2
Skoro
svaki dan
3
1.
Smanjeno interesovanje i zadovoljstvo za poslove i
događaje




2.
Osećanje praznine, neraspoloženje, beznadežnost




3.
Problemi sa spavanjem




d.
Umor, zamaranje i manjak energije




e.
Smanjen ili pojačan apetit




f.
Negativno razmišljanje o sebi, doživljaj
neuspešnosti…




g.
Loša koncentracija, čitanje novina, gledanje TV…




h.
Usporenost pokreta i govora ili obrnuto,
uznemirenost…




Razmišljanje da je bolje da Vas nema, da prekratite
život…




Zbir kolona:
3
4
9
UKUPNO:
16
i.
Interpretacija rezultata
Ukupni skor
Težina depresije
1-4
Minimalna depresija
5-9
Blaga depresija - subsindromska
10-14
Umerena depresija
15-19
Umereno teška depresija
20-27
Teška depresija
Uputstva za vođenje
u primarnoj zdravstvenoj zaštiti
 U početku često jedan ili više telesnih
simptoma (zamor, bol)
 Razdražljivost
 Grupe pod većim rizikom: porodilje, osobe sa
moždanim udarom, parkinsonizam, MS
Savetovanje pacijenta i porodice
 Pitati o rizicima od samoubistva
 Isplanirati kratkotrajne aktivnosti koje pacijentu
donose zadovoljstvo
 Ohrabriti pacijenta
 Utvrditi aktuelne životne probleme ili socijalne
stresore
 Usredsrediti se na male korake koje pacijent može
preduzeti ka boljem savladavanju problema
 Ako su prisutne fizičke tegobe razgovarati o vezi
između tih simptoma i raspoloženja
Antidepresivi

Tužno raspoloženje ili gubitak
interesovanja traju najmanje 2
nedelje

4 ili više nedelja postoje
sledeći simptomi:

Zamor, poremećaj spavanja,
slaba koncentracija, krivica ili
samooptuživanje, poremećaj
apetita, misli o smrti ili
samoubistvu


www.azus.gov.rs
www.imh.org.rs
Izbor lekova
 Ako je pacijent dobro reagovao na neki lek u prošlosti - primeniti
ponovo taj lek
 Stariji ili somatski bolestan pacijent - lekovi sa manjim
antiholinergičkim i kardiovaskularnim sporednim dejstvima
 Pacijent anksiozan ili ne može da spava - lekovi sa jačim
sedativnim dejstvom
 Objasniti pacijentu da se poboljšanje očekuje u roku od 2-3 nedelje
 Mogu se razviti blaga sporedna dejstva koja obično nestaju u roku
od 7-10 dana
 Nastaviti terapiju antidepresivima 6-9 meseci
Zaključak

Dobra dijagnostika (egzaktna, a ne impresionistička) je
osnova prevencije




Klinička Dg, kriterijumi, skale procene


Težiti remisiji svih simptoma
Tražiti ceo spektar simptoma i znakova depresije
Vodič za lečenje depresija (protokol)
Depresije se mogu izlečiti (psihijatrija zasnovana na
dokazima)
Individualizovanje lečenja (orijentisano na ličnost pacijenta)
Zaključak, 2





Dualna dijagnoza (somatska bolest, PL)
Različita klinička slika kod PL
Terapija udruženog PL (i somatskog poremećaja)
Kombinacija FT i YT je sine qua non!
Terapijski odnos je isceljujući!
“Give sorrow words:
The grief that does not speak
Whispers the o’erfraught heart”.
Macbeth IV, 3