Transcript Afectación Renal en Lupus

Opciones actuales y futuras en
el manejo de la Nefritis Lúpica
Dr. Carlos Hugo Diaz
Sección Nefrología CEMIC
Lupus Eritematoso Sistémico
• Es una enfermedad sistémica
• Es autoinmune
• Génesis mixta
• Afecta a los riñones
Dr. Carlos H. Diaz
Riñón Sano
Dr. Carlos H. Diaz
Dr. Carlos H. Diaz
Riñón Sano
• Sano
• Insuficiente
– Depuración
– Trastornos digestivos
• Urea, Ac. Úrico.
• Ácidos
• Apetito
• Nauseas, vómitos
– Retencion de Agua/Sal
• Edemas
• Hipertension
• Disnea
– Excreción de Agua/Sal
– Funciones Hormonales
• Glóbulos Rojos
• Formación de hueso
• Presión Arterial
– Alt. de funcion hormonal
• Anemia
• Enf. ósea
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Riñón Sano
• No hay síntomas.
• La Presión Arterial suele ser NORMAL.
• Análisis
– Urea
NORMAL
– Creatinina
NORMAL
– Orina completa
NORMAL
• Hematíes hasta
3 o 5 por campo
• Leucocitos hasta 5 por campo
– Proteinuria
NORMAL / Negativa
Dr. Carlos H. Diaz
NL - Introducción
Manifestaciones de Daño Renal
• Aparecen 6 a 36 meses del diagnóstico de LES.
• Un 90% de ptes con LES tendrían daño renal.
– Anomalías urinarias
• 50% al debut. 75% posteriormente.
• Proteinuria > 80%.
• Hematuria/Leucocituria 40%.
– Insuficiencia renal
• 30% al debut con Creatpl elevada.
• 10 al 30% evoluciona a IRC estadio V
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Tipos de Daño Renal en LES
• Glomerulopatías mediadas por Complejos Inmunes.
–
–
–
–
Mesangial
Proliferativa focal
Proliferativa difusa / Membranoproliferativa
Membranosa
• Nefritis Intersticial
• Enfermedad Vascular
– MAT
– Trombosis de la Vena Renal
• GN Necrotizante Pauci-Inmune
• AINEs
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Biopsia Renal
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Clasificación de NL (ISN/RPS)
• Clase I: Cambios Minimos Mesangiales
• Clase II: Proliferativa Mesangial
• Clase III: Focal
– III (A) Focal Proliferativa. Lesiones activas.
– III (A/C) alterna lesiones activas y crónicas.
– III (C) lesiones crónicas con cicatrices.
• Clase IV: Difusa
–
–
–
–
–
–
IV-S (A) Proliferativa Segmentaria Difusa. Activas.
IV-G (A) Proliferativa Global Difusa. Activas.
IV-S (A/C) alterna lesiones activas y crónicas.
IV-G (A/C) alterna lesiones activas y crónicas.
IV-S (C) lesiones crónicas con cicatrices.
IV-G (C) lesiones crónicas con cicatrices.
• Clase V: Glomerulopatia Membranosa.
• Clase VI: NL esclosante avanzada.
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NL Tipo II – Mesangial
• Frecuencia: 10% a 20%
•  Anti ADN y C
• Tipo IIa
– Clínica mínima o nula
• Tipo IIb
–
–
–
–
Anomalías urinarias: +
HTA: rara
Insuf. Renal: ausente
Sind. Nefrótico: ausente
• Pronóstico
– Muy bueno
Dr. Carlos H. Diaz
NL Tipo IV - Proliferativa Difusa
• Frecuencia: 40% a 60%
• Clínica
–
–
–
–
Anomalías urinarias: ++++
HTA: frecuente
Insuf. Renal: frecuente
Sind. Nefrótico: frecuente
• Serologías
–  C3 y C4.  Anti ADN.
• Pronóstico
– Progresión a IRC modificable
con inmunosupresión
Dr. Carlos H. Diaz
NL Tipo V - Membranosa
• Frecuencia: 10% a 20%
• Clínica
–
–
–
–
Anomalías urinarias: ++
HTA: posible
Insuf. Renal: rara
Sind. Nefrótico: casi siempre
• Serologías
– Habitualmente NORMAL.
• Pronóstico
– Con Sind. Nefrótico severo
igual tratamiento que tipo IV
Dr. Carlos H. Diaz
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Qué tratamiento para la NL?
• La evolución natural es modificable con la
terapéutica adecuada.
• Notoria mejoría del pronóstico de la NL.
• Accesibilidad a las formas de tratamiento
actuales.
• Trabajo multidisciplinario.
Dr. Carlos H. Diaz
Qué tratamiento para la NL?
• Inmunosupresor
–
–
–
–
Esteroides.
Ciclofosfamida.
Micofenolato Mofetil
Otros inmunosupresores.
• No Inmunosupresor
– Nefroprotección
– Reducción del riesgo cardiovascular
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Esteroides
• Formas leves de NL.
• Dosis altas ev en formas III, IV y V.
• Vía oral:
– 1 mg/kg/d por 6 a 8 semanas, para luego disminuir
progresivamente la dosis.
• Vía ev:
– 1 g/día por 3 días. Repeticiones mensuales según caso y
esquema utilizado.
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Ciclofosfamida
• Preferentemente en forma ev.
• Tratamiento de referencia para las formas IV.
• Vía ev:
– 0,75 g/m2 por mes, por 6 meses.
– Se adecúa según la función renal.
• EuroLupus:
– 500 mg cada 15 días.
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Otros Inmunosupresores
• Azatioprina
• Micofenolato Mofetil (MMF – Cell Cept)
– Más potente IS que la AZA (ALMS vs
MAINTAIN)
– Tasas comparables de remisión en NL.
– Mejor perfil que CyA
– Dosis: de 1 a 3 g/día por vía oral.
• Inhibidores de la Calcineurina
– Cyclosporina (Neoral)
– Tacrolimus (FK 506 – Prograf)
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Futuro en NL
• Anticuerpos Monoclonales
–
–
–
–
–
Rituximab (CD20)
Epratuzumab (CD22)
Belimumab (BLyS cytokine)
Tocilizumab (IL-6 r)
Infiximab (TNF)
• Inhibidores de la Coestimulación
– Abatacep - Belatacep
• Tolerogénicos
– Tx stem cell
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Pronóstico en NL
Predictores de duplicación de la Creatpl
•
•
•
•
•
•
Insuficiencia Renal (Creatpl inicial elevada).
Proteinuria > a 3 g/día.
HTA
Anemia (Hto < a 26%).
Afro-americano / Hispánico.
En la biopsia
– Signos de severa actividad y cronicidad
– Fibrosis intersticial
Austin et al. K. int 45:544, 1994
– Semilunas (“Crescents”)
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Pronóstico en NL
Comparación de Mprednisolona/Ciclofosfamida/Ambas
Controlado y Randomizado en 85 ptes.
Gourly MF et al. Ann Int Med. 125:549,1996
Tratamiento
Ciclofosfamida iv
x 6 m + cada trimestre
Remisión
13/21
62%
7/24
29%
17/20
85%
Mprednisolona
1 g/m2 x 1 año
Terapia combinada
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Pronóstico en NL
Terapia combinada y pronóstico en el largo plazo
Cyt
n = 21
MP
n = 24
Cyt + MP
n =20
50%  Pcreat
8
9
1
Pcreat x 2
5
6
0
ESRD
2
4
0
Ann Int Med 135:248-257,2001
Dr. Carlos H. Diaz
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Pronóstico en NL
Evento
Cyt (n = 21)
Combo (n = 20)
Hipertensión
10 / 20
10 / 20
Enf. Coronaria
1 / 19
4 / 19
Dislipidemia
7 / 20
8 / 19
Valvulopatía
9 / 19
7 / 21
Necrosis Avascular
6 / 21
6 / 20
Osteoporosis
4 / 18
3 / 19
Amenorrea
9 / 16
10 / 18
Infecciones severas
7 / 21
9 / 20
Herpes Zoster
6 / 21
5 / 20
Dr. Carlos H. Diaz
No a la asistencia tardía !!
Dr. Carlos H. Diaz
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LES y Diálisis
• Sobrevida semejante entre HD y DP
• Mayor riesgo de mortalidad en los primeros 3 meses
– Sepsis
– Complicaciones relacionadas a IS (Esteroides)
• Disminución de la actividad del LES
– Los que sí
• Actividad clínica < 10% a 5 años y casi < 1% a 10 años.
• Actividad serológica del 22% a 5 años.
– Los que no
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LES y Trasplante Renal
• Indicación
• Timing
• Sobrevida
– Semejante a otras causas de IRC
– Mejor en receptores de DV (89%)
• Recurrencia
– 2% al 9%
– Como causa de fallo del implante < 2%
Dr. Carlos H. Diaz
Remarcas Finales
• Existe
• Rol de la biopsia en su diagnóstico
• Opciones de tratamiento
– Ciclofosfamida / esteroides
– Azatioprina / Micofenolato
– Nuevas combinaciones / Nuevos agentes
• Cuidado de la función renal
• Trasplante renal para aquellos con IRC
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