Transcript tại đây - Radiocr.vn

MDCT Ở NGƯỜI CHO THẬN SỐNG:
BÀI HỌC TỪ CÁC NHÀ PHẪU THUẬT
BS. Nguyễn Đại Hùng Linh
Khoa Chẩn Đoán Hình Ảnh
Bệnh Viện Chợ Rẫy
Tổng quan




MDCT là phương tiện lựa chọn để đánh giá thận người cho
sống trước phẫu thuật
Cung cấp thông tin giải phẫu chính xác: nhu mô thận, động
mạch, tĩnh mạch, hệ thống góp
Hiểu biết về kỹ thuật và những khó khăn của phẫu thuật viên
 cần thiết cho Bs X quang đọc kết quả chính xác
Kết quả chính xác tùy thuộc: trình độ, tập trung chi tiết, sự tận
tâm trong phân tích hình ảnh



Ghép thận ở người cho sống ngược với người
cho chết, là lựa chọn tốt nhất cho người nhận
và sự sống sót của thận ghép
Phẫu thuật nội soi được ưa thích để lấy thận
người cho sống. Kỹ thuật có hạn chế thấy phần
sau và trên trong của thận và tĩnh mạch thận
Đánh giá đúng, đầy đủ về người cho trước
phẫu thuật rất cần thiết



MDCT là kỹ thuật để đánh giá trước phẫu
thuật ở người cho thận sống với độ chính xác
95-100%
CT được ưu tiên hơn MRI vì độ phân giải
không gian, tốc độ, không bị xảo ảnh khi nằm
sấp.
Glucker và cs cho rằng MRI tương tự CT
Nội dung




Giải phẫu
Biến thể giải phẫu
Bệnh lý nhu mô thận, động mạch, tĩnh mạch
thận và hệ thống góp
Kỹ thuật CT, hậu xử lý



Phase không bơm thuốc: sỏi, đánh giá bắt
quang tổn thương sau bơm
Phase động mạch: giải phẫu ĐM, có thể đánh
giá TM (ĐM, TM bắt quang khác nhau)
Nephrographic phase: TM (ngoại trừ các TM
nhỏ như sinh dục, thượng thận, cột sống có xu
hướng mờ như động mạch)






Protocol này: liều 20mSv
Sagittal: đo chiều dài thận
Axial (MIP): ĐM, TM thận
Coronal MIPc: từ hình axial ĐM, TM thận
3D: Đánh giá ĐM, TM, nhu mô thận
Nhánh ĐM, TM thận nhỏ axial 1mm và
Coronal MIPc
Những điều cần làm trước cắt bỏ thận





Còn lại 1 thận bình thường
Hai thận bình thường: thận có giải phẫu mạch máu ít
phức tạp sẽ được chọn.
Thận (T) được thích hơn vì TM thận dài hơn, kỹ thuật
cắt dễ hơn
Phẫu thuật viên thích thận có một động mạch thận
hơn vì phẫu thuật ở người cho và nhận ít biến chứng
hơn, ít nguy cơ huyết khối ĐM thận
Gần đây những người cho thận lớn tuổi, có bệnh lý
thận hay không phải thận lành tính cũng được chấp
nhận
Đánh giá: Số lượng, chiều
dài, vị trí, biến thể giải phẫu,
bệnh lý thận của người cho
và tình trạng mạch máu
Đánh giá thận



Bệnh lý thận: bất sản một bên, thận móng
ngựa, teo vỏ thận, thận đa nang, xốp tủy thận,
hoại tử nhú thận
Thận lạc chỗ, hẹp khúc nối  vẫn có thể ghép
nếu các vấn đề phối hợp (nhiều động- tĩnh
mạch thận) được giải quyết.
Các thận với sẹo nhu mô nhỏ một bên, bài tiết
bình thường được dùng để ghép
Giải phẫu ĐM thận và biến thể




Có 3 loại ĐM thận: rốn, cực, bao thận
71% có 1 ĐM thận
24% có 2 ĐM thận: 12% chứa 2 ĐM rốn, 7%
chứa 1 ĐM rốn và 1 ĐM cực trên, 5% chứa 1
ĐM rốn và 1 ĐM cực dưới
5% có 3 hoặc nhiều hơn 3 ĐM thận



Hiện diện hơn 2 ĐM thận trong một thận là chống chỉ
định người cho thận. Chỉ có thể thực hiện được nếu 1
trong 3 ĐM thận là ĐM cực trên đường kính < 2mm.
ĐM này có thể bị loại bỏ.
Khi một thận có 2 hay nhiều động mạch thận với 1 lỗ
ĐM chủ tách ra, ĐM đường kính lớn nhất được xem
như là chính, các ĐM khác là phụ.
ĐM phụ có thể xuất phát trên hay dưới ĐM chính.
Khi nó xuất phát từ vị trí thấp có thể gần vị trí chia
của ĐM chủ hay ĐM chậu.



Khi 1 thận có 2 ĐM, phải đo chiều dài của ĐM
trước chỗ chia đôi và khoảng cách giữa 2 ĐM,
nên làm 3D.
Nhà phẫu thuật đánh giá có hay không sự
thông nối ĐM bên –bên hay tận- bên
Nếu không có sự thông nối, hai ĐM làm thông
nối với ĐM chậu người nhận
Điểm quan trọng


Cần thiết đo đường kính trực giao của tất các
ĐM thận
Để đảm bảo thông nối tốt ĐM, đường kính
ĐM ≥ 3mm. ĐM < 3mm thông nối khó khăn,
dễ bị huyết khối
Figure 7. Measurement of orthogonal diameter of renal arteries. (a) Coronal CT image
shows the renal artery (arrows); image data are used to construct the orthogonal cross
sections. (b) Orthogonal cross section shows the renal artery (arrow). Orthogonal cross
sections may be used to measure real orthogonal diameter of the renal artery.
ĐIỂM QUAN TRỌNG



Có 3 tham số ĐM thận phải được đo:
+ Khoảng cách giữa vị trí xuất phát ĐM thận (P) và
vị trí chia đôi thứ nhất
+ Khoảng cách giữa bờ (P) TM chủ dưới và vị trí chia
đôi thứ nhất
+ Khoảng cách giữa vị trí xuất phát ĐM thận (T) và
vị trí chia đôi thứ nhất
Nếu hướng ĐM thận là hướng ngang đo trên hình
Axial.
Nếu hướng ĐM thận là hướng trên dưới (thường
gặp) đo trên hình Coronal.



Ở thận (P): các nhánh ĐM phân nhánh sớm (hiện
diện trong 10-12% trường hợp) được xem như nhánh
phân thùy sau IVC hay khi tìm thấy nó trong 1cm từ
bờ ngoài IVC
Thao tác sau IVC rất khó khăn vì khả năng tổn
thương mạch máu lớn. Trong phẫu thuật, chỗ chia đôi
nhánh phân thùy sau IVC được xem là 2 ĐM vì khó
an toàn khi cắt thân chung.
Ở thận (T) các nhánh ĐM phân nhánh sớm (hiện diện
trong 10-12% trường hợp) được xem như nhánh phân
thùy dưới 1-1.5cm từ gốc ĐM thận (T)



Bất chấp khoảng cách từ chỗ chia ĐM đến ĐM chủ
kết quả BsXq: chỗ chia đôi ĐM trong hay ngoài rốn
thận.
Các ĐM dưới hoành, thượng thận hay bao thận có thể
nhầm lẫn với các nhánh trước rốn sớm của ĐM thận
ĐM đi vào thận ở cực thận gọi là ĐM cực thận. ĐM
d< 2mm có thể được cắt bỏ hay làm tắc vì có thể ước
lượng được phần nhu mô thận được cấp máu bởi ĐM
này
Điểm quan trọng



Vì đậm độ thấp, ĐM cực thận nhỏ nên khó thấy ở
hình MIP hay 3D dày Vì thế điều quan trọng là
phải xem trên hình Axial mỏng.
Tái tạo mỏng tốt nhất là MIPc dựa vào hình axial
mỏng. Nếu ĐM cực thận nhỏ không được mô tả có
thể cắt nhầm gây ra chảy máu không kiểm soát được
và nhồi máu thận.
Những ĐM cực thận phụ xuất phát từ chậu, mạc treo
tràng trên- dưới, kết tràng giữa, thắt lưng, sinh dục,
cùng giữa cũng như ĐM thận đối bên.


Những ĐM cực dưới rất quan trọng vì nó cung cấp
máu cho đường niệu trên. Cắt nhầm ĐM cực dưới
dẫn đến hoại tử mảnh ghép bể thận niệu quản cùng
với hẹp thứ phát và dò đường niệu.
Những ĐM vỏ, những mạch máu nhỏ tưới máu vỏ
thận có thể xuất phát từ ĐM thận chính, từ các nhánh
ĐM thận hay từ ĐM sau phúc mạc. Khó phân biệt
ĐM vỏ và ĐM cực thận. ĐM vỏ thường nhỏ hơn ĐM
cực, chạy tiếp tuyến với bờ thận hơn là mở rộng trực
tiếp hướng nhu mô thận như ĐM cực

Figure 14. Right superior capsular artery. Curved coronal
thin-section MIP image shows the capsular artery coursing
tangentially to the renal margin (arrows).

Các nhánh ĐM mạc treo, tụy, thượng thận, vỏ
có thể giống như các ĐM cực. Cực thận nên
được khảo sát ở mặt cắt Axial mỏng để xác
định nếu ĐM đi vào thận, như là dấu hiệu ĐM
cực. Nếu ĐM đi vào cực trên thận, các ĐM
cực có thể nhận biết chính xác

Figure 15. The polar artery sign. Axial thin-section MIP image shows
an artery entering the superior renal pole (arrow), a finding indicative
of a polar artery.
Bệnh lý ĐM thận



Xơ vữa ĐM: Phần gốc hay phần xa ĐM thận.
Quan trọng phân biệt mảng vôi và mảng xơ
vữa mềm để báo động cho các nhà phẫu thuật
viên.
Người cho thận mà có mảng xơ vữa ở hai ĐM
thận loại trừ.
Bệnh lý ĐM thận



Loạn sản sợi cơ là bệnh lý mạch máu không phải do
xơ vữa, viêm nhiễm nhưng thường ảnh hưởng lên
ĐM thận và ĐM cảnh trong ở phụ nữ trẻ. Loạn sản
sợi cơ không triệu chứng được phát hiện 2-6% ở
người cho thận sống ở thời điểm đánh giá thận.
Hình ảnh CT: “Dấu tràng hạt” (string of beads), hẹp
khu trú, phình mạch, thường bị đoạn giữa và xa của
ĐM thận chính và nhánh phân thùy.
Nếu dấu hiệu CT rõ ràng chẩn đoán tốt. Nếu
không DSA


Nếu loạn sản sợi cơ bị ở một phần- một bên thì
thận bị tổn thương có thể được chọn và thay
bằng mảnh ghép (sinh học hay tổng hợp). Nếu
bị hai bên loại bệnh
Xảo ảnh hô hấp nhầm lẫn do xơ vữa hay
loạn sản sợi cơ DSA
Figure 17. Bilateral renal artery fibromuscular dysplasia. (a) Coronal volumerendered CT image shows beading of the middle segment of the left main renal
artery (arrow), a finding known as the string-of-beads sign, which is indicative of
fibromuscular dysplasia. (b) Intraoperative photograph shows replacement of the
damaged artery with a cryopreserved graft (arrow).

Figure 18. Respiratory artifact. Axial thin-section MIP image shows
pseudothickening of the left renal artery (arrow) due to respiratory
movement. The left renal artery was normal at angiography (not
shown).
Tĩnh mạch thận



Số lượng, hướng đi, chiều dài của TM thận
chính và các nhánh phụ phải được mô tả trong
kết quả đọc.
Hai và ba TM thận thường thấy ở thận (P)
trong 15% người cho thận.
TM thận quanh ĐM chủ và sau ĐM chủ (36%), là biến thể TM thường gặp nhất ở thận
(T), liên quan với sự phát triển của IVC thời
kỳ phôi thai.
Right double renal vein. Curved coronal thin-section MIP image
shows two right renal veins (arrows).

Figures 20, 21. (20) Left circumaortic renal vein. Axial thin-section MIP image
shows the retroaortic (arrow) and preaortic (arrowhead) components of the left
circumaortic renal vein. (21) Left retroaortic renal vein. Axial thin-section MIP
image shows the course of the left retroaortic renal vein (arrow).
TM thận


Có 3 tham số cần đo TM thận:
A.Khoảng cách giữa phần hội lưu TM thận (P)
và IVC
B.Khoảng cách giữa phần hội lưu TM thận (T)
và IVC
C.Khoảng cách giữa phần hội lưu TM thận (T)
và bờ (T) của ĐM chủ
TM thận (T) dài hơn TM thận (P) nên thường
lấy thận (T) ở người cho.
Figure 22. Diagram shows the renal vein measurements that must be taken. A = the
distance between the segmentary confluence of the right renal vein and the IVC, B =
the distance between the segmentary confluence of the left renal vein and the IVC, C =
the distance between the confluence of the left renal vein and the left margin of the
aorta.



Có thể cắt 1 hay 2 TM thận mà thận không bị
nhồi máu (tuần hoàn bàng hệ)
Hội lưu TM thận (P) thường cách IVC dưới 12cm
Hội lưu TM thận (T) thường cách bờ (T) ĐMC
dưới 1.5-2cm
Curved coronal thin-section MIP image
shows the confluence of the segmentary
veins (arrow), which is located 1 cm
from the IVC.
Axial thin-section MIP image shows late
segmentary confluence of the left renal vein
(arrow) near the left aortic margin. Two
segmentary veins (arrowheads) also are seen.
Các nhánh TM thận



Xác định vị trí, đường kính các nhánh TM thận
rất quan trọng nhằm tránh biến chứng chảy
máu trong mổ
Trong hầu hết trường hợp TM thận (P) không
phân nhánh. TM thượng thận (P) dẫn lưu về
TM thận (P) trong 30% trường hợp, TM sinh
dục là 7% và TM sau phúc mạc (đốt sống, bán
đơn) là 3%
TM thận (T) thường có vài nhánh TM chính
Figure 25. Diagram (sagittal view) shows the left renal vein tributaries.
Các nhánh TM thận





TM thượng thận (T) hội lưu phía trên TM thận (T), hơi phía
ngoài thân sống. TM hoành và vỏ bao hội lưu về TM thượng
thận trước khi về TM thận
TM sinh dục hội lưu phía dưới TM thận (T), cạnh ngoài TM
thượng thận. TM sinh dục đường kính > 5mm cần được đọc
kết quả. Có thể có hai TM sinh dục.
TM sau phúc mạc (đốt sống, bán đơn) hội lưu TM thận (T)
phía ngoài ĐM chủ, dọc theo phía sau
TM đốt sống đường kính > 5mm cần được đọc kết quả.
TM đốt sống lên, bán đơn, sinh dục, phân nhánh của TM thận
có thể hội lưu trực tiếp về TM đốt sống
Figure 26. Left gonadal vein. Sagittal thin-section MIP image shows the left
gonadal vein—which is large, with a diameter of 9 mm (arrow)—draining
into the inferior margin of the left renal vein (*). The hemiazygos vein
(arrowheads) also drains into the superior margin of the left renal vein.
Figure 28. Ascending lumbar vein. Coronal volume-rendered image shows
the large ascending lumbar vein (arrow) draining into the inferior aspect
of the left renal vein. This ascending lumbar vein is connected to a
collateral vein (arrowhead) that anastomoses to the IVC. It is difficult to
differentiate these vessels from a small left retroaortic renal vein.
Figure 28. Ascending lumbar vein. Coronal volume-rendered image shows the large
ascending lumbar vein (arrow) draining into the inferior aspect of the left renal
vein. This ascending lumbar vein is connected to a collateral vein (arrowhead) that
anastomoses to the IVC. It is difficult to differentiate these vessels from a small left
retroaortic renal vein.
Mỡ quanh thận



Phải được lấy hết cùng với thận ghép
BS X qaung phải đo lượng mỡ quanh thận và
báo cho PTV vì lượng mỡ lớn sẽ làm phẫu
thuật phức tạp hơn
Mỡ quanh thận ở nam thường nhiều hơn nữ
Sỏi thận




Phát hiện sỏi rất quan trọng  điều trị hay không
trước ghép
Ở người cho không triệu chứng, sỏi < 4mm thường an
toàn đặc biệt sỏi ở dưới thấp, bệnh nhân không có
tiền sử về bệnh lý sỏi, chuyển hóa
Phát hiện sỏi quan trọng để theo dõi ở người nhận
Thận nhiều sỏi hay sỏi > 5mm cần được loại bỏ khỏi
thận người cho.
Figure 29. Nephrolithiasis. Unenhanced axial CT image
shows a small (2-mm) caliceal calculus in the right kidney
(arrow). This kidney may be safely transplanted.
Khối choán chỗ ở thận




Người cho thận: nang thận  không bị loại
Nang lớn có thể cắt bỏ
AML < 5mm an toàn vì phát triển chậm.
AML > 5mm có thể cắt bỏ.
Khối choán chỗ ở thận

Thận ghép người cho có RCC nhỏ đang tranh
luận. Một số nghiên cứu nhỏ chấp nhận thận
ghép này vì cho rằng có thể cắt bỏ, tỷ lệ tái
phát thấp (< 2%), nguy cơ tổn thương thận đối
bên, di căn thấp.
Đánh giá đường niệu trên


Một số bất thường đường niệu trên như: ứ
nước nặng, hoại tử nhú thận, xốp tủy thận
Niệu quản đôi hoàn toàn hay không hoàn toàn,
hẹp khúc nối không phải là các chống chỉ định
tuyệt đối để lấy thận người cho đánh giá kỹ.
Tóm lại

Nắm được kỹ thuật, những khó khăn của các
nhà phẫu thuật khi nội soi lấy thận ở người cho
và ghép thận là cần thiết cho các Bs X quang
có bảng kết quả tốt.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Carmen Sebastià et al, “Multidetector CT of
living renal donors: lessons learned from
surgeons”, Radigraphic 2010; 30: 1875-1890.
XIN CÁM ƠN !